Zur politischen Ökonomie der Psychiatrie

Fabriken, Rohstoffe

Patienten“ sind der Rohstoff der medizinischen Fabrik. Ohne „Patienten“ können Ärzte kein Einkommen generieren. Sie brauchen also „Patienten“ wie das tägliche Brot. Dies gilt natürlich auch für Psychiater. Unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten ist jener Rohstoff vorzuziehen, der, bei ausreichender Eignung für das Produktionsziel, die geringsten Kosten verursacht. Ein Rohstoff, der mit erhöhter Wahrscheinlichkeit Funktionsstörungen im Produktionsprozess auslöst, ist unter diesem Gesichtspunkt weniger beliebt als einer, der glatt durchläuft.

Die Psychiatrie befindet sich in dieser Hinsicht in einer etwas günstigeren Situation als beispielsweise die Edelmetallproduzenten. Diese können nicht jedes Erz zu Golderz erklären, obwohl dies vielleicht wünschenswert wäre, weil Eisenerz billiger ist. Nein, es muss Golderz sein. Ähnliches gilt auch für richtige Ärzte: Auch sie können nicht von jedermann nach Belieben behaupten, er habe Krebs, Magengeschwüre oder Diabetes. Man kann nicht nach Gutdünken jedes Erz als Golderz ausgeben. Dies widerspräche der Natur der Sache und müsste zum Fiasko führen.

Anders die Psychiater. Diese können im Prinzip nach Gutdünken jeden Menschen als „psychisch krank“ diagnostizieren. Selbst wenn ein Mensch völlig unauffällig zu sein scheint, kann man ihm unterstellen, er dissimuliere seine Krankheit nur, täusche Gesundheit vor und sei deswegen erst recht schwer gestört (Caruso et al. 2003).

Die Prüfung der Rohstoffe

Wer das nicht glaubt, kann sich ein einschlägiges psychiatrisches Diagnose-Manual vornehmen und sich dann fragen, ob er in der Fülle des Angebots nicht das eine oder andere „Krankheitsbild“ findet, das wunderbar auf den Nachbarn, den Chef, einen beliebigen Politiker, den Autohändler, Friseur oder gar auf den eigenen Ehepartner passt. Selbst wenig Fantasiebegabte dürften damit keine Probleme haben.

Auch wenn das eine oder andere vorschriftsgemäße Merkmal bei der einen oder anderen Person fehlt, könnte man immer noch eine Dissimulation, ein absichtliches Verbergen von Symptomen, in Betracht ziehen und sich dennoch mit Ihrer Diagnose auf der sicheren Seite wähnen.

Wenn Laien, so könnte man einwenden, mit solchen Manualen willkürliche Ergebnisse produzierten, dann sei dies kein Wunder, denn sie seien ja nicht, wie Fachleute, geübt im Umgang mit solchen diagnostischen Instrumenten. Doch dieser Einwand sticht nicht, denn die Experten gelangen mit diesen Manualen ebenfalls häufig nicht zu kongruenten Urteilen über eine Person.

Und diesbezüglich geben sie sich offenbar auch keinen Illusionen hin. Kliniker, die in einer Studie zur Reliabilität psychiatrischer Diagnosen im Normalbetrieb befragt wurden, waren mehrheitlich davon überzeugt, dass diese erheblich zu wünschen übrig ließe (Aboraya 2007).

Und dieser subjektive Eindruck entspricht auch den Ergebnissen wissenschaftlicher Studien, in denen die Übereinstimmung der Diagnosen von jeweils zwei Diagnostikern hinsichtlich eines Probanden unter experimentellen Bedingungen überprüft wurde. Die ohnehin geringe Reliabilität hat sich über einen Zeitraum von dreißig Jahren nicht verbessert (Aboraya et al. 2006). Im Gegenteil: Die Reliabilität der Diagnosen des DSM-5, der neuesten Version der amerikanischen Diagnose-Bibel, ist sogar noch schlechter als die ihrer Vorgängerversion DSM-IV (Greenberg 2013).

Da die Trennlinie zwischen den einzelnen „Krankheitsbildern“ unscharf und die Grenzen zwischen dem „Gesunden“ und dem „Kranken“ in den Manualen fließend sind, kann der Psychiater also jeden Menschen in einen „Patienten“ und somit in Rohstoff für die psychiatrische Maschine verwandeln. Anders als der Golderzeuger kann er diesen humanen Rohstoff allerdings nicht kaufen. Er muss ihn entweder überzeugen, freiwillig in die psychiatrische Produktion zur Generierung ärztlichen Einkommens einzugehen oder er muss ihn dazu zwingen. Die Vergrößerung der Zahl psychiatrischer Krankheitsbilder von Version zu Version des DSM und die Senkung der Schwellen für einzelne Diagnosen bedarf im Licht dieser Zusammenhänge keiner weiteren Interpretation.

Die Zahl der „psychischen Krankheiten“ stieg im DSM von 106 im Jahre 1952 auf 374 heute (Davies 2013). Gleichermaßen nimmt auch die Zahl der Menschen beständig zu, die als „psychisch krank“ diagnostiziert werden. Dies zeigen einschlägige Statistiken1.

Psychiatrische Diagnosen sind zwar willkürlich, in dem Sinne, dass es einzig und allein von der Entscheidung des Psychiaters abhängt, ob jemand „psychisch krank“ ist oder nicht. Aber sie sind selbstverständlich nicht willkürlich in dem Sinne, dass sie der Psychiater nach Lust und Laune fällen würde. Nein, Psychiater haben, wie Angehörige anderer Stände ja auch, ein spezifisches Beuteschema2. Dieses ist teilweise angeboren (Menschen neigen instinktiv dazu, andere in der Dimension Stärke-Schwäche einzustufen). Es ist aber zunächst relativ grob und wird im Laufe der beruflichen Entwicklung, mit zunehmender ärztlicher Erfahrung, beständig der Realität, genauer: den jeweiligen Machtverhältnissen und sozio-ökonomischen Bedingungen, angepasst.

