Der Patient als Rohstoff der psychiatrischen Fabrik

„Patienten“ sind der Rohstoff der medizinischen Fabrik. Ohne „Patienten“ können Ärzte kein Einkommen generieren. Sie brauchen also „Patienten“ wie das tägliche Brot. Dies gilt natürlich auch für Psychiater.

Wirtschaftlich betrachtet, ist unter den geeigneten Rohstoffen jener vorzuziehen, der die geringsten Kosten verursacht. Ein Rohstoff, der mit erhöhter Wahrscheinlichkeit Funktionsstörungen im Produktionsprozess auslöst, ist unter diesem Gesichtspunkt weniger beliebt als einer, der glatt durchläuft.

Die Psychiatrie befindet sich in dieser Hinsicht in einer etwas günstigeren Situation als beispielsweise die Edelmetallproduzenten. Diese können nicht jedes Erz zu Golderz erklären, obwohl dies vielleicht wünschenswert wäre, weil Eisenerz billiger ist. Nein, es muss Golderz sein.

Ähnliches gilt auch für richtige Ärzte: Auch sie können nicht von jedermann nach Belieben behaupten, er habe Krebs, Magengeschwüre oder Diabetes. Man kann nicht nach Gutdünken jedes Erz als Golderz ausgeben. Dies widerspräche der Natur der Sache und müsste zum Fiasko führen.

Anders die Psychiater. Diese können im Prinzip nach Gutdünken jeden Menschen als „psychisch krank“ diagnostizieren. Selbst einem offenbar völlig unauffälligen Menschen kann man unterstellen, er täusche Gesundheit vor und sei deswegen erst recht schwer gestört1)Caruso KA et al. (2003). Concealment of psychopathology in forensic evaluations: a pilot study of intentional and uninsightful dissimulators. J Am Acad Psychiatry Law. 2003;31(4):444-50

Psychiatrische Diagnosen sind beliebig. Wer das nicht glaubt, kann sich ein einschlägiges psychiatrisches Diagnose-Manual vornehmen.

Nach einer Weile des Blättern und Schmökerns kann er sich sinnend zurücklehnen und sich angesichts der Fülle des Angebots fragen: Passt nicht das eine oder andere „Krankheitsbild“ wunderbar auf den Nachbarn, den Chef, einen beliebigen Politiker, den Autohändler, Friseur oder gar auf den eigenen Ehepartner?

Selbst wenig Fantasiebegabte dürften damit keine Probleme haben.
Das eine oder andere vorschriftsgemäße Merkmal mag bei der einen oder anderen Person zwar fehlen. Dies ist aber kein Beinbruch. Man darf, psychiatrischem Beispiel folgend, in diesen Fällen eine Dissimulation in Betracht ziehen. Darunter versteht man das absichtliche Verbergen von Symptomen. Stellt man dies in Rechnung, darf man sich mit mit seiner Diagnose wieder auf der sicheren Seite fühlen.

Man könnte einwenden: Wenn Laien mit solchen Manualen willkürliche Ergebnisse produzieren, dann ist dies kein Wunder. Schließlich sind sie ja nicht, wie Fachleute, geübt im Umgang mit solchen diagnostischen Instrumenten.

Doch dieser Einwand sticht nicht. Experten gelangen mit diesen Manualen häufig zu widersprüchlichen Urteilen über eine Person.

Und diesbezüglich geben sie sich offenbar auch keinen Illusionen hin. Eine Studie fragte Kliniker nach der Zuverlässigkeit psychiatrischer Diagnosen im medizinischen Alltag. Sie waren mehrheitlich davon überzeugt, dass diese erheblich zu wünschen übrig ließen.2)Aboraya, A. (2007). Clinicians‘ Opinions on the Reliability of Psychiatric Diagnoses in Clinical Settings. Psychiatry, 4(11):31-33

Und dieser subjektive Eindruck entspricht auch den Ergebnissen wissenschaftlicher Studien, in denen die Übereinstimmung der Diagnosen von jeweils zwei Diagnostikern hinsichtlich eines Probanden unter experimentellen Bedingungen überprüft wurde.

Die ohnehin geringe Reliabilität3)Die Reliabilität (dt.: Zuverlässigkeit) ist ein Maß für die Verlässlichkeit wissenschaftlicher Messungen. hat sich über einen Zeitraum von dreißig Jahren nicht verbessert.4)Aboraya, A. et al. (2006). The Reliability of Psychiatric Diagnosis Revisited. Psychiatry, 3(1): 41-50 Im Gegenteil: Die Reliabilität der Diagnosen des DSM-5, der neuesten Version der amerikanischen Diagnose-Bibel, ist sogar noch schlechter als die ihrer Vorgängerversion DSM-IV5)Greenberg, G. (2013). The Book of Woe. The DSM and the Unmaking of Psychiatry. New York N.Y.: blue rider press, Penguin Group

Für die gängigen Handbücher psychiatrischer Diagnostik gilt: Die Trennlinie zwischen den einzelnen „Krankheitsbildern“ ist unscharf. Die Grenzen zwischen dem „Gesunden“ und dem „Kranken“ sind fließend. Deswegen kann der Psychiater jeden Menschen in einen „Patienten“ und somit in Rohstoff für die psychiatrische Maschine verwandeln.

