Postpsychiatrie – eine methodische Alternative?

Paradigmenwechsel?

Pat Bracken ist Psychiater, Philosoph, Ire und war bis zu seiner Pensionierung Direktor der „Mental Health Services“ im westlichen Teil der Grafschaft Cork. In seiner aktiven Zeit war er einer der tonangebenden Persönlichkeiten unter den kritischen Psychiatern des Vereinigten Königreichs.

Zusammen mit der beachtlichen Zahl von 28 weiteren Kollegen verfasste er einen Artikel, der unter der Überschrift „Psychiatry beyond the current paradigm“ im „British Journal of Psychiatry“ erschien.1)Bracken, P. et al. (2012). Psychiatry beyond the current paradigm. The British Journal of Psychiatry (2012) 201, 430–434. doi: 10.1192/bjp.bp.112.109447

Ausgangspunkt der Argumentation ist die Position, es sei möglich, die gegenwärtige Psychiatrie-Krise durch Stärkung der Identität dieser Disziplin als „angewandte Neurowissenschaft“ zu überwinden. Sie wird u. a. vehement vom weltweit größten psychiatrischen Forschungszentrum, dem tonangebenden „National Institute of Mental Health“ (USA) und vergleichbaren Institutionen in anderen Staaten vertreten.

Die Autoren widersprechen dieser Auffassung. Das Ziel des Artikel ist es, die entsprechenden Einwände zusammenzutragen. Bracken und seine Mitstreiter sind davon überzeugt, dass die entscheidenden Dimensionen psychiatrischer Arbeit nicht im naturwissenschaftlich-technischen Bereich zu suchen seien. Sie seien vielmehr auf dem Gebiet der Beziehungen, Bedeutungen und Werte zu finden.

Heute herrsche in der Psychiatrie das „technologische Paradigma“ vor, das durch folgende Grundannahmen gekennzeichnet sei:

  • Psychische Probleme entstehen aus fehlerhaften Mechanismen oder Prozessen irgendeiner Art, die physiologische oder psychologische Ereignisse einschließen und die im Individuum auftreten.
  • Diese Mechanismen oder Prozesse können durch Kausalbegriffe modellhaft erfasst werden. Sie sind nicht kontextabhängig.
  • Technische Interventionen sind hilfreich und können entworfen und untersucht werden, ohne Beziehungen und Werte zu berücksichtigen.
  • Soziale Bezüge werden zwar nicht völlig ignoriert, aber als sekundär aufgefasst.

Dieses Paradigma habe der Psychiatrie keinen Nutzen gebracht. Fundamentale erkenntnistheoretische Probleme des Faches zu ignorieren, bedeute ja keineswegs, dass sie verschwänden.

Die Autoren gehen nicht näher auf diese Probleme ein. Sie lassen sich aus meiner Sicht auf folgende einfache Formel bringen:

Wie kann der Widerspruch zwischen dem Menschen als Objekt (Körper einschließlich Nervensystem) und als Subjekt (Wesen, das sich über die Gründe seines Handelns Rechenschaft abzulegen vermag) überbrückt werden?

Die Autoren skizzieren nunmehr eine Reihe empirisch erhärteter Sachverhalte, die aus ihrer Sicht nahelegen, das herrschende Paradigma zu hinterfragen:

  • Bei der medikamentösen Behandlung von Depressionen sind die Wirkungsunterschiede zwischen Psychopharmaka und Placebos minimal.
  • Bei Vergleichen zwischen realer und vorgetäuschter Elektroschockbehandlung ließ sich eine Überlegenheit der realen Schockbehandlung nicht nachweisen.
  • Die „Kognitiv Behaviorale Therapie“ ist bei Depressiven nicht weniger wirksam, wenn man theoretisch zentrale Elemente einfach weglässt.
  • Generell, also nicht nur bei Depressionen, sind die Belege dafür überwältigend, dass die Effektivität von Psychotherapie unabhängig von den eingesetzten Methoden ist.
  • Entscheidend sind vielmehr Selbstachtung und das Gefühl, die Störung aus eigener Kraft meistern zu können.
  • Die Hoffnung, dass die so genannten atypischen Neuroleptika besser seien als die traditionellen, hat sich als trügerisch herausgestellt.
  • Die übertriebene Betonung der Bedeutung von Psychopharmaka führte zu einer Blindheit gegenüber ihren erheblichen Nebenwirkungen und zu einer Abhängigkeit von den Vermarktungsinteressen der Pharmaindustrie.
  • Diese Substanzen haben vermutlich nur unechte (spurious) Vorzüge.
  • Es wird mit guten Gründen vermutet, dass Psychopharmaka zu der nachgewiesenen, erheblich verkürzten Lebenserwartung von „psychisch Kranken“ beitragen.