Die Dienstleister und ihre Kunden

Bereits zu Beginn des psychiatrischen Vorgehens, mit der Diagnose, zeigt sich, dass wirtschaftliche Erwägungen eine zentrale Rolle spielen. Dies wird auf der höchsten Ebene in Psychiatergremien, die über die Aufnahme eine „Krankheit“ in ein Diagnose-Manual entscheiden (Cosgrove & Krimsky 2012), ebenso deutlich wie auf der untersten Ebene im Sprechzimmer des Arztes, der ein Diagnosekürzel notiert und „gesichert“ dazuschreibt.3 Money. Die Diagnose ist der Startschuss. Dann klingeln die Kassen. In der Psychiatrie. In der Pharmaindustrie. Überall da, wo eine willkürliche Diagnose in pures Gold verwandelt werden kann.

Gegen diese politökonomische Position könnte man einwenden, dass es auch in den verblichenen sozialistischen Staaten wie der Sowjetunion oder der DDR psychiatrische Institutionen gegeben habe. Daher sei es unmöglich, die Funktion der Psychiatrie und die Abläufe in ihr nur auf Basis wirtschaftlicher Interessen zu erklären. Es trifft zwar zu, dass es in der Sowjetunion und ihren Satelliten keine Marktwirtschaften im westlichen Sinne gab. Doch dies widerlegt die obigen Gesichtspunkte keineswegs. Trotz fehlender Marktwirtschaft nämlich spielten in diesen Systemen wirtschaftliche Gesichtspunkte eine erhebliche Rolle, und dies natürlich nicht minder in der „kommunistischen“ Psychiatrie.

Wirtschaften heißt, knappe Güter zu erzeugen und zu verteilen – und dass die Güter knapp waren in den „kommunistischen“ Staaten, wird niemand bestreiten wollen, und dass sie erzeugt und verteilt wurden, wohl ebenfalls nicht.4 Auch in den so genannten sozialistischen Staaten hätten Psychiater kein Einkommen generieren können ohne das Konstrukt der „psychischen Krankheit“. Wo es keine Krankheit gibt, gibt es auch nichts zu kurieren und zu verdienen, nirgendwo. Dies gilt also für jedes System. Daher bestimmte gleichermaßen in den so genannten sozialistischen (in Wirklichkeit faschistischen und staatskapitalistischen) Staaten das ökonomische Interesse maßgeblich die Psychodiagnostik.

Dass trotzdem auch politische Interessen einen Rolle spielen, ist selbstverständlich. Beides lässt sich bekanntlich wunderbar miteinander verbinden. Die Psychiatrie orientierte sich in den so genannten sozialistischen Staaten, wie jeder Dienstleister, an den Bedürfnissen der Kundschaft, und die Kundschaft war in den stalinistischen Systemen der Staat, der die Gehälter der Psychiater bezahlte. Es ist recht simpel, im Grunde. Der Kunde, der so genannte sozialistische Staat, wollte psychiatrische Behandlungen, die Psychiatrie bediente ihn zu seiner Zufriedenheit und wurde dafür entlohnt.

Man könnte nun einwenden, in kapitalistischen Systemen sei der Kunde nicht der Staat, sondern der Patient – und die meisten dieser Patienten würden nicht gezwungen, sie ließen sich freiwillig behandeln. Das ist sicher nicht ganz falsch, widerspricht aber keineswegs meinem Ansatz.

Schauen wir uns einmal die Verhältnisse in Deutschland an: Wer ist Kunde psychiatrischer Dienstleistungen? Auf den ersten Blick scheint dies der „Patient“ zu sein. Er ist es aber nur in den seltensten Fällen, nämlich dann, wenn er den Dienstleister direkt für seine Dienstleistung bezahlt (so genannte Selbstzahler). In aller Regel ist der Konsument psychiatrischer Dienstleistungen nicht unmittelbar Kunde der Psychiatrie. Er ist vielmehr Kunde einer Krankenkasse oder, seltener, einer privaten Krankenversicherung. Für deren Versicherungsleistung zahlt er einen Versicherungsbeitrag.

Die eigentlichen Kunden der Psychiatrie sind also die Krankenkassen, die privaten Krankenversicherungen sowie andere Kostenträger, wie z. B. die Rentenversicherungsträger bei der so genannten medizinischen Rehabilitation von Abhängigkeitskranken. Wenn wir also bei der Erklärung psychiatrischen Verhaltens den Bedarf der Kunden beachten wollen, dann müssen wir die Bedürfnisse der genannten Kostenträger ins Auge fassen, denn diese bezahlen die Zeche.

Die Krankenkassen bzw. die anderen zuständigen Kostenträger verausgaben enorme Summen dafür, dass die Psychiatrie bestimmte Menschen als „psychisch krank“ etikettiert und anschließend diese frei erfundenen Krankheiten „behandelt“. Die Psychiatrie diagnostiziert niemanden als psychisch krank, behandelt deswegen auch niemanden, wenn sie dafür nicht bezahlt wird. Und damit sie bezahlt wird, muss sie den Behandelten als psychisch krank diagnostizieren, weil Krankenkassen und Privatversicherungen ohne eine solche Diagnose nicht für eine Behandlung aufkommen.

