Wirksamkeit der Psychotherapie im Licht der empirischen Forschung

Im Auftrag der “Apotheken Umschau” befragte die “GfK Marktforschung Nürnberg” 2.129 ehemalige oder momentane Psychotherapie-Patienten ab 14 Jahren zu ihren Erfahrungen. Unter der Überschrift “Psychotherapie hilft den meisten Patienten” berichtete die Online-Ausgabe dieses Gesundheitsmagazins (23.04.2012) über die Ergebnisse dieser Umfrage.1)Der Artikel wurde inzwischen leider vom Netz genommen.

Mehr als zwei Drittel (69 Prozent), so schreibt das Blatt, kämen durch Psychotherapie mit ihren Problemen besser zurecht. Bei weiteren 13 Prozent hätten sich die Schwierigkeiten sogar völlig gelöst.

Es handelt sich hier um die Selbstauskünfte der Studienteilnehmer. Daher ist der Titel dieses Berichts natürlich irreführend. Er müsste lauten: Die meisten der befragten Psychotherapie-Patienten bekundeten, dass ihnen Psychotherapie geholfen habe.

Im Titel steckt jedoch noch ein zweiter Denkfehler. Dieser wird deutlich, wenn ich die Überschrift ein weiteres Mal neu formuliere: Die meisten der befragten Patienten, die sich einer Behandlung unterziehen oder unterzogen haben, bekundeten, dass es ihnen besser gehe, und führten dies auf die Psychotherapie zurück.

Dies mag auf den ersten Blick spitzfindig klingen. Doch bei genauerem Hinschauen sollte eigentlich einleuchten, dass die subjektiv empfundene Besserung ja auch durch andere Faktoren erklärt werden könnte, beispielsweise durch

  • verstärkte menschliche Zuwendung
  • erhöhte, schon vor Therapiebeginn bestehende Bereitschaft, sich zu verändern
  • das Verstreichen der Zeit (die bekanntlich wenn nicht alle, so doch viele Wunden heilt).2)Dass Placebo-Effekte häufig mit dem Effekt verstreichender Zeit verwechselt werden, zeigen Meta-Analysen des Nordic Cochrane Centre: Cochrane Database Syst Rev. 2003. Placebo treatment versus no treatment. Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Source: The Nordic Cochrane Centre, Denmark / Cochrane Database Syst Rev. 2004. Placebo interventions for all clinical conditions. Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Source: Nordic Cochrane Centre, Denmark, DK-2100. / Cochrane Database Syst Rev. 2010 . Placebo interventions for all clinical conditions. Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Source: The Nordic Cochrane Centre, Denmark

Aus meiner Sicht handelt es sich bei der GfK- und vergleichbaren Studien in aller Regel um Psychotherapie-Marketing. Die Grundsachverhalte wurden über Jahrzehnte sorgfältig empirisch erforscht und sind bekannt. Aussagekräftige Resultate liegen vor und erlauben eine realistische Einschätzung dessen, was Psychotherapie zu leisten vermag und was nicht.

Der gegenwärtige Erkenntnisstand der Psychotherapieforschung lässt nur den Schluss zu, dass es keine aus wissenschaftlicher Sicht überlegenen Formen der Psychotherapie gibt. Die Patienten profitieren am meisten von einer Behandlung, wenn sie sich selbst dafür entschieden haben und wenn sie der Methode vertrauen, warum auch immer.

Fakt ist: Die allen Psychotherapien gemeinsamen Faktoren – also jene Einflussgrößen, die unabhängig von der jeweiligen Methode sind – haben einen wesentlich größeren Einfluss auf das Therapie-Ergebnis als irgendwelche Besonderheiten des jeweiligen Verfahrens.

Seit rund fünfzig Jahren wird die Psychotherapie mit den Methoden der empirischen und experimentellen Psychologie systematisch erforscht. Die wichtigsten Befunde3)Bohart, A. (2000). The client is the most important common factor. Journal of Psychotherapy Integration, 10, 127-149; Dawes, R. (1996). House of Cards. Psychology and Psychotherapy Built on Myth. New York: Free Press; Degen, R. (2000). Lexikon der Psycho-Irrtümer. Warum der Mensch sich nicht therapieren, erziehen und beeinflussen lässt. Frankfurt/Main: Eichborn Verlag; Wampold, B. E. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, and Findings. Mahwah, N. J. & London, Lawrence Erlbaum Ass, Pub; Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry 2015;14:270–277 lassen sich wie folgt zusammenfassen:

