H. Christian Fibiger – Psychiatriekritik aus der Pharmawirtschaft

H. Christian Fibiger ist kein Unbekannter in der Welt der Psychopharmakologie. Nach einem langen Weg durch die Chefetagen der Pharmaindustrie ist er heute mit 74 wissenschaftlicher Berater und Direktor von ImStar Therapeutics Inc.1)Dieses Unternehmen entwickelt Medikamente zur Behandlung der Amyotropen Lateralsklerose. Der Chemiker und Neurowissenschaftler war zudem Professor and Leiter der Abteilung für Neurologische Wissenschaften sowie Vorsitzender des Graduiertenprogramms für Neurowissenschaften der Universität von British Columbia in Vancouver, Kanada.

„Die Psychopharmakologie ist in der Krise.“

Wenn ein Mann wie Fibiger einen Aufsatz in einer international respektierten Fachzeitschrift erscheinen lässt, der mit diesem Satz beginnt, dann werden Psychiatrie- und Pharmaindustrie-Kritiker gleichermaßen hellhörig. Schließlich ist der Mann in wirtschaftlicher und in wissenschaftlicher Hinsicht ein Insider.

Der Aufsatz erschien im Schizophrenia Bulletin.2)Fibiger, H. C. (2012). Psychiatry, The Pharmaceutical Industry, and The Road to Better Therapeutics. Schizophrenia Bulletin, vol. 38 no. 4 pp. 649–650 Sein Titel hört sich noch vergleichsweise harmlos an: „Psychiatry, The Pharmaceutical Industry, and The Road to Better Therapeutics.“3)Psychiatrie, die Pharma-Industrie und der Weg zu besseren Arzneimitteln So ähnlich klingen viele Überschriften von Aufsätzen, in denen die Interessen des Marketings und der Wissenschaft eine makellose Synthese eingehen. Nachdem er die Krise konstatiert hat, folgt im zweiten Satz die Begründung:

„Die Daten sind da, und es ist klar, dass ein gewaltiges Experiment gescheitert ist.“

Obwohl über Jahrzehnte geforscht und Milliarden ausgegeben wurden, konnte in den letzten dreißig Jahren nicht ein einziges, hinsichtlich des Wirkmechanismus‘ neues Medikament in den psychiatrischen Pharma-Markt eingeführt werden. Aus diesem Grunde hätten fast alle bedeutenden Hersteller von Psychopharmaka die Suche nach solchen Substanzen entweder eingestellt oder die Mittel dafür stark reduziert.

Verständlich, weil andere Bereiche profitabler erscheinen: Krebs und Immunologie beispielsweise. Dorthin werden nun die Forschungsmittel kanalisiert.

Das Erstaunlichste sei, schreibt Fibiger, dass sich die Industrie nicht schon viel früher aus diesem Bereich zurückgezogen habe. Hier seien nämlich keine Erfolge im Feld der Psychopharmakologie mehr zu erwarten, solange die Psychiatrie keine grundlegenden Fortschritte mache:

„Was dem Feld fehlt, ist eine ausreichende Wissensbasis zur normalen Gehirnfunktion und wie deren Störung der Pathophysiologie psychiatrischer Krankheit zugrunde liegt.“

Dies wirft im Übrigen, am Rande bemerkt, ein bezeichnendes Licht auf die Frage, ob man zu recht von „psychischen Krankheiten“ sprechen darf. Denn wie will man etwas als krank bezeichnen, wenn man nicht weiß, was gesund ist? Man brauchte ein Modell der natürlichen, ungestörten Funktionsweise des Gehirns. Doch von einem solchen Modell sind die Neurowissenschaften Lichtjahre entfernt. Sie wissen noch nicht einmal, welche Fragen sie hierzu stellen sollten, geschweige denn sind Antworten in Sicht.

Ein entscheidendes Hindernis des Fortschritts der psychiatrischen Wissenschaft sei, so Fibiger, der augenblickliche Zustand der Nosologie, also der Klassifikation „psychischer Krankheiten“.