Sollte beispielsweise ein niedergelassener Psychiater nach einem Gespräch mit einem potenziellen Patienten zu dem Eindruck gelangt sein, der Mensch sei gesund und schickt er ihn dann ohne Befund nach Hause, so erhält er kein Geld für seine Bemühungen. Er muss ihn vielmehr eine einschlägige Diagnose geben und diese als „gesichert“ bezeichnen, um einen Ausgleich für seine Bemühungen zu erhalten.

Die Konsequenzen liegen auf der Hand. Es scheint leider keine Statistik darüber zu existieren, wie hoch der Prozentsatz der Psychiatriepatienten ist, die nach einem Erstkontakt ohne einschlägige Diagnose wieder heimgeschickt werden.

Kundennutzen

Warum also setzen die genannten Kostenträger für viel, sehr viel Geld die psychiatrische Maschine in Gang. Sind sie Opfer von Irreführungen? Natürlich: Anbieter von Produkten oder Dienstleistungen neigen dazu, vorhandene Bedürfnisse zu verstärken bzw. sogar neue zu kreieren, um den Absatz ihrer Produkte und Dienstleistungen zu fördern. Man nennt dies Marketing. Die Psychiatrie und die mit ihr geschäftlich verbundene Pharma-Branche betreiben ein exzessives und exzellentes Marketing, und nicht immer bewegen sie sich dabei im Rahmen der Legalität (Gøtzsche 2013).

Doch geschickte Werbung und Öffentlichkeitsarbeit allein können die Tatsache nicht erklären, dass die Krankenkassen bzw. die anderen Kostenträger den psychiatrischen Apparat finanzieren. Denn es gilt als ein Gesetz des Werbung, dass man keine Bedürfnisse neu erzeugen, sondern allenfalls bestehende verstärken kann.5 Die in diesem Bereich federführenden gesetzlichen Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts und man darf wohl sagen, dass sie auf Grundlage staatlicher Interessen agieren. Es liegt also nahe anzunehmen, dass die Finanzierung des psychiatrischen Apparats staatlichen Zielen entspricht.

Der „König Kunde“ ist letztinstanzlich also der Staat, der zudem auch durch flankierende Gesetze dafür sorgt, dass die psychiatrische Produktion seinen Bedürfnissen entspricht. Die privaten Krankenversicherungen dürfen mitverdienen, sie bestimmen den Kurs aber nicht. Daraus folgt, dass es im staatlichen Interesse liegen muss, bestimmte Abweichungen von sozialen Normen zu psychiatrisieren, d. h. für krank zu erklären.

Das staatliche Interesse wäre – wirtschaftlich betrachtet – ein irrationales, wenn dem beträchtlichen Aufwand kein entsprechender Ertrag gegenüberstünde. Staatliches Handeln ist zweifellos mitunter irrational, aber es ist kaum anzunehmen, dass die Psychiatrie durch die Jahrzehnte aus irrationalen Motiven aufrechterhalten wurde und wird. Sie muss sich irgendwie rechnen für den Staat. Auf den ersten Blick erscheint es natürlich irrsinnig, Krankheiten zu erfinden und sie dann für teures Geld behandeln zu lassen.

Man könnte einwenden, dass Normabweichler mitunter staatliches Handeln erzwingen und dass dies auch dann Kosten verursachen würde, wenn die Kontrolle der Devianz nicht der Psychiatrie obläge. Dies trifft zwar zu, aber Devianz könnte mit Sicherheit genauso gut, wenn nicht besser, und bestimmt nicht weniger human kontrolliert werden durch nicht medizinisches Personal. Die medizinische Variante ist vielmehr eine ausgesucht kostspielige Form der Kontrolle sozialer Devianz. Ist das irrational, oder bietet die Medizin einen Zusatznutzen, der den erhöhten finanziellen Aufwand rechtfertigt?

Der Zusatznutzen kann nur eine Folge der Etikettierung sozialer Abweichung als krank sein. Nur die Medizin ist bekanntlich zu dieser Etikettierung berechtigt. These: Der Zusatznutzen ist unverzichtbar für den bürgerlichen Rechtsstaat, und darum ist dieser bereit, beinahe jeden Preis dafür zu bezahlen. Da soziale Devianz sozio-ökonomisch, also strukturell bedingt ist, muss der Staat, um die bestehenden gesellschaftlichen Bedingungen aufrecht zu erhalten, auch bestimmte Formen nicht krimineller sozialer Devianz kontrollieren – und dazu Maßnahmen ergreifen, die sich nicht mit bürgerlichen Freiheiten, z. B. mit dem Grundrecht auf freie Entfaltung der Persönlichkeit, vereinbaren lassen.

Daher braucht der Staat den Begriff der „psychischen Krankheit“ zur Legitimation seiner Kontrolle.6

Diese Überlegung betrifft nicht nur die so genannte Zwangspsychiatrie. Allein die Stigmatisierung durch die Diagnose einer „psychischen Krankheit“ ist ein mächtiges Kontrollinstrument. Mit der psychiatrischen Etikettierungsmaschinerie greift der Staat tief in das individuelle und das gesellschaftliche Leben ein, auch ohne Zwangsbehandlung und Zwangseinweisung. Zwangseinweisung und Zwangsbehandlung sind nur die Ultima Ratio für einige der besonders hartnäckigen Fälle.

Über die Prozesse der Stigmatisierung und Selbststigmatisierung verändert eine psychiatrische Diagnose die Identität eines Betroffenen tief greifend, ebenso wie die sozialen Beziehungen in seiner unmittelbaren Umgebung. Schon allein durch die Diagnose wird das Niveau der Fremdsteuerung des Verhaltens und Erlebens der „psychisch Kranken“ erhöht, denn schließlich sind mit der Diagnose auch Erwartungen typischen Verhaltens und Erlebens verbunden, an denen sich der Diagnostizierte bewusst oder unbewusst ausrichtet.