Anders als der Goldbarren-Hersteller kann er diesen humanen Rohstoff allerdings nicht kaufen. Er muss ihn entweder überzeugen, freiwillig in die psychiatrische Produktion zur Generierung ärztlichen Einkommens einzugehen oder er muss ihn dazu zwingen.

Die Vergrößerung der Zahl psychiatrischer Krankheitsbilder von Version zu Version des DSM und die Senkung der Schwellen für einzelne Diagnosen bedarf im Licht dieser Zusammenhänge keiner weiteren Interpretation.

Die Zahl der „psychischen Krankheiten“ stieg im DSM von 106 im Jahre 1952 auf 374 heute6)Davies, J. (2013). Cracked. Why Psychiatry Is Doing More Harm Than Good. London: Icon Books Gleichermaßen nimmt auch die Zahl der Menschen beständig zu, die als „psychisch krank“ diagnostiziert werden. Dies zeigen einschlägige Statistiken.7)Statistika. Das Statistik-Portal / https://de.statista.com/themen/1318/psychische-erkrankungen/

Psychiatrische Diagnosen sind zwar willkürlich – in dem Sinne, dass es einzig und allein von der Entscheidung des Psychiaters abhängt, ob jemand „psychisch krank“ ist oder nicht. Aber sie sind selbstverständlich nicht willkürlich in dem Sinne, dass sie der Psychiater nach Lust und Laune fällen würde.

Nein, Psychiater haben, wie Angehörige anderer Stände ja auch, ein spezifisches Beuteschema.8)Bekanntlich steigt die Nutzung medizinischer Dienste im Allgemeinen mit der der Position im hierarchischen Gefüge sozialer Schichtung. Dies gilt allerdings nicht für die Psychiatrie. Hier ist der Anteil von Menschen aus den unteren Schichten weitaus höher, als ihrem Anteil an der Gesamtbevölkerung entspricht. Dies trifft insbesondere auf die Insassen zwangspsychiatrischer Einrichtungen zu (Rogers, A. & Pilgrim, D. (2014). A Sociology of mental Illness. Berkshire (England): Open University Press: McGraw-Hill Education).

Dieses ist teilweise angeboren (Menschen neigen instinktiv dazu, andere in der Dimension Stärke-Schwäche einzustufen). Es ist aber zunächst relativ grob. Es wird im Laufe der beruflichen Entwicklung, mit zunehmender ärztlicher Erfahrung, beständig der Realität, genauer: den jeweiligen Machtverhältnissen und sozio-ökonomischen Bedingungen, angepasst.

Vermutlich ist deswegen das Risiko einer psychiatrischen Diagnose nicht gleichmäßig über alle Klassen der Gesellschaft verteilt. Psychiatrische Diagnosen sind zwar beliebig, nur Anmutungserlebnisse. Aber solchen Anmutungen wehen Psychiater nicht unabhängig von der Klassenlage eines potenziellen Patienten an.

Man mag nun einwenden, Menschen aus den unteren Schichten würden häufiger als psychisch krank diagnostiziert, weil sie häufiger psychisch krank seien. Doch diese Behauptung lässt sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht beweisen. Es gibt keine objektiven Verfahren, mit denen man eine psychische Krankheit feststellen könnte.9)Siehe meinen Artikel: Deine Diagnose und du

Unter diesen Umständen kann man Menschen aus den unteren Schichte also nur eine besondere Neigung zur psychischen Krankheit unterstellen. Keine Unterstellung dürfte es aber sein, dass es solchen Menschen vielfach schwerer fällt, sich gegen derartige Diagnosen zu wehren. Es ist daher sicher keine Böswilligkeit, über die ökonomische Bedeutung dieser Sachverhalte nachzudenken.

Fußnoten   [ + ]

1.Caruso KA et al. (2003). Concealment of psychopathology in forensic evaluations: a pilot study of intentional and uninsightful dissimulators. J Am Acad Psychiatry Law. 2003;31(4):444-50
2.Aboraya, A. (2007). Clinicians‘ Opinions on the Reliability of Psychiatric Diagnoses in Clinical Settings. Psychiatry, 4(11):31-33
3.Die Reliabilität (dt.: Zuverlässigkeit) ist ein Maß für die Verlässlichkeit wissenschaftlicher Messungen.
4.Aboraya, A. et al. (2006). The Reliability of Psychiatric Diagnosis Revisited. Psychiatry, 3(1): 41-50
5.Greenberg, G. (2013). The Book of Woe. The DSM and the Unmaking of Psychiatry. New York N.Y.: blue rider press, Penguin Group
6.Davies, J. (2013). Cracked. Why Psychiatry Is Doing More Harm Than Good. London: Icon Books
7.Statistika. Das Statistik-Portal / https://de.statista.com/themen/1318/psychische-erkrankungen/
8.Bekanntlich steigt die Nutzung medizinischer Dienste im Allgemeinen mit der der Position im hierarchischen Gefüge sozialer Schichtung. Dies gilt allerdings nicht für die Psychiatrie. Hier ist der Anteil von Menschen aus den unteren Schichten weitaus höher, als ihrem Anteil an der Gesamtbevölkerung entspricht. Dies trifft insbesondere auf die Insassen zwangspsychiatrischer Einrichtungen zu (Rogers, A. & Pilgrim, D. (2014). A Sociology of mental Illness. Berkshire (England): Open University Press: McGraw-Hill Education).
9.Siehe meinen Artikel: Deine Diagnose und du