  1. Psychotherapie ist effektiv. Dies ergibt sich aus Vergleichen zwischen behandelten und nicht-behandelten Gruppen und aus Vorher-nachher-Vergleichen. Es geht den behandelten Patienten vor der Behandlung durchschnittlich schlechter als hinterher und die behandelten Patienten fühlen sich durchschnittlich wohler als  unbehandelte. Eine Entscheidung darüber, ob es sich bei diesen Wirkungen um Placebo- oder „echte“ Therapie-Effekte handelt, erlauben solche Vergleiche allerdings nicht. Dies schließt aber nicht aus, dass Minderheiten von Patienten keine Veränderung oder gar eine Verschlechterung ihres Zustands nach einer Psychotherapie erleben.4)Hunsley, J. et al. (2013). The Efficacy and Effectiveness of Psychological Treatments. Canadian Psychological Associationn / Linden, M. et al. (2014). Definition, assessment and rate of psychotherapy side effects. World Psychiatry. 2014 Oct; 13(3): 306–309
  2. Der Erfolg von Psychotherapie hängt nicht oder kaum von den Methoden ab. Dies ergibt sich aus dem Vergleich unterschiedlicher psychotherapeutischer Verfahren (Verhaltenstherapie, Psychoanalyse, Gesprächspsychotherapie etc.).5)Diese These wird durch eine große Zahl empirischer Studien gestützt, die von Wampold (a.a.O.) zusammengetragen wurden. Ich halte sie für zutreffend. Es soll aber nicht verschwiegen werden, dass diese These nicht unumstritten ist. Siehe: Lilienfeld, S. O.; Arkowitz, H. (2012). Are All Psychotherapies Created Equal? Certain core benefits cut across methods, but some differences in effectiveness remain. Scientific American
  3. Psychotherapien sind effektiver als Placebobehandlungen und Placebobehandlungen sind wirksamer als keine Behandlung6)Bei einer Placebobehandlung glaubt der Patient (im Idealfall), er würde mit einem „echten“ psychotherapeutischen Verfahren therapiert, wohingegen der Therapeut weiß, dass es sich um Hokuspokus handelt. Ob die mit Placebo-Therapien behandelten Patienten in diesen Psychotherapiestudien den Schwindel tatsächlich nicht durchschauten, ist fraglich. Wenn sie ihn erkannten, spricht man von „Entblindung“. Die Folge wäre ein Aufblähen des echten Effekts von Psychotherapien gegenüber dem Placeboeffekt.
  4. Persönliche Merkmale des Therapeuten sind erheblich bedeutsamer als die sehr geringen methodischen Effekte. Dies ergibt sich aus dem Vergleich der Effektivität verschiedener Therapeuten einer Ausrichtung sowie dem Vergleich der Effektivität verschiedener Methoden. Die Unterschiede zwischen den Therapeuten einer Schule sind deutlich größer als die Unterschiede zwischen den Therapieverfahren.7)Wampold a.a.O.
  5. Die Effektivität der Psychotherapie ist weitgehend unabhängig von der Ausbildung, der Fachrichtung (Arzt, Psychologe, keine Ausbildung) sowie von der Dauer der Berufserfahrung des Therapeuten. Dies ergibt sich aus Vergleichen der Effektivität von professionellen, semi-professionellen und nicht-professionellen Therapieanbietern. Laien sind tendenziell sogar erfolgreichere “Psychotherapeuten” als Profis.8)Siehe meinen Artikel: Psychotherapie – Profis oder Laien: Wer ist erfolgreicher
  6. Den mit Abstand bedeutendsten Beitrag zum Therapieerfolg leisten die so genannten Selbstheilungskräfte des Klienten.9)Zwei Seelen widerstreiten oftmals in der Brust eines Menschen, der als psychisch krank diagnostiziert wurde. Die eine Seele möchte den Zustand wegen der damit verbundenen Nachteile überwinden. Die andere Seele möchte den Zustand wegen der damit verbundenen Vorteile beibehalten. Zum Glück gewinnt in vielen Fällen die Seele, die „gesund“ werden will. Siehe: Bohart a.a.O.

Wir erkennen also: Was tatsächlich wirkt bei einer Psychotherapie, verdient den Namen „Psychotherapie“ überhaupt nicht. Dieser Name ist zumindest dann nicht gerechtfertigt, wenn man darunter eine wissenschaftlich fundierte, medizinisch orientierte Behandlung versteht.