Den so genannten psychisch Kranken bietet die Psychiatrie gleichfalls einen Nutzen und dieser zum Teil erhebliche Nutzen ist ein Grund dafür, dass sich nur wenige Patienten gegen ihre Stigmatisierung als „psychisch krank“ wehren. Dass die Psychiatrisierung von vielen Betroffenen auch als nützlich erlebt wird, ist nur zum Teil Folge des sicher sehr effektiven Psychiatrie- und Psychopharmaka-Marketings. Die Psychiatrisierung bietet den „psychisch Kranken“ darüber hinaus handfeste, objektive, nicht nur fantasierte Vorteile.

Zu diesen zählt an erster Stelle die Entlastung von Verantwortung. Wer eine psychiatrische Diagnose vorweisen kann, muss nicht mehr für sein Verhalten einstehen, das sonst als schlechtes Benehmen gedeutet würde, weil er ja krank ist und nichts dafür kann. Wenn er sich behandeln lässt, ist er moralisch aus dem Schneider. Man kann sich als angeblich psychisch Gestörter krankschreiben und sogar berenten lassen. Man muss also nicht allein die Nachteile der Stigmatisierung erdulden, die häufig nur langfristig sichtbar werden, sondern man genießt die schon kurzfristig oder unmittelbar erkennbaren Vorteile. Manchen Menschen ist eben der Spatz in der Hand lieber als die Taube auf dem Dach.

Ein Oligopol

Fiona Godlee beginnt ihr Editorial mit einem dicken Lob: Menschenleben gerettet, Arbeitsplätze geschaffen, die Wirtschaft stimuliert zu haben, wer kann das schon von sich sagen? Die Pharmaindustrie, so schreibt die Chefredakteurin des British Medical Journal (Godlee 2012) habe „viele gute Dinge getan“.

Das BMJ ist eine altehrwürdiges Publikationsorgan, dessen erste Ausgabe 1840 erschien. Das Journal zählt zu einer Handvoll der führenden Medizinfachzeitschriften in der Welt. Es ist so seriös wie ein englischer Lord auf einem Pferd vor seinem Castle und es gehört der British Medical Association. Fiona Godlee ist die erste Frau auf dem Stuhl des Chefredakteurs in der langen Geschichte dieses Blattes. Zu ihren Vorfahren zählt Joseph Jackson Lister, der Pionier der Mikroskopie und Vater von Joseph Lister, 1st Baron Lister, des Pioniers der antiseptischen Chirurgie. Es ist sicher mehr als nur eine rhetorische Figur, diese Frau in den medizinischen Hochadel einzureihen.

Bedauerlicherweise jedoch, fährt Fiona Godlee fort, müssten neben den zahllosen guten Taten auch einige überaus verwerfliche auf dem Konto der Pharmaindustrie verbucht werden. Fortgesetzt und systematisch habe diese Branche Forschungsergebnisse zurückgehalten und verzerrt dargestellt, mit der Folge, dass neue Medikamente wesentlich sicherer und effektiver erschienen, als sie tatsächlich sind. Dadurch seien Menschenleben gefährdet und öffentliche Mittel verschwendet worden.

Diese Kritik ist nicht neu. Wir erinnern uns beispielsweise an die Skandale um Mittel zur Behandlung von Depressionen, die sich, bei einem genaueren, unparteilichen Blick auf die Daten, als nicht (bei leichten und mittelschweren Depressionen) oder nicht wesentlich (bei starken Depressionen) effektiver als Placebos erwiesen. Mittlerweile haben sich die Anzeichen zur Gewissheit angehäuft, dass Antidepressiva mehr schaden als nutzen (Andrews et al. 2012). Neu ist, dass die renommierte britische Medizinfachzeitschrift nun den Hammer herausholt. Ab 2013 veröffentlicht das BMJ Pharmastudien nur noch dann, wenn die Hersteller des untersuchten Medikaments anderen Forschern auf Wunsch die Rohdaten zur Verfügung stellen.

Kaufmännisch betrachtet, verhalten sich Pharmaunternehmen selbstverständlich rational, wenn sie die Vorteile ihrer Produkte herausstreichen und die Nachteile herunterspielen oder unter den Teppich kehren. Dies gilt entsprechend für die Hersteller in jeder Branche. Aus volkswirtschaftlicher Sicht ist dieses Verhalten allerdings hochgradig unerwünscht, weil die Marktwirtschaft nur dann befriedigend funktionieren kann, wenn Konsumenten sich ein zutreffendes Bild von den Produkten machen können, die zur Wahl stehen.

Aus Gründen der Profitmaximierung tendieren Unternehmen in einer Marktwirtschaft dazu, eine monopolistische oder quasi-monopolistische (oligopolistische) Stellung anzustreben (also die Preise dem Konkurrenzkampf zu entziehen). Desgleichen neigen sie dazu, den Konsumenten einen größeren Nutzen vorzugaukeln, als die Güter tatsächlich besitzen. Die Marktwirtschaft läuft also Gefahr, sich selbst ad absurdum zu führen und deswegen muss ja auch der Staat immer wieder regulierend eingreifen, selbst wenn dies eigentlich den marktliberalen Ideologien der gerade regierenden Parteien widerspricht (Hunt & Sherman 1993).

Die Pharmaindustrie macht hier keine Ausnahme. Sie ist durch eine oligopolistische Struktur gekennzeichnet; eine kleine Zahl gigantischer Unternehmen beherrscht den Weltmarkt; und sie gerät immer wieder in die Kritik wegen mangelnder Markttransparenz. Big Pharma hat heute die kleine lokale Konkurrenz weitgehend ausgeschaltet und steht nur noch in ernsthaftem Wettbewerb zu Big Generics, also den inzwischen ebenfalls oligopolistisch strukturierten Herstellern von Generika.

