Mathematik der psychiatrischen Diagnostik

Die Validität ist ein Maß für die Genauigkeit, mit der eine Diagnose das misst, was sie zu messen beansprucht. Sie kann als ein Zahlenwert ausgedrückt werden, der die Enge des statistischen Zusammenhangs zwischen der Diagnose und einem relevanten, objektiv messbaren Merkmal der Erkrankung wiedergibt.

Die Validität ist die entscheidende Größe zur Berechnung der Trefferquote eines diagnostischen Verfahrens. Dazu müssen wir vier mögliche Formen von Diagnosen unterscheiden:

  1. Richtig positive Diagnosen (Mensch hat die Krankheit und wird als krank diagnostiziert)
  2. Falsch positive Diagnosen (Mensch hat die Krankheit nicht und wird als krank diagnostiziert)
  3. Richtig negative Diagnosen (Mensch hat die Krankheit nicht und wird nicht als krank diagnostiziert)
  4. Falsch negative Diagnosen (Mensch hat die Krankheit und wird nicht als krank diagnostiziert).

Die Trefferquote ist ein Prozentwert. Dieser ist umso niedriger, je weniger valide die Diagnose ist. Ist die Validität gering, dann wird die Diagnose überwiegend vom Zufall bestimmt. Der Arzt könnte dann auch auslosen, ob der Patient eine „psychische Krankheit“ hat oder nicht.

Die Bedeutung der Validität hängt natürlich von der so genannten Basisrate ab. Dies ist der Prozentsatz von Erkrankten in einem Kollektiv. Hierzu ein Beispiel: Man hat Menschen aus einer Bevölkerungsgruppe zu beurteilen, in der fast alle an einer bestimmten Krankheit leiden. Wenn man dies weiß, dann spielt es kaum eine Rolle, wie valide ein diagnostisches Verfahren ist. Man liegt so oder so fast immer richtig, wenn man ein Mitglied dieser Gruppe als krank diagnostiziert.
Sehr bedeutsam ist die Validität jedoch, wenn nur ein kleiner Prozentsatz krank ist bzw. als krank betrachtet wird. Dies ist ja bei den so genannten psychischen Krankheiten der Fall.

Die Validität wird, wie bereits erwähnt, durch den statistischen Zusammenhang (Korrelationskoeffizienten) zwischen dem Befund und relevanten Außenkriterien geschätzt. Da psychische Krankheiten nach Ansicht der modernen Psychiatrie im Kern auf Hirnstörungen beruhen, sind die relevanten Außenkriterien messbare Eigenschaften von pathologischen Hirnprozessen.

Trotz jahrzehntelanger Forschung ist es bisher nicht gelungen, irgendeine derartige Korrelation empirisch zu erhärten. Unter diesen Bedingungen muss man also zwangsläufig psychiatrische Diagnosen als nicht valide betrachten, weil die Validitätskriterien in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Störungstheorie ausgewählt werden müssen. Dies bedeutet, dass es sich dabei nur um Hirnprozesse handeln darf.

Hierzu noch ein Praxisbeispiel, das sich auf jeden Zweig der Medizin, also nicht nur auf die Psychiatrie anwenden lässt: In einer Einrichtung zur Behandlung der Krankheit X seien zehn Plätze frei. Es gilt, aus einem Kollektiv von 100 Leuten mit Verdacht auf X zehn Patienten auszuwählen, die diese Krankheit tatsächlich haben.

Unser diagnostisches Verfahren sei leider nicht sehr valide. Der Korrelationskoeffizient betrage r= .15.1)Der Korrelationskoeffizient ist ein Wert zwischen -1 und +1. Minuswerte spiegeln einen negativen, Pluswerte einen positiven Zusammenhang wieder. Nun wissen wir aus Erfahrung, dass unter hundert Verdachtsfällen dreißig Prozent an X erkrankt sind.

Wir wenden zur Auswahl der Patienten unser Verfahren an.
Unter diesen Bedingungen werden vier Patienten aufgenommen, die tatsächlich an X erkrankt sind. Sechs Patienten werden behandelt, obwohl sie X nicht haben. 64 werden zu recht nicht behandelt, weil sie gesund sind. 26 Patienten, die krank sind, werden nicht behandelt. Die Trefferquote beziffert sich in diesem Fall auf ca. vierzig Prozent.

