Das psychiatrische Geschäft: Dienstleister und Kunden

Bereits zu Beginn des psychiatrischen Vorgehens, mit der Diagnose, zeigt sich, dass wirtschaftliche Erwägungen eine zentrale Rolle spielen. Dies wird bereits auf der höchsten Ebene in Psychiatergremien, die über die Aufnahme eine „Krankheit“ in ein Diagnose-Manual entscheiden,1)Cosgrove L, Krimsky S (2012) A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members‘ Financial Associations with Industry: A Pernicious Problem Persists. PLoS Med 9(3): e1001190. doi:10.1371/journal.pmed.1001190 erkennbar. Ebenso deutlich wird dies auf untersten Ebene im Sprechzimmer des Arztes, der ein Diagnosekürzel notiert und „gesichert“ dazuschreibt.2)Nur dann bezahlt die Krankenkasse die Behandlung. Es geht um: Money. Wie überall in der Welt.

Die Diagnose ist der Startschuss. Dann klingeln die Kassen. In der Psychiatrie. In der Pharmaindustrie. Überall da, wo eine willkürliche Diagnose in pures Gold verwandelt werden kann.

Gegen diese politökonomische Position könnte man einwenden, dass es auch in den verblichenen sozialistischen Staaten wie der Sowjetunion oder der DDR psychiatrische Institutionen gegeben habe. Daher sei es unmöglich, die Funktion der Psychiatrie und die Abläufe in ihr nur auf Basis wirtschaftlicher Interessen zu erklären.

Es trifft zwar zu, dass es in der Sowjetunion und ihren Satelliten keine Marktwirtschaften im westlichen Sinne gab. Doch dies widerlegt die obigen Gesichtspunkte keineswegs. Trotz fehlender Marktwirtschaft nämlich spielten in diesen Systemen wirtschaftliche Gesichtspunkte eine erhebliche Rolle. Dies betraf natürlich auch die „kommunistische“ Psychiatrie.

Wirtschaften heißt, knappe Güter zu erzeugen und zu verteilen.Dass die Güter knapp waren in den „kommunistischen“ Staaten, wird niemand bestreiten wollen. Dass sie erzeugt und verteilt wurden, wohl ebenfalls nicht.3)Dass die Bonzen der roten Parteiaristokratie ebenfalls wirtschaftliche Interessen verfolgten, dürfte wohl gleichermaßen außer Frage stehen.

Auch in den so genannten sozialistischen Staaten hätten Psychiater kein Einkommen generieren können ohne das Konstrukt der „psychischen Krankheit“. Wo es keine Krankheit gibt, gibt es auch nichts zu kurieren und zu verdienen, nirgendwo.

Dies gilt also für jedes System, nicht nur für den Kapitalismus. Daher bestimmte in den so genannten sozialistischen (in Wirklichkeit faschistischen und staatskapitalistischen) Staaten ebenfalls das ökonomische Interesse maßgeblich die Psychodiagnostik.

Dass trotzdem auch politische Interessen einen Rolle spielen, ist selbstverständlich. Beides lässt sich bekanntlich wunderbar miteinander verbinden. Die Psychiatrie orientierte sich in den so genannten sozialistischen Staaten, wie jeder Dienstleister, an den Bedürfnissen der Kundschaft.

Die Kundschaft war in den stalinistischen Systemen der Staat, der die Gehälter der Psychiater bezahlte. Es ist recht simpel, im Grunde. Der Kunde, der so genannte sozialistische Staat, wollte psychiatrische Behandlungen. Die Psychiatrie bediente ihn zu seiner Zufriedenheit und wurde dafür entlohnt.

Man könnte nun einwenden, in kapitalistischen Systemen sei der Kunde nicht der Staat, sondern der Patient. Die meisten dieser Patienten würden nicht gezwungen. Sie ließen sich freiwillig behandeln. Das ist sicher nicht ganz falsch, widerspricht aber keineswegs meinem Ansatz.