In oligopolistischen Märkten arbeiten die teilnehmenden Unternehmen unter den Bedingungen eines eingeschränkten Wettbewerbs. In aller Regel akzeptieren die Oligopolisten den jeweils stärksten Anbieter eines Produkts als „Preisführer“ und orientieren sich an dessen Preispolitik. Illegale Preisabsprachen kommen vor, sind häufig aber gar nicht erforderlich, wenn die Zahl der Oligopolisten überschaubar ist. Der Preisführer hebt oder senkt den Preis und die anderen folgen ihm, weil sie wissen, dass dies im Interesse aller liegt.

Es liegt natürlich nur im Interesse aller Oligopolisten, weil diese so Extraprofite erwirtschaften können, die ihnen unter den Bedingungen vollständigen Wettbewerbs nicht in den Schoß fallen würden. Der Konsument ist dem Preisdiktat einer oligopolistischen Struktur nur dann nicht völlig ausgeliefert, wenn es alternative Produkte gibt, die ähnliche Zwecke erfüllen und von Nicht-Oligopolisten hergestellt werden.

Wäre beispielsweise die Autoindustrie oligopolistisch und verlangte unverschämte Preise, dann könnte man ja auch, zumindest theoretisch, mit dem Fahrrad oder mit einem privaten Busunternehmen von A nach B gelangen. Eine andere Form der relativen Unabhängigkeit von oligopolistischer Preiswillkür ist der Konsumverzicht. Wer meint, Zigaretten seien viel zu teuer geworden, hört am besten mit dem Rauchen auf. Dann ist Ruhe.

Allein, im Bereich der Arzneimittel sind beide Formen der relativen Unabhängigkeit nur bedingt gegeben. Wer ein Krebsmedikament benötigt, kann nicht auf ein Homöopathikum umsteigen und er kann, sofern er gern überleben möchte, u. U. auch nicht auf das Heilmittel verzichten. In kaum einem anderen Bereich ist der Konsument also den Anbietern hilfloser ausgeliefert als in einem oligopolistischen und intransparenten Pharmamarkt. Wer sich einbildet, ihn ginge das nichts an, weil ja die Krankenkasse die Medikamente bezahle, sollte sich daran erinnern, wer für die Krankenkassenbeiträge aufkommt.

All dies bedeutet aber nicht, dass die Abhängigkeit total wäre. Es ist bekannt, dass viele Produkte der Pharma-Industrie nicht oder nicht wesentlich wirksamer sind als Placebos. In dieser Situation wird der kluge Konsument also lieber gleich zum Zuckerwürfel greifen und fest daran glauben, dass dieser magische Heilkräfte besitze. Manche Medikamente kann man auch unbesorgt ganz weglassen. Es mag den einen oder anderen Fall geben, in dem Psychopharmaka, zumindest kurzfristig, einen gewissen Vorteil bieten; im Großen und Ganzen aber sind Betroffene gut beraten, sich auf ihre seelischen Selbstheilungskräfte zu besinnen. Die Aussprache mit einem guten Freund jedenfalls hat eine „pharmakologische“ Potenz, die alles, alles weit in den Schatten stellt, was der oligopolistische Pharmamarkt an einschlägigen Substanzen zu bieten hat.

Wer allerdings fest davon überzeugt ist, seine Psychopharmaka unbedingt zu brauchen, ist seinen Herstellern hoffnungslos ausgeliefert. Hier sieht man, wie wichtig das Marketing für den oligopolistischen Psychopharmaka-Sektor ist. Das Marketing kann dabei nicht auf die direkte Konsumentenwerbung zurückgreifen (Ausnahme: USA und Neuseeland), sondern es muss, vermittelt über die Psychiatrie und die Medien, indirekte Öffentlichkeitsarbeit betreiben. Die Unterstützung durch den Staat ist dabei von essenzieller Bedeutung.

Godlee bezieht sich in ihrem Editorial vor allem auf die Recherchen von Ben Goldacre, die er in seinem Buch „Bad Pharma“ (Goldacre 2012) zusammengefasst hat. Dieser britische Philosoph und Psychiater neigt dazu, durch akribisch genaues Hinschauen auf Daten und Sachverhalte notorisch unangenehm aufzufallen, nämlich der pharmazeutischen Industrie.

Er sagt: Das Gebäude der Medizin ist zusammengebrochen, weil die gesamte Evidenz, auf der es beruht, durch Big Pharma systematisch verzerrt wurde. Dabei spielen staatliche Zulassungsbehörden eine unheilvolle Rolle; sie vertreten eher die Interessen der Pharmaindustrie als die der Öffentlichkeit. Es bleibt noch hinzuzufügen, dass dieses enge, innige Verhältnis zwischen staatlichen Institutionen und der Pharmaindustrie durchaus charakteristisch ist für das Verhältnis von Staat und Industrie in oligopolistischen Strukturen.

Ökonomische Macht bedeutet zugleich immer politische Macht. Die Herrschaft über die Wirtschaft gibt zugleich immer die Verfügung über die Machtmittel der Staatsgewalt. Je stärker die Konzentration in der wirtschaftlichen Sphäre, desto uneingeschränkter die Beherrschung des Staates.“

Dies schrieb ein ehemaliger deutscher Finanzminister. Und zwar Rudolf Hilferding in seinem 1910 erschienenen Werk: „Das Finanzkapital“. Finanzminister war er in der Weimarer Republik unter Gustav Stresemann und Hermann Müller.