Notes

  • Und die Kosten?

    "In keinem Land der Welt ist die Versorgung mit Psychotherapie so gut wie hier, sie wird von den gesetzlichen Kassen meist umstandslos bezahlt. Eine Million Menschen sind pro Jahr in Behandlung, 1,5 Milliarden Euro lässt sich die Solidargemeinschaft allein die Therapie außerhalb der Kliniken kosten."(Corinna Schöps)

    Wenn die Seele Hilfe braucht

Vielmehr wird die angestrebte Veränderung durch allgemein menschliche Faktoren bewirkt: Ein so genannter Patient hat den ernsthaften Wunsch, sich selbst zu verändern. Er findet einen Helfer, einen so genannten Therapeuten, dem und dessen Methode er vertraut. Dann mobilisiert der Patient seine psychischen Ressourcen, um das gesteckte Ziel zu erreichen. Der Therapeut begleitet diesen Prozess. Jedoch nicht er hilft, sondern der Glaube des Patienten. Die Überzeugung des Patienten, dass der Therapeut ihm helfen könne, wolle und werde, ist der eigentliche Wirkfaktor des therapeutischen Prozesses.

Der empirische Befund, dass alle Psychotherapie-Verfahren in etwa gleich effektiv sind, wird als Dodo-Bird-Verdikt bezeichnet.10)Über Verfahren, die nicht untersucht und erst recht nicht miteinander verglichen wurden, kann man natürlich keine Aussagen machen. Es gibt Hunderte von Psychotherapieformen und nur eine kleine Zahl davon wurde systematisch wissenschaftlich erforscht. Aus meiner Sicht gibt es aber keinen vernünftigen Grund, an der Übertragbarkeit der vorliegenden Ergebnisse auf diese Methoden zu zweifeln. Dies ist eine Anspielung an eine Passage aus Lewis Carrolls Kinderbuch „Alice im Wunderland“.

Dort findet ein Wettlauf statt, bei dem allerdings niemand feststellt, wie weit und wie lang die Teilnehmer gelaufen sind. Der Dodo, ein in Wirklichkeit ausgestorbener Vogel, wird gefragt, wer gewonnen habe. Und Dodo spricht also:

„Jeder hat gewonnen und alle müssen Preise bekommen.“

Und in der Tat: Es sieht so aus,

  • dass es den Patienten nach einer Psychotherapie in aller Regel besser geht als vorher,
  • dass dies aber nicht von den angewendeten Methoden abzuhängen scheint, sondern von Faktoren, die alle Psychotherapien gemeinsam haben.

Es soll nicht verschwiegen werden, dass Dodos Urteil nicht unwidersprochen blieb. Eine größere Zahl von Forschern verweist auf Studien, in denen sich – bezogen auf einzelne Störungen – mehr oder weniger stark ausgeprägte Überlegenheit der einen über die andere Methode zeigten.

In einer kritischen Auseinandersetzung mit dem Dodo-Bird-Verdikt kommen Jedidiah Siev, Jonathan Huppert und Diane L. Chambless zu folgender Schlussfolgerung:

„Insgesamt haben viele Forscher – wir eingeschlossen – versucht, die relativen Beiträge von Techniken und anderen Effekten zu quantifizieren. Häufig werden solche Daten so präsentiert, dass sie die exklusive Rolle von einem der zuvor genannten Effekte (Arbeitsbündnis, Therapeuten, gemeinsame Faktoren, Techniken) bei der Beeinflussung des Therapieergebnisses unterstützen. Es ist jedoch genauso wichtig zu demonstrieren, dass solche voreingenommenen Unterteilungen sich in der realen Welt nicht widerspiegeln, in der sich alle dieser Effekte in einer komplexen Serie von Interaktionen treffen. In der Tat scheinen der Beitrag des Patienten (einschließlich Diagnose, Einsicht, Motivation, Schwere, psychosozialer Hintergrunde usw.) wahrscheinlich der größte zu sein. Man könnte schlussfolgern, dass effektive Techniken wahrscheinlich nicht nur die Behandlungsergebnisse, sondern auch die therapeutischen Beziehungen positiv beeinflussen können. Nur wenige würden behaupten, dass man Therapie im Kontext einer feindseligen oder negativen therapeutischen Beziehung verwirklichen sollte. Jedoch sind Techniken allgegenwärtig und müssen untersucht werden, um festzulegen, wie man sie am besten und damit die Ergebnisse des Patienten verbessern kann.“11)Siev, J. et al. (2009). The Dodo Bird, Treatment Technique, and Disseminating Empirically Supported Treatments. The Behavior Therapist, Vol 32, No. 4., April