Wäre die Validität gleich null, dann wären drei Probanden wahr positiv, sieben falsch positiv, 63 wahr negativ und 27 falsch negativ. Die Trefferquote entspräche der Zufallswahrscheinlichkeit von dreißig Prozent.

Bei guter Validität mit einem Koeffizienten in Höhe von r= .7 würde die Trefferquote in diesem Beispiel auf 82 Prozent steigen. 2)Der mathematische Hintergrund meiner Berechnungen wurde erstmals 1939 von Taylor & Russell ausgearbeitet, siehe: Taylor, H. C. & Russell, J. T. (1939). The relationship of validity coefficients to the practical effectiveness of tests in selection: Discussion and Tables. In: Journal of Applied Psychology, 23, 565–578

Dies zeigt also, wie entscheidend die Validität eines diagnostischen Instruments ist. Es ist an der Zeit, den Konsequenzen ins Auge zu blicken, die sich aus dieser Tatsache ergeben. Meine Modellrechnung müsste auch Leuten einleuchten, die an die Existenz psychischer Krankheiten glauben: Es ist eine offensichtliche Vergeudung knapper Mittel, „Patienten“ zu behandeln, die gar nicht krank sind. Dies ist aber unvermeidlich, wenn die Diagnoseverfahren der Psychiatrie nicht valide sind. Und dies gilt in jedem Fall, auch wenn es tatsächlich „psychisch Kranke“ geben sollte.

Nun kann man natürlich einwenden, die Validität der Diagnosen sei unerheblich. Wer Beschwerden habe, wer leide, müsse behandelt werden. Ob einer depressiv sei, könne sogar ein Laie erkennen, und erst recht ein Psychiater.

Bleiben wir also bei diesem Beispiel: Depressive werden vielfach mit einer Gruppe von Medikamenten behandelt, die unter der Bezeichnung „Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer“ (SSNRI) zusammengefasst werden. Sie sollen einen Serotonin- und Noradrenalin-Mangel beheben. Dieser wird für die Depression verantwortlich gemacht.3)Diese Annahme ist erwiesenermaßen falsch. Aber wir setzen sie in diesem Beispiel einmal als zutreffend voraus. Wenn gar kein entsprechender Mangel bei einem Menschen vorliegt, ist die Gabe dieses Medikaments also sinnlos. Deswegen wird hier natürlich eine valide Diagnostik benötigt, die einen Menschen mit Depression aufgrund von Serotoninmangel zu identifizieren vermag. SSNRI haben schließlich gravierende Nebenwirkungen, z. B. Magen-Darm-Beschwerden, Blutdruckerhöhung, Herzbeschwerden, Appetitminderung, Blasenentleerungs- und sexuelle Störungen.

Ist das diagnostische Instrumentarium nicht valide, so hat dies weitere gravierende und ebenso unvermeidliche Konsequenzen, auch außerhalb der psychiatrischen Praxis, z. B.:

  • Es ist unmöglich, den Erfolg oder Misserfolg einer Behandlung festzustellen. Kann man vor einer Behandlung nicht genau sagen, ob jemand krank ist, so ist dies auch nachher unmöglich. Daher ist natürlich auch ein Vorher-nachher-Vergleich ausgeschlossen.
  • Es können keine besseren Heilmittel oder Behandlungsmethoden entwickelt werden. Schließlich weiß man nicht, ob die Versuchspersonen auch tatsächlich an der untersuchten Krankheit leiden. Selbst wenn alle über dieselben Symptome klagen, so könnten für diese ja unterschiedliche Ursachen verantwortlich sein.

Aus diesen Beispielen wird ersichtlich, dass die mangelnde Validität der Diagnosen die Psychiatrie ins Mark trifft.

Fußnoten   [ + ]

1. Der Korrelationskoeffizient ist ein Wert zwischen -1 und +1. Minuswerte spiegeln einen negativen, Pluswerte einen positiven Zusammenhang wieder.
2. Der mathematische Hintergrund meiner Berechnungen wurde erstmals 1939 von Taylor & Russell ausgearbeitet, siehe: Taylor, H. C. & Russell, J. T. (1939). The relationship of validity coefficients to the practical effectiveness of tests in selection: Discussion and Tables. In: Journal of Applied Psychology, 23, 565–578
3. Diese Annahme ist erwiesenermaßen falsch. Aber wir setzen sie in diesem Beispiel einmal als zutreffend voraus.