Hilferdings Erkenntnisse sind keineswegs Schnee von gestern. Diverse Studien belegen, dass beispielsweise die Pharmaindustrie Regierungen und staatliche Behörden massiv in ihrem Sinne zu beeinflussen wusste (Goldacre 2012; Gøtzsche 2013). Der Staat strebt die Medikalisierung immer weiterer Bereiche des Verhaltens und Erlebens durch die Psychiatrie an, weil ihm dies wachsende Kontrolle über das Volk verschafft, und im staatsmonopolistischen Kapitalismus sind die Produzenten der Waffen für das Schlachtfeld „Seele“ eng mit ihm verflochten. Wirtschaftliche und staatliche Interessen gehen Hand in Hand.

Das Geschäft der Psycho-Kulte

Psycho-Kulte versprechen ihren Anhängern, sie seelisch zu heilen. Dies wäre ohne Zulassung zur Ausübung der Heilkunde in Deutschland allerdings illegal. Psycho-Kulte bezeichnen ihre Praxis jedoch als Religionsausübung. Dafür braucht man keine heilkundliche Zulassung. Es ist für die Gesundheitsämter schwierig, Psycho-Kulten das Gegenteil zu beweisen. Warum? Die uns vertraute, kirchliche Sequenz der Behandlung von Normabweichungen verläuft in folgenden Schritten:

Sünde – Reue – Beichte – Buße/Umkehr

Die uns ebenfalls vertraute, psychiatrische Sequenz der Behandlung von Normabweichungen (mit Ausnahme von Zwangsbehandlungen) kennt folgende Stufenabfolge:

Psychische Störung – Krankheitseinsicht – psychiatrische Diagnose – Therapie/Verhaltensänderung

Dass es sich hier um eine strukturelle Identität handelt, sticht ins Auge. Es kommt demgemäß nur darauf an, wie man diese Sequenz nennt: religiöse Praxis/Kult oder psychiatrische Behandlung. Wenn also die Gesundheitsämter gegen einen bestimmten Psycho-Kult einschritten, dann müssten sie gleichermaßen gegen die meisten Religionsgemeinschaften einschließlich der Amtskirchen vorgehen. Auch die anderen Religionsgemeinschaften haben ja keine heilkundliche Zulassung.

Mindestens fünf Einwände gegen diese These sind denkbar:

  • Wissenschaft. Man könnte behaupten, die Praxis der Religionsgemeinschaften beruhe auf Glauben, die der Psychiatrie auf Wissenschaft. Bei genauerer Betrachtung zeigt sich aber, dass die Psychiatrie den Anforderungen, die heute an eine Wissenschaft gestellt werden, weder im methodisch-methodologischen Bereich, noch auf der Ebene der Konzeptbildung genügt. Sie ist letztlich ebenfalls ein Glaubenssystem, das allerdings einen wissenschaftlichen Anspruch erhebt. Diesen erheben aber auch viele Glaubensgemeinschaften (Theologie).
  • Wirtschaft. Man könnte behaupten, dass Psycho-Kulte keine Religionsgemeinschaft seien, sondern Wirtschaftsunternehmen. Bei genauerer Betrachtung zeigt sich aber, dass alle Religionsgemeinschaften Wirtschaftsunternehmen sind. Der Vatikan beispielsweise ist eines der größten Wirtschaftsunternehmen der Welt.
  • Gehirnwäsche. Man könnte behaupten, Psycho-Kulte unterzögen ihre Kundschaft einer Gehirnwäsche. Was ist eine Gehirnwäsche? -: Eine Veränderung des Verhaltens, Erlebens und der Einstellungen, gar der Persönlichkeit durch Zwang, ohne Einverständnis des Betroffenen. Bei genauerer Betrachtung zeigt sich aber, dass nach dieser Definition sehr wohl die Zwangspsychiatrie Gehirnwäsche betreibt, wohingegen den Glaubensgemeinschaften und natürlich auch Psycho-Kulten zumindest die legale Grundlage dazu fehlt.
  • Mind Control. Manche meinen, es gäbe auch Methoden der Beeinflussung des Verhaltens und Erlebens gegen den Willen der Beeinflussten, die ohne offene Gewalt auskämen. Psycho-Kulte bedienten sich auf heimtückische Weise dieser Methoden. Bei genauerer Betrachtung zeigt sich aber, dass diese Methoden, die tatsächlich existieren, in allen modernen Gesellschaften üblich sind. Man nennt sie Werbung, Propaganda etc.
  • Moral. Manche meinen, dass Psycho-Kulte nur das Böse anstrebten, die Amtskirchen und die Psychiatrie aber nur das Gute im Blick hätten. Bei genauerer Betrachtung zeigt sich aber, dass die Einstufung in Gut und Böse doch sehr vom Standpunkt und den jeweils gewählten Maßstäben abhängt.

Zu den vehementesten und bekanntesten Kritikern der Psychiatrie zählt eine international tätige Vereinigung, die sich selbst als „Kirche“ bezeichnet und die von vielen Menschen als gefährlich betrachtet wird. Diese Organisation verwendet diagnostische Instrumente, wie beispielsweise ein simples Biofeedbackgerät, um angebliche psychische Abweichungen, die so genannten „Aberrationen“, festzustellen. Dann unterwirft sie diese „Aberrierten“ diversen Formen der Behandlung (z. B. „Auditing“), mit dem Ziel, die Abweichungen aufzuheben. Gelingt dies (angeblich), werden die Behandelten als „clear“ bezeichnet.

Die strukturelle Ähnlichkeit von Scientology und Psychiatrie ist offensichtlich. Daher könnte man die Psychiatriekritik von Scientology auch als Bestandteil des Marketings dieser Organisation deuten (Rubrik: vergleichende Werbung). Futterneid also, was sonst?