Nach dieser Bankrotterklärung plädieren die Autoren nicht etwa dafür, die Psychiatrie in ihrer gegenwärtigen Form zu Hölle zu schicken, sondern sie möchten nur der Ethik und Hermeneutik einen größeren Stellenwert einräumen.

Dies wird sehr eindrucksvoll in folgender Passage deutlich, die auch aus einem Poesiealbum stammen könnte:

„Reduktionistische Modell versagen dabei zu erfassen, was in Begriffen der Genesung am bedeutendsten ist. Die Evidenzbasis sagt uns, dass wir eine radikale Wende unseres Verständnisses brauchen, was das Herz (und vielleicht die Seele) der Praxis im psychischen Gesundheitswesen ausmacht. Wenn wir in evidenzbasierter Weise arbeiten und mit alles Sektionen der Dienstenutzerbewegung zusammenarbeiten wollen, dann brauchen wir eine Psychiatrie, die intellektuell und ethisch alle Aufgaben, die sich ihr stellen, zu meistern vermag. Wie wir den Lehrplänen unserer Auszubildenden mehr Sozial- und Geisteswissenschaften hinzufügen müssen, genauso müssen wir auch eine andere Sensibilität gegenüber psychischen Erkrankungen selbst und ein anderes Verständnis unserer Rolle als Arzt entwickeln. Wir möchten nicht ein Paradigma durch ein anderes ersetzen. Eine nach-technologische Psychiatrie wird nicht die Werkzeuge empirischer Wissenschaft aufgeben oder medizinische und psychotherapeutische Techniken ablehnen, aber sie wird damit beginnen, die ethischen und hermeneutischen Aspekte unserer Arbeit als primär zu positionieren und dabei die Bedeutung der Untersuchung von Werten, Beziehungen und die ethische Basis der Hilfe und des Helfens hervorheben.“

Eine veränderte Sensibilität für psychische Krankheiten und ein verändertes Rollenverständnis des Arztes, heißt es, müssten entwickelt werden, dann werde alles wieder gut.

Dies wird, so fürchte ich, nicht reichen. Denn das psychiatrische System krankt aus meiner Sicht an Widersprüchen, die sich im Rahmen dieses Systems nicht überwinden lassen.

Zu diesen Widersprüchen zählen: der Widerspruch zwischen dem Anspruch,

  • medizinische Heilbehandlungen zu bieten und der Realität, Maßnahmen zur sozialen Kontrolle abweichenden Verhaltens zu ergreifen
  • eine biologisch fundierte Wissenschaft zu sein und der Realität, überwiegend auf Grundlage gesellschaftlicher Moralvorstellungen, Normen und Erwartungen zu agieren
  • krankheitsbedingtes Verhalten zu korrigieren und der Realität, schlechtes Benehmen zu bestrafen
  • dem Patienten die Kontrolle über sein Verhalten zurückzugeben und der Realität des (mehr oder weniger bewussten) Self-handicappings der angeblich Kranken (Krankheitsgewinn)i
  • im Interesse der Patienten mit fürsorglichen Angehörigen zusammenzuarbeiten und der Realität, ihnen dabei zu helfen, Störer und Familienmitglieder, die lästig geworden sind, ruhigzustellen und auszugrenzen.

Diese Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Sie vermittelt aber immerhin einen Eindruck davon, mit welchem gigantischen Ausmaß von Betrug und Selbstbetrug das psychiatrische System verbunden sein kann.

Diese Widersprüche sind die unausweichliche Folge eines Missverständnisses: Verhalten und Erleben, das störend, befremdlich und rätselhaft ist, das gegen gesellschaftliche Normen, Moralvorstellungen und die Erwartungen des Umfelds verstößt, wird als Krankheit aufgefasst.

Auf Basis dieser Fehlinterpretation lassen sich dann u. U. auch Maßnahmen legitimieren, die ansonsten eindeutig und offensichtlich gegen bürgerliche Rechte, ja, gegen das Grundgesetz und die Menschenrechte verstoßen würden.

Es ist daher nicht damit zu rechnen, dass sich Bracken und andere wohlmeinende, philosophierende Reformer der Psychiatrie mit ihren Vorstellungen durchsetzen werden.

Der Jargon und die Rhetorik der so genannten biologischen Psychiatrie und der ihr dienstbaren Neurowissenschaften eignen sich hervorragend dazu, den sozialen, ökonomischen und politischen Sprengstoff, der dem psychiatrischen System innewohnt, aus öffentlichen Diskursen auszublenden.