„Heute würden wenige behaupten, dass Syndrome wie Schizophrenie und Depression einzelne, homogene Erkrankungen seien. Und wenn es um die klinische Forschung geht, klinische Medikamentenstudien eingeschlossen, werden beide nach wie vor fast immer wie solche behandelt. Zum Beispiel werden Untersuchungen über die Genetik beider dieser Syndrome publiziert, trotz der Tatsache, dass es niemals eine robuste Genetik von keinem dieser Syndrome geben wird, da die Natur und Schwere spezifischer Symptome über die Individuen hinweg zu heterogen sind, um konsistente genetische Korrelate4)Korrelate = statistische Zusammenhänge zu haben. Während DSM5)DSM = Diagnostic and Statistical Manual. Das DSM ist das Diagnose-Handbuch der amerikanischen Psychiatrie. Es beruht auf Symptomen und nicht auf Theorien über Ursachen.-Konzeptualisierungen psychiatrischer Krankheiten in der gegenwärtigen klinischen Praxis nützlich sein mögen – sobald es um Forschung geht, sind sie auch eine Barriere des Fortschritts.“

Dies schreibt nicht irgendwer. Dies schreibt kein ewig nörgelnder Pharmakritiker und auch kein Aktivist der Antipsychiatrie. Hier äußert sich vielmehr ein reichlich mit namhaften Preisen bedachter Neurowissenschaftler, Psychopharmakologe und eine Führungspersönlichkeit der Pharmaindustrie.

Fibiger meint, dass man die psychiatrischen Diagnosen in einzelne Komponenten zerlegen und dann nach den neurophysiologischen Korrelaten dieser Aspekte menschlichen Verhaltens und Erlebens suchen sollte. Man dürfe nicht erwarten, eine einheitliche Grundlage für Schizophrenie zu finden, aber man dürfe sich Hoffnung machen, die neurophysiologische Basis von Halluzinationen, Wahnvorstellungen u. ä. zu entdecken.

„Angesichts der Tatsache, dass es keine kohärente Biologie für so heterogene Krankheiten wie Schizophrenie geben kann, ist es nicht überraschend, dass das Feld dabei versagte, distinkte molekulare Ziele für die Aufgabe der Entwicklung von Medikamenten mit neuen Wirkmechanismen zu validieren. Obwohl es in unserem Feld zu lange gedauert hat, diese Einsicht zu gewinnen, scheinen wir nun endlich dorthin zu gelangen.“

Fibigers Hoffnung beruht auf einem Forschungsprogramm, das von National Institute of Mental Health (NIMH) der Vereinigten Staaten gestartet wurde. Es trägt den Namen RDoC. Dies ist die Abkürzung für „Research Domain Criteria.6)Forschungsfeld-Kriterien. Es ignoriert die symptom-orientierten Kriterien des DSM vollständig.7)Das in Deutschland gebräuchliche System ICD ist mit denselben Problemen verbunden wie das DSM.

Es geht hier vielmehr darum, dass Wissen über menschliches Verhalten aus den relevanten Disziplinen (Psychologie, Neurowissenschaft, Genetik etc.) systematisch zusammenzutragen und dann einzelne Wissensbausteine mit Störungen des Verhaltens in Verbindung zu bringen.

RDoC geht also den umgekehrten Weg wie das DSM. Das DSM stellt willkürlich einzelne Symptome zu Krankheitsbildern zusammen und sucht dann dafür Entsprechungen im Nervensystem.

Fibiger schreibt:

„RDoC beginnt mit dem gegenwärtigen Wissen über Gehirn-Schaltkreise, die spezifischen Bereichen normalen Verhaltens zugrunde liegen und versucht anschließend, sie mit klinischen Phänomenen zu verbinden. Im weiteren Verlauf wird es faszinierend sein zu sehen, wie die Psychose, einschließlich Halluzinationen, Wahn und Denkstörungen, im Rahmen von RDoC angesprochen wird.“

Das RDoC ist die große Hoffnung der Psychiatrie und Psychopharmakologie. Dies gilt zumindest für jene Vertreter dieser Disziplinen, die wissen, das sie ein erhebliches Problem haben.