Ich bin ein grundsätzlicher Gegner der Tendenz, unsere Gesellschaft zu medikalisieren, also zunehmend alle Lebensbereiche (pseudo-)medizinischer Kontrolle zu unterwerfen. Aus meiner Sicht gefährdet diese Tendenz die grundgesetzlich garantierten Bürgerfreiheiten. Hinter dieser Tendenz stecken offensichtlich staatliche und wirtschaftliche Interessen. Staatliche Propaganda und das Marketing einschlägig interessierter Unternehmen suggerieren den Bürgern, dass diese Medikalisierung das Beste für sie sei. Diese „Gehirnwäsche“ scheint recht erfolgreich zu sein, denn der Widerstand gegen die Medikalisierung ist relativ schwach, wohl auch, weil sie, wie erwähnt, auch reale Vorteile bringt.

Unter diesen Bedingungen ist es nicht erstaunlich, dass Psycho-Sekten versuchen, als Trittbrettfahrer von dieser Tendenz zu profitieren. Die Psychiatrie, die immer weitere Bereiche des menschlichen Daseins und des Spektrums menschlicher Entfaltungsmöglichkeiten pathologisiert, macht damit auch den Boden für Scientology & Co.7 fruchtbar.

Selbst- und Fremdschädigung

Die Existenz der Zwangspsychiatrie wird in der Regel damit gerechtfertigt, dass mitunter Menschen zu verwirrt seien, um die Verantwortung für ihr Handeln übernehmen zu können. Sie müssten darin gehindert werden, sich selbst und anderen Schaden zuzufügen. Damit allerdings muss man bei jedem Menschen rechnen, nicht nur bei Verwirrten.

Wenn die Psychiatrie prognostische Instrumente hätte, mit denen sie das Potenzial zur Selbst- bzw. Fremdschädigung auch nur halbwegs präzise vorhersagen könnte, dann stünde jede Kritik an präventiven Maßnahmen auf tönernen Füßen. Die Validität psychiatrischer Diagnosen und Prognosen dieser Art liegt aber auf dem Niveau des Kaffeesatzlesens. Niemand kann vorhersagen, ob Herr Müller morgen Amok läuft oder Frau Meyer sich übermorgen umbringt. Es gibt daher keinen vernünftigen Grund, angeblich psychisch kranke Menschen einer Sonderbehandlung zu unterziehen.

Der Strafverteidiger Rolf Bossi schrieb an den seinerzeit im Maßregelvollzug einsitzenden Gustl Mollath:

Ich muss Sie als Rechtsanwalt darauf hinweisen, dass wir im Maßregelvollzug keinerlei rechtliche Handhabe besitzen, um wirkungsvoll auf die Durchführung des Maßregelvollzugs einwirken zu können. Hieraus wollen Sie ersehen, dass Sie im Maßregelvollzug rechtlich ohne jede Hilfe sind und ausschließlich auf die Beurteilung der Ärzte angewiesen sind, inwieweit diese aus medizinischen Gründen Ihre weitere Unterbringung im Maßregelvollzug für notwendig halten oder nicht. Jeder Arzt in einem Bezirkskrankenhaus ist daran interessiert, dass sein Haus voll ist, weil er für jeden Patienten Geld bekommt.8

Weil er für jeden Patienten Geld bekommt! Dies ist, auf eine knappe Formel gebracht, die Essenz der politischen Ökonomie des psychiatrischen Sektors. Und die psychiatrische Diagnostik und Prognostik ist, gerade wegen ihrer eklatanten Mängel, ein effektives Werkzeug zum Geldverdienen.

Hypnose

Man kann alle erdenklichen Verhaltensmuster und Erlebnisweisen durch Hypnotisierung hervorrufen, auch solche, die von der Psychiatrie als „Symptome einer psychischen Krankheit“ gedeutet werden. Diese Phänomene können auch bei Personen ausgelöst werden, die außerhalb des hypnotischen Zustandes keinerlei Anzeichen einer „psychischen Krankheit“ erkennen lassen und deren Gehirn intakt ist. Man kann durch Hypnotisierung visuelle und akustische Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Zwänge, Ängste und Depressionen induzieren, was auch immer, nur die Fantasie setzt hier die Grenzen.

Dazu sind keine Drogen erforderlich, die sich auf die Funktionsweise des Gehirns auswirken. All diese angeblichen Krankheitssymptome können von einem völlig intakten Gehirn produziert werden, das auch im Spiegel moderner Untersuchungsmethoden keinerlei Auffälligkeiten zeigt. Es genügen die Stimme und die Worte des Hypnotiseurs (z. B. Hilgard 1977).

Daraus folgt im Grunde zwingend, dass solche „Symptome“ keineswegs eindeutig auf eine „psychische Krankheit“ hindeuten, der gar eine mutmaßliche Schädigung oder Anomalie des Nervensystems zugrunde liegt. Wenn man die Diagnose der „psychischen Krankheit“ nur vom Vorhandensein solcher „Symptome“ abhängig macht (genau dies tun die psychiatrischen Diagnose-Schemata), dann handelt man nicht auf wissenschaftlicher Grundlage, sondern dann unterwirft man die Betroffenen sozialer Etikettierung.

Die angeblichen Symptome gehören zum natürlichen Spektrum der Leistungsformen des menschlichen Gehirns bzw. des Mind/Brain-Systems. Wenn jemand sie im Übermaß zeigt, dann ist das nicht etwa generell Ausdruck einer Krankheit, sondern eine Abweichung von der Norm, die auf einem individuellen Präferenzsystem beruht. Dieses Präferenzsystem manifestiert sich in einem spezifischen Lebensstil. Lebensstil wird hier nicht im Sinne von „Lifestyle“, also einer bestimmten Konsumentenhaltung verstanden. Vielmehr gebrauche ich diesen Begriff im Sinne von Alfred Adler, der die spezifische Finalität des individuellen Handelns als Lebensstil bezeichnete.

