Nutzen des Kunden psychiatrischer Dienstleistungen

Warum setzen die zuständigen Kostenträger1)Krankenkassen, private Krankenversicherungen etc. mit viel, sehr viel Geld die psychiatrische Maschine in Gang? Sind sie Opfer von Irreführungen?

Natürlich: Anbieter von Produkten oder Dienstleistungen neigen dazu, vorhandene Bedürfnisse zu verstärken bzw. sogar neue zu kreieren, um den Absatz ihrer Produkte und Dienstleistungen zu fördern. Man nennt dies Marketing.

Die Psychiatrie und die mit ihr geschäftlich verbundene Pharma-Branche betreiben ein exzessives und exzellentes Marketing. Nicht immer bewegen sie sich dabei im Rahmen der Legalität2)Gøtzsche, P. (2013). Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe / dt. Ausgabe Riva-Verlag.

Doch geschickte Werbung und Öffentlichkeitsarbeit allein können die Tatsache nicht erklären, dass die Krankenkassen bzw. die anderen Kostenträger den psychiatrischen Apparat finanzieren. Denn es gilt, wohl zu recht, als ein Gesetz des Werbung, dass man keine Bedürfnisse neu erzeugen, sondern allenfalls bestehende verstärken kann.3)Auch ein sehr wortgewandter Gastwirt dürfte es schwer haben, einen bereits satten Gast, der nur etwas trinken möchte, zur Bestellung eines besonders preisgünstigen und köstlichen Gerichts zu animieren.

Die in diesem Bereich federführenden gesetzlichen Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts und man darf wohl sagen, dass sie auf Grundlage staatlicher Interessen agieren. Es liegt also nahe anzunehmen, dass die Finanzierung des psychiatrischen Apparats staatlichen Zielen entspricht.

Der „König Kunde“ ist letztinstanzlich also der Staat, der zudem auch durch flankierende Gesetze dafür sorgt, dass die psychiatrische Produktion seinen Bedürfnissen entspricht.

Die privaten Krankenversicherungen dürfen mitverdienen, sie bestimmen den Kurs aber nicht.

Daraus folgt, dass es im staatlichen Interesse liegen muss, bestimmte Abweichungen von sozialen Normen zu „psychiatrisieren“, d. h. für krank zu erklären.

Das staatliche Interesse wäre – wirtschaftlich betrachtet – ein irrationales, wenn dem beträchtlichen Aufwand kein entsprechender Ertrag gegenüberstünde. Staatliches Handeln ist zweifellos mitunter irrational. Aber es ist kaum anzunehmen, dass die Psychiatrie über viele Jahrzehnte aus irrationalen Motiven aufrechterhalten wurde und wird. Sie muss sich irgendwie rechnen für den Staat. Auf den ersten Blick erscheint es natürlich irrsinnig, Krankheiten zu erfinden und sie dann für teures Geld behandeln zu lassen.

Man könnte einwenden, dass Normabweichler durch Fremd- oder Selbstgefährdung mitunter staatliches Handeln erzwingen. Dies würde auch dann Kosten verursachen, wenn die Kontrolle der Devianz nicht der Psychiatrie obläge.

Dies trifft zwar zu, aber Devianz könnte mit Sicherheit genauso gut, wenn nicht besser, und bestimmt nicht weniger human, durch nicht medizinisches Personal kontrolliert werden.

Die medizinische Variante ist vielmehr eine ausgesucht kostspielige Form der Kontrolle sozialer Devianz. Ist das irrational, oder bietet die Medizin einen Zusatznutzen, der den erhöhten finanziellen Aufwand rechtfertigt?

Der Zusatznutzen kann nur eine Folge der Etikettierung sozialer Abweichung als krank sein. Nur die Medizin ist bekanntlich zu dieser Etikettierung berechtigt.

These: Der Zusatznutzen ist unverzichtbar für den bürgerlichen Rechtsstaat, und darum ist dieser bereit, beinahe jeden Preis dafür zu bezahlen.

Soziale Devianz ist sozio-ökonomisch, also strukturell bedingt. Der Staat muss die bestehenden gesellschaftlichen Bedingungen aufrecht erhalten. Deswegen muss er auch bestimmte Formen nicht krimineller sozialer Devianz kontrollieren, die eigentlich im Rahmen der grundgesetzlich verbürgten freien Entfaltung der Persönlichkeit liegen. Dazu muss er Maßnahmen ergreifen, die sich nicht mit diesem Grundrecht vereinbaren lassen.

Aus diesem Grund braucht der Staat den Begriff der „psychischen Krankheit“ zur Legitimation seiner Kontrolle. Diese wird dann nur zum Besten der Patienten ausgeübt. Sie dient der Heilung oder Linderung von Erkrankungen. 4)Auch nicht-demokratische Staaten haben ein Legitimationsproblem. Denn auch Diktaturen können von aufgebrachten Volksmassen gestürzt werden. Deswegen neigen diese ebenfalls dazu, die Kontrolle bestimmter Formen von Devianz als ärztliche Maßnahme zu inszenieren.