Das erhebliche Problem lässt sich auf folgende Formel bringen:

Die psychiatrische Forschung fasst sehr heterogene Personengruppen unter willkürlichen „Krankheitsbildern“ zusammen. Sie sucht nun nach Ursachen im Nervensystem der Betroffenen für diese „Krankheiten“. Sofern die problematischen Verhaltensweisen tatsächlich auf Defekten im Nervensystem beruhen sollten, wird man sie auf diese Weise vermutlich nicht finden. Das ist so als suchte man nach neuronalen Ursachen für die Entscheidung, Fahrkartenkontrolleur zu werden und zu bleiben. Ebenso wie dieser Berufswahl unterschiedliche Motive zugrunde liegen können, kann auch die Entscheidung zur „psychischen Krankheit“ von unterschiedlichen Antrieben bei unterschiedlichen Personen abhängen.

Entsprechend unbefriedigend ist die Lage der Psychopharmakologie. Diese Medikamente wurden zufällig entdeckt, nicht als Ergebnis einer gezielten Suche. Man weiß nicht, wem sie helfen und wenn sie helfen, warum. Man kennt die Wirkmechanismen nicht.

RDoC wurde von Thomas Insel, dem ehemaligen Direktor des National Institute of Mental Health initiiert. Er war ein entschiedener Kritiker des DSM. Seine Gründe dafür entsprachen denen Fibigers. Es liegt nahe zu vermuten, dass er seinen Posten beim NIMH deswegen räumen musste.

Er wollte offensichtlich eine Kurskorrektur erzwingen:

  • weg von willkürlichen, auf Mehrheitsmeinungen in Psychiatergremien beruhenden Diagnosen
  • hin zu einer naturwissenschaftlich fundierten Diagnostik, wie sie heute allgemein in der Medizin üblich ist.8)Dies dürfte den Funktionären der Psychiatrie mit Einfluss in Regierung und Administration der USA nicht sehr gefallen haben.

Man sollte nicht vorschnell den Stab über dieses Vorhaben brechen. Vielleicht findet man auf diesem Weg ja tatsächlich Ursachen für Verhaltensstörungen, die dann allerdings vermutlich nichts mehr mit den „Krankheitsbildern“ der heutigen psychiatrischen Diagnostik zu tun hätten.

Aber man sollte auch nicht vergessen, dass ein konkurrierendes Forschungsprogramm gibt. Es handelt sich hier um das psychologisch-sozialwissenschaftliche. Es wurde von der biologischen Psychiatrie seit den siebziger Jahren des vorigen Jahrhunderts (mit maßgeblicher Unterstützung durch die Pharmaindustrie) an den Rand gedrängt. Es geht von der Vorstellung aus, dass psychische Störungen Reaktionen eines intakten Gehirns auf ungünstige Umweltbedingungen sind.

Die biologische Psychiatrie muss nun liefern. In einem angemessenen Zeitraum. Im Augenblick jedenfalls richtet sie eindeutig mehr Schaden an, als sie Nutzen zu stiften vermag.

Fußnoten   [ + ]

1.Dieses Unternehmen entwickelt Medikamente zur Behandlung der Amyotropen Lateralsklerose.
2.Fibiger, H. C. (2012). Psychiatry, The Pharmaceutical Industry, and The Road to Better Therapeutics. Schizophrenia Bulletin, vol. 38 no. 4 pp. 649–650
3.Psychiatrie, die Pharma-Industrie und der Weg zu besseren Arzneimitteln
4.Korrelate = statistische Zusammenhänge
5.DSM = Diagnostic and Statistical Manual. Das DSM ist das Diagnose-Handbuch der amerikanischen Psychiatrie. Es beruht auf Symptomen und nicht auf Theorien über Ursachen.
6.Forschungsfeld-Kriterien
7.Das in Deutschland gebräuchliche System ICD ist mit denselben Problemen verbunden wie das DSM.
8.Dies dürfte den Funktionären der Psychiatrie mit Einfluss in Regierung und Administration der USA nicht sehr gefallen haben.