Menschen unterscheiden sich von ihren Mitmenschen durch das Spektrum ihrer Lebensziele, die sie bewusst bzw. meistens unbewusst anstreben. Dies bedingt zwangsläufig unterschiedliche Lebensstile. Lebensstile sind aber keine Krankheiten und bedürfen daher ärztlicher Behandlung nicht. Natürlich gibt es neurologische Krankheiten, deren Symptome manchen Erscheinungen ähneln, die als „psychisch krank“ bezeichnet werden. Doch man darf neurologische Störungen nicht mit „psychischen Krankheiten“ verwechseln. Neurologische Erkrankungen sind sogar ein Ausschlusskriterium für „psychische Krankheiten“. Diese zeichnen sich aus psychiatrischer Sicht nämlich gerade dadurch aus, dass man eine zugrunde liegende Störung des Nervensystems zwar unterstellt, aber nicht nachweisen kann.

Aus diesem Grunde halte ich das Konzept der „psychischen Krankheit“ für nicht angemessen und Formen der Betreuung, die sich auf dieses Konzept berufen, für nicht fachmännisch. An die Stelle medizinischer Angebote sollten Selbsthilfegruppen treten, die bei Bedarf von Sozialarbeitern, Sozialpädagogen und vor allem von semi-professionellen Helfern unterstützt werden. Diese Unterstützung muss auf sozialwissenschaftlichen Konzepten beruhen. Ärzte dürfen nur dann tätig werden, wenn es tatsächliche, also körperliche Krankheiten zu behandeln gilt. Dies wäre aus meiner Sicht nicht nur eine kostengünstigere, sondern auch eine effektivere Lösung.

Ein Steuerungsinstrument

Man kann am Beispiel der hypnotisch induzierten „psychischen Krankheiten“ unschwer erkennen, dass es sich bei diesen so genannten Erkrankungen um soziale Konstrukte handelt, hinter denen, erkennbar, politische und ökonomische Interessen stecken. Diese Diagnosen sind einerseits Produktivkräfte in einer milliardenschweren Psycho-Industrie und sie sind andererseits Legitimationen für Formen der sozialen Kontrolle, die ohne diese Fiktion offensichtlich gegen die Prinzipien des Rechtsstaats verstoßen würden. Psychiatrische Diagnosen sind Etiketten, die in erster Linie der politischen und wirtschaftlichen Steuerung von Menschen dienen.

Die Medikalisierung führt dazu, dass immer mehr alltägliche Probleme und Konflikte nicht mehr individuell und situationsspezifisch gelöst werden, sondern nach den abstrakten und schematischen Vorgaben von pseudomedizinischen Psycho-Ideologien. Von dieser Standardisierung profitieren der Staat und die anderen Nutznießer des kapitalistischen Systems; die Verlierer sind, wie immer, die Ärmsten der Armen. Überall da, wo es noch intakte großfamiliäre oder dörfliche Strukturen gibt, hat die Medikalisierung keine Chance. Dort aber, wo Individualismus und Vereinzelung vorherrschen, wie in den Großstädten und Ballungsgebieten, kann sich die totale Kontrolle durch medizinische und quasi-medizinische Instanzen ungehindert durchsetzen. Zwei Motoren treiben die Medikalisierung voran, ein politischer und ein wirtschaftlicher. Es gibt daher auch zwei grundsätzliche Mittel, ihr entgegenzuwirken, nämlich den Stimmzettel und die Versichertenkarte.

Literatur

Aboraya, A. et al. (2006). The Reliability of Psychiatric Diagnosis Revisited. Psychiatry, 3(1): 41-50

Aboraya, A. (2007). Clinicians‘ Opinions on the Reliability of Psychiatric Diagnoses in Clinical Settings. Psychiatry, 4(11):31-33

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Caruso KA et al. (2003). Concealment of psychopathology in forensic evaluations: a pilot study of intentional and uninsightful dissimulators. J Am Acad Psychiatry Law. 2003;31(4):444-50

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Bekanntlich steigt die Nutzung medizinischer Dienste im Allgemeinen mit der der Position im hierarchischen Gefüge sozialer Schichtung. Dies gilt allerdings nicht für die Psychiatrie. Hier ist der Anteil von Menschen aus den unteren Schichten weitaus höher, als ihrem Anteil an der Gesamtbevölkerung entspricht, und dies trifft insbesondere auf die Insassen zwangspsychiatrischer Einrichtungen zu (Rogers & Pilgrim 2014).

3 Nur dann bezahlt die Krankenkasse die Behandlung.

Dass die Bonzen der roten Parteiaristokratie ebenfalls wirtschaftliche Interessen verfolgten, dürfte wohl gleichermaßen außer Frage stehen.

Auch ein sehr wortgewandter Gastwirt dürfte es schwerhaben, einen bereits satten Gast, der nur etwas trinken möchte, zur Bestellung eines besonders preisgünstigen und köstlichen Gerichts zu animieren.

Auch nicht-demokratische Staaten haben ein Legitimationsproblem, denn auch Diktaturen können von aufgebrachten Volksmassen gestürzt werden. Deswegen neigen diese ebenfalls dazu, die Kontrolle bestimmter Formen von Devianz als ärztliche Maßnahme zu inszenieren.

Ich plädiere keineswegs dafür, Sekten und Psycho-Kulte zu verbieten. Wer dies fordert, müsste konsequenterweise auch die Amtskirchen einbeziehen. In einem freien Land sollte jeder das Recht haben, nach eigener Fasson selig zu werden. Ein fürsorglich bevormundender Staat richtet in der Regel größeren Schaden an, als dies irgendeine Glaubensgemeinschaft jemals könnte.

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