Nun will ich gern einräumen, dass sich in der Fülle von Studien die eine oder andere Untersuchung findet, die für eine Überlegenheit bestimmter Methoden bzw. Techniken bei bestimmten Störungen spricht. Aber ich glaube nicht, dass damit überzeugend nachgewiesen werden kann, Techniken spielten im Allgemeinen im Gesamtprozess einer Psychotherapie eine bedeutsame Rolle. Die Zahl der Studien, in denen sich andere Faktoren als wesentlich bedeutsamer herausstellten, ist einfach zu erdrückend.

Eine gewisse, eng begrenzte Überlegenheit „kognitiv-behavioraler“12)Verhaltenstherapie, Kognitive Therapie, Kognitive Verhaltenstherapie u. ä. gegenüber „tiefenpsychologischen“ bzw. „humanistischen“13)Psychoanalyse, Transaktionsanalyse, Gestalttherapie, Psychodrama u. ä. Techniken will ich nicht ausschließen. Die erstgenannten sind schließlich auch in stärkerem Maße darauf zugeschnitten sind, leicht messbare Veränderungen herbeizuführen.

Dennoch steht wohl außer Frage, dass die Veränderungsbereitschaft und -fähigkeit des Patienten und der Glaube von Patienten und Therapeuten an den Erfolg der Therapie einen erheblich größeren Einfluss auf das Therapieergebnis haben als jeder andere Faktor, einschließlich der Technik.

Der Mensch ist schließlich keine Maschine. Man kann ihn nicht reparieren, indem man einen Deckel aufklappt und eine lockere Schraube wieder anzieht. Sein Innenleben kann der Mensch nur selbst verändern.

Die Psychotherapie gleicht in mehrfacher Hinsicht der Homöopathie. Es gibt bei beiden keinen zwingenden Beleg dafür, dass diese „Heilbehandlungen“ besser sind als ein Placebo.14)Für einen zwingenden Beleg wären Metaanalysen replizierter Studien erforderlich, die eine Überlegenheit gegenüber Placebo-Behandlungen zeigen. Solche Studien gibt es aber nicht. Und beiden ist eine große Schar gläubiger Anhänger treu ergeben, die sich um Beweise nicht scheren. Weder Psychotherapie, noch Homöopathie können Krankheiten heilen. Wohl aber können sie Befindlichkeitsstörungen lindern, zumindest vorübergehend. Das darf man nicht gering schätzen.

PS: Wie man auch immer es wendet und dreht: Für den Patienten zählt, ob ihm eine Psychotherapie geholfen hat. Es kann ihm letztlich egal sein, ob es sich dabei um einen Placebo-Effekt handelt oder nicht. Ihm genügt es, dass es ihm nach einer solchen Therapie besser geht – egal warum.
Doch hier stellt sich natürlich die entscheidende Frage: Wie sehr? Hat sich der Aufwand überhaupt gelohnt? Überwogen gar die unerwünschten Nebenwirkungen die erwünschten Hauptwirkungen.
Interessanterweise wird diese Frage nach der praktischen Bedeutung der psychotherapeutischen Effekte in der Wissenschaft nur selten gestellt. Man begnügt sich mit der so genannten „statistischen Signifikanz“, die allenfalls besagt, dass ein Effekt kein Zufallsprodukt ist. Wie aber steht es mit der klinischen Signifikanz?
Wenn beispielsweise ein Mensch mit einer Hundephobie

  • vor der Therapie in Angst und Schrecken versetzt wurde, wenn sich ihm ein Hund auf 100 Meter näherte,
  • nach der Therapie aber erst bei Annäherung auf 95 Meter –

welche Bedeutung hat dann dieser Therapie-Effekt für ihn, für sein alltägliches Leben?
Selbst wenn unbehandelte Patienten im Durchschnitt nicht in den Genuss dieses Effekts kämen, selbst wenn er also statistisch signifikant wäre – würde dies die Kosten und die Belastung einer Behandlung rechtfertigen?
Es handelt sich hier keineswegs um theoretische Fragen. Wer möchte z. B. nicht wissen, wie viel Geld er durch den Austausch einer alten stromfressenden Waschmaschine durch eine neue spart? Das ist doch eine ganz normale Frage. Warum sollte man Vergleichbares nicht auch bei Psychotherapien fragen?