Schauen wir uns einmal die Verhältnisse in Deutschland an: Wer ist Kunde psychiatrischer Dienstleistungen? Auf den ersten Blick scheint dies der „Patient“ zu sein.

Er ist es aber nur in den seltensten Fällen, nämlich dann, wenn er den Dienstleister direkt für seine Dienstleistung bezahlt (so genannte Selbstzahler). In aller Regel ist der Konsument psychiatrischer Dienstleistungen nicht unmittelbar Kunde der Psychiatrie. Er ist vielmehr Kunde einer Krankenkasse oder, seltener, einer privaten Krankenversicherung. Für deren Versicherungsleistung zahlt er einen Versicherungsbeitrag.

Die eigentlichen Kunden der Psychiatrie sind also die Krankenkassen, die privaten Krankenversicherungen sowie andere Kostenträger, wie z. B. die Rentenversicherungsträger bei der so genannten medizinischen Rehabilitation von Abhängigkeitskranken. Wenn wir also bei der Erklärung psychiatrischen Verhaltens den Bedarf der Kunden beachten wollen, dann müssen wir die Bedürfnisse der genannten Kostenträger ins Auge fassen. Denn diese bezahlen die Zeche.

Die Krankenkassen bzw. die anderen zuständigen Kostenträger verausgaben enorme Summen dafür, dass die Psychiatrie bestimmte Menschen als „psychisch krank“ etikettiert und anschließend diese frei erfundenen Krankheiten „behandelt“.

Die Psychiatrie diagnostiziert niemanden als psychisch krank, behandelt deswegen auch niemanden, wenn sie dafür nicht bezahlt wird. Und damit sie bezahlt wird, muss sie den Behandelten als psychisch krank diagnostizieren, weil Krankenkassen und Privatversicherungen ohne eine solche Diagnose nicht für eine Behandlung aufkommen.

So mag beispielsweise ein niedergelassener Psychiater nach einem Gespräch mit einem potenziellen Patienten zu dem Eindruck gelangt sein, der Mensch sei gesund. Schickt er ihn dann ohne Befund nach Hause, so erhält er kein Geld für seine Bemühungen. Er muss ihn vielmehr eine einschlägige Diagnose geben und diese als „gesichert“ bezeichnen, um einen Ausgleich für seine Bemühungen zu erhalten.

Die Konsequenzen liegen auf der Hand. Es scheint leider keine Statistik darüber zu existieren, wie hoch der Prozentsatz der Psychiatriepatienten ist, die nach einem Erstkontakt ohne einschlägige Diagnose wieder heimgeschickt werden.

Die privaten Krankenversicherer verdienen ihr Geld durch Krankenbehandlungen. Je mehr es davon gibt, desto mehr Geld können sie ihren Kunden abknöpfen. Es bleibt immer etwas von diesen Summen bei ihnen hängen.

Die gesetzlichen Krankenkassen haben ebenso wenig ein genuines Interesse an der Verringerung der Zahl von Krankenbehandlungen. Denn je größer die Zahl, desto bedeutender werden diese Institutionen. Dies ist gut fürs Prestige und wirkt sich letztlich auch auf die Besoldung des Spitzenpersonals in diesen Institutionen aus. Man denke an die steigende Verantwortung, die natürlich ihren Preis hat.

Woher man also schaut: Das Ökonomische darf man niemals aus den Augen verlieren, wenn man die Prozesse im Gesundheitssektor verstehen will.

Fußnoten   [ + ]

1.Cosgrove L, Krimsky S (2012) A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members‘ Financial Associations with Industry: A Pernicious Problem Persists. PLoS Med 9(3): e1001190. doi:10.1371/journal.pmed.1001190
2.Nur dann bezahlt die Krankenkasse die Behandlung.
3.Dass die Bonzen der roten Parteiaristokratie ebenfalls wirtschaftliche Interessen verfolgten, dürfte wohl gleichermaßen außer Frage stehen.