Diese Überlegung betrifft nicht nur die so genannte Zwangspsychiatrie. Allein die Stigmatisierung durch die Diagnose einer „psychischen Krankheit“ ist ein mächtiges Kontrollinstrument. Mit der psychiatrischen Etikettierungsmaschinerie greift der Staat tief in das individuelle und das gesellschaftliche Leben ein, auch ohne Zwangsbehandlung und Zwangseinweisung. Zwangseinweisung und Zwangsbehandlung sind nur die Ultima Ratio für einige der besonders hartnäckigen Fälle.

Über die Prozesse der Stigmatisierung und Selbststigmatisierung verändert eine psychiatrische Diagnose die Identität eines Betroffenen tief greifend, ebenso wie die sozialen Beziehungen in seiner unmittelbaren Umgebung. Schon allein durch die Diagnose wird das Niveau der Fremdsteuerung des Verhaltens und Erlebens der „psychisch Kranken“ erhöht.

Denn schließlich sind mit der Diagnose auch Erwartungen typischen Verhaltens und Erlebens verbunden. Der „Patient“ wird sich an diesen Erwartungen – bewusst und unbewusst – ausrichten. Er wird sich tendenziell den Charakteristika seiner Diagnose angleichen. So wird beispielsweise der „Depressive“ in der Folgezeit nach einer Diagnosestellung dem Lehrbuchbild einer Depression immer ähnlicher. Und er wird geneigt sein, sich in die Rolle des Patienten fügen. Dies heißt: Seine Berechenbarkeit nimmt zu. Darauf kommt es dem Staat an.

Den so genannten psychisch Kranken bietet die Psychiatrie gleichfalls einen Nutzen. Dieser zum Teil erhebliche Nutzen ist ein Grund dafür, dass sich nur wenige Patienten gegen ihre Stigmatisierung als „psychisch krank“ wehren.

Dass die Psychiatrisierung von vielen Betroffenen auch als nützlich erlebt wird, ist nur zum Teil Folge des sicher sehr effektiven Psychiatrie- und Psychopharmaka-Marketings. Die Psychiatrisierung bietet den „psychisch Kranken“ darüber hinaus handfeste, objektive, nicht nur fantasierte Vorteile.

Zu diesen zählt an erster Stelle die Entlastung von Verantwortung. Wer eine psychiatrische Diagnose vorweisen kann, muss nicht mehr für sein Verhalten einstehen, das sonst als schlechtes Benehmen gedeutet würde. Schließlich ist er ja krank ist und kann nichts dafür. Wenn er sich behandeln lässt, ist er moralisch aus dem Schneider. Man kann sich als angeblich psychisch Gestörter krankschreiben und sogar berenten lassen.

Man muss also nicht allein die Nachteile der Stigmatisierung erdulden, die häufig nur langfristig sichtbar werden. Man genießt zudem die schon kurzfristig oder unmittelbar erkennbaren Vorteile. Manchen Menschen ist eben der Spatz in der Hand lieber als die Taube auf dem Dach.

Befürworter der Psychiatrie meinen nun: Der psychisch Kranke wird nicht durch die Diagnose krank. Er ist es schon zuvor. Doch das ist eine Hypothese, keine Tatsache.

Wohl zeigt der „psychisch Kranke“ meist Verhaltensmuster, die als störend oder befremdlich empfunden werden. Oft leidet er auch darunter. Nicht selten hat er das Gefühl, diese Verhaltensweisen seien seiner Kontrolle entglitten.

All dies aber als krank zu bezeichnen, ist eine Interpretation. Könnte man eine Ursache dafür im Nervensystem des Betroffenen nachweisen, wäre diese Interpretation gerechtfertigt. Aber dies ist nicht möglich. Die als krank geltenden Verhaltensmuster könnten ebenso gut z. B. suboptimale Reaktionen eines intakten Gehirns auf widrige Umstände sein. Diese alternative Interpretation liegt meinem Denken deutlich näher.

Fußnoten   [ + ]

1.Krankenkassen, private Krankenversicherungen etc.
2.Gøtzsche, P. (2013). Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe / dt. Ausgabe Riva-Verlag
3.Auch ein sehr wortgewandter Gastwirt dürfte es schwer haben, einen bereits satten Gast, der nur etwas trinken möchte, zur Bestellung eines besonders preisgünstigen und köstlichen Gerichts zu animieren.
4.Auch nicht-demokratische Staaten haben ein Legitimationsproblem. Denn auch Diktaturen können von aufgebrachten Volksmassen gestürzt werden. Deswegen neigen diese ebenfalls dazu, die Kontrolle bestimmter Formen von Devianz als ärztliche Maßnahme zu inszenieren.