Fußnoten   [ + ]

1.Der Artikel wurde inzwischen leider vom Netz genommen.
2.Dass Placebo-Effekte häufig mit dem Effekt verstreichender Zeit verwechselt werden, zeigen Meta-Analysen des Nordic Cochrane Centre: Cochrane Database Syst Rev. 2003. Placebo treatment versus no treatment. Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Source: The Nordic Cochrane Centre, Denmark / Cochrane Database Syst Rev. 2004. Placebo interventions for all clinical conditions. Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Source: Nordic Cochrane Centre, Denmark, DK-2100. / Cochrane Database Syst Rev. 2010 . Placebo interventions for all clinical conditions. Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Source: The Nordic Cochrane Centre, Denmark
3.Bohart, A. (2000). The client is the most important common factor. Journal of Psychotherapy Integration, 10, 127-149; Dawes, R. (1996). House of Cards. Psychology and Psychotherapy Built on Myth. New York: Free Press; Degen, R. (2000). Lexikon der Psycho-Irrtümer. Warum der Mensch sich nicht therapieren, erziehen und beeinflussen lässt. Frankfurt/Main: Eichborn Verlag; Wampold, B. E. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, and Findings. Mahwah, N. J. & London, Lawrence Erlbaum Ass, Pub; Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry 2015;14:270–277
4.Hunsley, J. et al. (2013). The Efficacy and Effectiveness of Psychological Treatments. Canadian Psychological Associationn / Linden, M. et al. (2014). Definition, assessment and rate of psychotherapy side effects. World Psychiatry. 2014 Oct; 13(3): 306–309
5.Diese These wird durch eine große Zahl empirischer Studien gestützt, die von Wampold (a.a.O.) zusammengetragen wurden. Ich halte sie für zutreffend. Es soll aber nicht verschwiegen werden, dass diese These nicht unumstritten ist. Siehe: Lilienfeld, S. O.; Arkowitz, H. (2012). Are All Psychotherapies Created Equal? Certain core benefits cut across methods, but some differences in effectiveness remain. Scientific American
6.Bei einer Placebobehandlung glaubt der Patient (im Idealfall), er würde mit einem „echten“ psychotherapeutischen Verfahren therapiert, wohingegen der Therapeut weiß, dass es sich um Hokuspokus handelt. Ob die mit Placebo-Therapien behandelten Patienten in diesen Psychotherapiestudien den Schwindel tatsächlich nicht durchschauten, ist fraglich. Wenn sie ihn erkannten, spricht man von „Entblindung“. Die Folge wäre ein Aufblähen des echten Effekts von Psychotherapien gegenüber dem Placeboeffekt.
7.Wampold a.a.O.
8.Siehe meinen Artikel: Psychotherapie – Profis oder Laien: Wer ist erfolgreicher
9.Zwei Seelen widerstreiten oftmals in der Brust eines Menschen, der als psychisch krank diagnostiziert wurde. Die eine Seele möchte den Zustand wegen der damit verbundenen Nachteile überwinden. Die andere Seele möchte den Zustand wegen der damit verbundenen Vorteile beibehalten. Zum Glück gewinnt in vielen Fällen die Seele, die „gesund“ werden will. Siehe: Bohart a.a.O.
10.Über Verfahren, die nicht untersucht und erst recht nicht miteinander verglichen wurden, kann man natürlich keine Aussagen machen. Es gibt Hunderte von Psychotherapieformen und nur eine kleine Zahl davon wurde systematisch wissenschaftlich erforscht. Aus meiner Sicht gibt es aber keinen vernünftigen Grund, an der Übertragbarkeit der vorliegenden Ergebnisse auf diese Methoden zu zweifeln.
11.Siev, J. et al. (2009). The Dodo Bird, Treatment Technique, and Disseminating Empirically Supported Treatments. The Behavior Therapist, Vol 32, No. 4., April
12.Verhaltenstherapie, Kognitive Therapie, Kognitive Verhaltenstherapie u. ä.
13.Psychoanalyse, Transaktionsanalyse, Gestalttherapie, Psychodrama u. ä.
14.Für einen zwingenden Beleg wären Metaanalysen replizierter Studien erforderlich, die eine Überlegenheit gegenüber Placebo-Behandlungen zeigen. Solche Studien gibt es aber nicht.