Eine gefährdete Art?

In einem Beitrag2)Katschnig, H. (2010). Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and external challenges to the profession. World Psychiatry 2010;9:21-28 für die „World Psychiatry“ – dem Zentralblatt der „World Psychiatric Association“ – fragt sich der österreichische Psychiater Heinz Katschnig: Sind Psychiater eine gefährdete Art?

Er identifiziert folgende Gefahrenquellen, denen sich diese Art ausgesetzt sieht:

  • Sie ist von Selbstzweifeln hinsichtlich ihrer diagnostischen Systeme geplagt.
  • Desgleichen ist sie immer weniger von ihren Behandlungsmethoden überzeugt.
  • Sie leidet unter dem Mangel an einer kohärenten theoretischen Basis.
  • Die Unzufriedenheit der Patienten nimmt beständig zu.
  • Sie sieht sich zunehmend der Konkurrenz durch andere Professionen ausgesetzt.
  • Ihr Image war schon immer schlecht und daran will sich partout auch nichts ändern.

Es gibt Arten, die auch unter ungünstigen Lebensbedingungen überleben können, weil sie zäh und ruchlos sind. Andere überleben, weil es ihnen gelingt, Weinerlichkeit zu einem scharfen Schwert der Berufspolitik zu machen und erfolgreich einzusetzen, bevor es wirklich bedrohlich wird.

Hinsichtlich der Liste Katschnigs ist anzumerken, dass die Psychiatrie tragfähige diagnostische Systeme, effektive Behandlungsmethoden, eine kohärente Theorie, ausreichend zufriedene Patienten und ein gutes Image gar nicht benötigt, um zu überleben. Denn all dies hatte sie nie und sie ist dennoch nicht ausgestorben.

Allein die leidige Konkurrenz könnte ihr Probleme bereiten. Doch da sollten sich die Psychiater keine allzu großen Sorgen machen. Denn damit eine Berufsgruppe die tatsächlichen gesellschaftlichen Aufgaben der Psychiatrie erfüllen kann, braucht sie eine möglichst weitgehende Autorität.

Und da kann die Psychiatrie, trotz aller Kritik und Geringschätzung, mit dem Nimbus der Medizin eindrucksvoll und Erfolg versprechend wuchern. Dem haben außermedizinische Professionen nichts entgegenzusetzen, auch nicht auf lange Sicht.

Dass die Vorreiter der gegenwärtigen „kritischen Psychiatrie“ diese Autorität nicht aufs Spiel setzen möchten, beweist nicht zuletzt Pat Bracken, der sich in Abgrenzung zur Antipsychiatrie als Vertreter einer Postpsychiatrie positioniert.3)Bracken P & Thomas P (2001). Postpsychiatry: A new direction for mental health British Medical Journal, 322: 724-7

Die Postpsychiatrie will die alte Dichotomie zwischen kritischen Psychiatrieerfahrenen und einer bevormundenden Psychiatrie durch neue, partizipative Formen der Kommunikation und Kooperation überwinden.

Dies bedeutet natürlich auch, dass die generelle Zuständigkeit der medizinischen Zunft für Leute mit Lebensproblemen, für die so genannten psychisch Kranken, nicht in Frage gestellt wird.

Das Problem ist nach Auffassung der „Postpsychiater“ nicht so sehr die Psychiatrie, sondern die Suche des Mainstreams dieser Disziplin nach Lösungen im Rahmen des „technologischen Paradigmas“.

Offensichtlich ergeben sich enge Bezüge zwischen dem postpsychiatrischen Denken und der postmodernen Philosophie (deren besonderer Vorzug für diesen Zweck in gewollter Schwerverständlichkeit besteht).

Bracken ist ja nicht nur Psychiater, sondern auch Philosoph. Und so ist er prädestiniert, in seinen Texten beide Sprachspiele wundersam miteinander zu vermischen. Doch keine Sprachakrobatik kann letztlich die Tatsache aus der Welt schaffen, dass die so genannten psychisch Kranken nicht wirklich an Krankheiten leiden und dass sie deswegen auch nicht des Arztes bedürfen.

Da mag man noch so sehr mit Querverweisen auf Heidegger, Merleau-Ponty, Foucault und Wittgenstein glänzen, der „Postpsychiater“ kommt dennoch nicht an der Tatsache vorbei, dass es keine medizinische Aufgabe ist, Menschen mit Problemen zu „behandeln“, deren Wurzeln im sozialen, ökonomischen, kulturellen, spirituellen und existenziellen Bereich liegen.

