Kritik des „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (DSM)

Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) ist das Klassifikationssystem der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft (APA). Es beeinflusst die psychiatrische Diagnostik und Forschung weltweit in erheblichem Ausmaß.

Drei amerikanische Professoren für Sozialarbeit, Stuart A. Kirk, Tomi Gomory und David Cohen, haben sich das DSM genauer angeschaut. 1)Ihre Analyse kann man 1 zu 1 auf den in Deutschland gebräuchlichen psychiatrischen Teil der ICD übertragen. ICD ist die Abkürzung für International Classification of Diseases. Dieses Klassifikationssystem wird von der Weltgesundheitsorganisation WHO herausgegeben. Die deutschen Krankenkassen verlangen Diagnosen auf Basis der ICD. In ihrem Buch „Mad Science“ 2)Kirk, S. A. et al. (2013). Mad Science: Psychiatric Coercion, Diagnosis, and Drugs. Piscataway, N. J.: Transaction haben sie die wesentlichen Gesichtspunkte ihrer Kritik zusammengetragen:

  • Mehrdeutigkeit der Kriterien. Bei den einzelnen „Krankheitsbildern“ wird nicht genau angegeben, wann die Kriterien erfüllt sind. Bei der Generalisierten Angststörung heißt es beispielsweise, dass die Betroffenen an exzessiven Ängsten litten. Diese würden sie als schwer kontrollierbar erfahren. Was ist „exzessiv“, was heißt „schwer zu kontrollieren“?
  • Überflüssige Kriterien. Zu den einzelnen Syndromen wird stets eine Reihe von Kriterien aufgelistet. Diese Punkte müssen vollständig oder teilweise erfüllt sein, damit die Diagnose gestellt werden kann. Allerdings sind viele dieser angeblich unterschiedlichen Kriterien zwar voneinander abweichend formuliert, sagen aber dasselbe aus. Bei der Sozialen Angststörung (Sozialen Phobie) heißt es beispielsweise, dass der Betroffene sich vor bestimmten sozialen Situationen ängstige. Die folgenden vier Kriterien wiederholen im Grunde nur dieses erste Statement. Es gehe um eine gefürchtete Situation, die Angst provoziere. Die Person erkenne, dass es sich um eine unbegründete Angst handele. Sie vermeide die Situation oder ertrüge sie unter Ängsten. Dies beeinträchtige sie oder sie litte wegen dieser Phobie.
  • Nichtbeachtung des sozialen Kontexts der Verhaltensweisen. Von sehr seltenen Ausnahmen abgesehen, wird bei den einzelnen „Syndromen“ nicht in Betracht gezogen, dass es sich bei den jeweiligen Verhaltensmustern um Reaktionen auf die Lebenssituation des Betroffenen handeln könnte. Der Diagnostiker arbeitet eine Checkliste ab und stellt das Vorhandensein von Merkmalen fest. Wie diese zustande kommen, wird nicht abgefragt. Natürlich kann der Diagnostiker von sich aus Hintergründe erkunden. Aber für die Diagnose im Sinne des Handbuchs ist dies weitgehend unerheblich.
  • Willkürliche Schwellenwerte und falsch positive Einstufungen. Einige DSM-Diagnosen setzen nicht voraus, dass alle Kriterien erfüllt sind, sondern nur eine bestimmte Zahl. Diese Zahl wurde willkürlich festgelegt. Es gibt weder eine theoretische, noch eine empirische Begründung dafür. Je geringer die Zahl der zu erfüllenden Kriterien, desto wahrscheinlicher ist eine falsche Einstufung.
  • Uneinheitlichkeit der Kategorien. Unter ein Krankheitsbild fallen oftmals Personengruppen, die nicht viel gemeinsam haben. Dies hängt auch damit zusammen, dass häufig nur ein Teil der Kriterien erfüllt sein muss. Für die „Conduct Disorder“ bei Kindern müssen beispielsweise 3 von 15 Kriterien gegeben sein. Damit sind 455 unterschiedliche Kombinationen möglich.
  • Begleiterkrankungen und Überschneidungen zwischen den Diagnosen. Viele Patienten passen entweder zu mehreren „Krankheitsbildern“ oder zu keinem richtig, zu vielen aber ein bisschen. Dies widerspricht der grundlegenden Annahme, dass es sich bei den „Syndromen“ um diskrete „Krankheitsbilder“ handele.
  • Schwarz-Weiß-Denken. Das DSM nimmt Einstufungen nach dem Alles-oder-nichts-Prinzip vor. Entweder man hat die „Krankheit“ oder man hat sie nicht. Daher ist es eine Binsenweisheit der Psychologie, dass fast alle Prozesse der menschlichen Psyche ein Kontinuum bilden: Verhaltensweisen, Stimmungen, Wahrnehmungen, Gefühle, Gedanken – all diese Zustände und Vorgänge können mehr oder weniger stark ausgeprägt sein.

Auch bei großem Wohlwollen kommt man nicht umhin, dieses diagnostische Verfahren als ein schwammiges zu bezeichnen. Den Patienten haftet eine solche Diagnose dennoch oftmals ein Leben lang an. Niemand fragt sich, wie sie zustande kam. Der Laie hält sie für eine objektive Charakterisierung der Person. Das ist sie aber nicht.

Im Allgemeinen gilt doch: Wenn man ein Problem lösen will, muss man die Ausgangslage und das Ziel hinlänglich genau beschreiben. Man muss Mittel und Wege auf ihre Eignung prüfen, das Ziel zu erreichen. Warum sollte dies bei psychischen Störungen anders sein? Gewinnt man etwa Informationen, wenn man den Betroffenen ein Etikett anheftet?

Fußnoten   [ + ]

1.Ihre Analyse kann man 1 zu 1 auf den in Deutschland gebräuchlichen psychiatrischen Teil der ICD übertragen. ICD ist die Abkürzung für International Classification of Diseases. Dieses Klassifikationssystem wird von der Weltgesundheitsorganisation WHO herausgegeben. Die deutschen Krankenkassen verlangen Diagnosen auf Basis der ICD.
2.Kirk, S. A. et al. (2013). Mad Science: Psychiatric Coercion, Diagnosis, and Drugs. Piscataway, N. J.: Transaction