Im Mittelalter und in der frühen Neuzeit war die mit der Theologie verschwisterte Medizin durchaus für das ganze Spektrum menschlicher Lebenslagen und Befindlichkeiten zuständig. Heute ist sie dazu aber weder fachlich gerüstet, noch passt eine solche umfassende Daseinsfürsorge zu einer modernen, freiheitlich-demokratischen, von mündigen Bürgern getragenen Grundordnung.

Furcht

Immerhin räumt Bracken ein, dass die Psychiatrie gar nicht jene diagnostischen, prognostischen und therapeutischen Fähigkeiten besäße, die sie zur Rechtfertigung psychiatrischen Zwangs beanspruche.4)Bracken, P. (2012). Psychiatric power: A personal view. The Irish Journal of Psychological Medicine 2012; 29 (1): 55-58

Er schreibt:

„Im Augenblick wird die Psychiatrie nach wie vor gefürchtet. Trotz aller Anti-Stigma-Kampagnen wird die Furcht weiterbestehen, solange die Profession mit der Macht einzusperren und zwangszubehandeln ausgestattet ist. Die bevorstehende Überprüfung des ‚Mental Health Act‘ bietet Psychiatern eine Gelegenheit, auf Teile dieser Macht zu verzichten und mit Dienstenutzern in eine positive Debatte einzutreten, wie und wann Gewalt bei seelischen Krisen eingesetzt werden sollte.“

Es ist allerdings ein Trugschluss zu glauben, dass die Furcht vor der Psychiatrie allein auf dem Damoklesschwert der Zwangsbehandlung beruhe, das über uns allen schwebt.

Aus meiner Sicht fußt die Furcht in einem tiefen, oft unreflektierten Zwiespalt:

  • Einerseits empfindet man es vielleicht sogar als Entlastung, als „psychisch Kranker“ für nicht verantwortlich erachtet zu werden und sich einem (all-)wissenden Arzt anvertrauen zu können;
  • andererseits aber ahnt man zumindest, dass die Verantwortlichkeit zum Personsein dazugehört und dass man ohne Verantwortung zur Unperson wird.

Dieser Konflikt wurzelt in der klassischen, immer noch dominierenden, aber nicht mehr zeitgemäßen Beziehung zwischen Arzt und Patient: hier der wissende, bestimmende Doktor, dort der leidende, fügsame Kranke.

Ob der Mediziner ein technologisches Paradigma oder ein postmodernes vertritt, ist eher zweitrangig. Das klassische Schema ist ein Produkt der Sozialisation und daher zählebig. Der menschlich zugewandte, partizipative Arzt kann den Konflikt sogar verstärken. Der Patient erfährt diese Haltung als Gnade, der er sich durch Krankheitseinsicht und vorauseilenden Gehorsam würdig zeigen muss. Er wird sich dies vermutlich nicht bewusst machen. Aber er wird dennoch ein Unbehagen verspüren. Dieses Unwohlsein erfließt aus dem Widerspruch zwischen der traditionellen, diktatorischen Rolle des Arztes und seinem „demokratischen“ Verhalten.

Das Heil liegt nicht in der Postpsychiatrie. Letztlich ist die Richtung, die das NIMH, insbesondere unter ihrem vormaligen Direktor Thomas Insel, eingeschlagen hat, durchaus zielführend. Die Psychiatrie sollte sich in Zukunft um neurologische Krankheiten kümmern, bei denen eine psychische Symptomatik im Vordergrund steht.

Für jene „psychischen Krankheiten“ aber, die in Wirklichkeit als Krankheit kaschierte Lebensprobleme sind, sollten andere verantwortlich sein. Hier wäre ein System der Hilfe zu schaffen, das auf wirtschafts- und sozialwissenschaftlichen Ansätzen beruht. Dieses System sollte nicht das angeblich“ kranke Individuum in den Mittelpunkt rücken, sondern die gestörten Sozialbeziehungen.

Fußnoten   [ + ]

1.Bracken, P. et al. (2012). Psychiatry beyond the current paradigm. The British Journal of Psychiatry (2012) 201, 430–434. doi: 10.1192/bjp.bp.112.109447
2.Katschnig, H. (2010). Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and external challenges to the profession. World Psychiatry 2010;9:21-28
3.Bracken P & Thomas P (2001). Postpsychiatry: A new direction for mental health British Medical Journal, 322: 724-7
4.Bracken, P. (2012). Psychiatric power: A personal view. The Irish Journal of Psychological Medicine 2012; 29 (1): 55-58