Zwangsbehandlung aus Sicht der Psychiatrie

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN)1)Die DGPPN ist eine medizinische Fachgesellschaft mit mehr als 7000 Mitgliedern (überwiegend Psychiater und ärztliche Psychotherapeuten). hat eine „ethische Stellungnahme“ zur „Achtung der Selbstbestimmung und Anwendung von Zwang bei der Behandlung von psychisch erkrankten Menschen“2)Achtung der Selbstbestimmung und Anwendung von Zwang bei der Behandlung von psychisch erkrankten Menschen. Eine ethische Stellungnahme der DGPPN, 23. September 2014 / https://www.dgppn.de/_Resources/Persistent/fdd86d68c78a92a09295cd02b6a9f0eb6488355f/2014-11-20_DGPPN-Stellungnahme_Ethik.pdf vorgelegt.

Grundsätzlich, so heißt es da, sei die freie und informierte Einwilligung die notwendige Voraussetzung für jede diagnostische und therapeutische Maßnahme. Allein: Der Respekt vor der Selbstbestimmung eines Menschen komme auch darin zum Ausdruck, dass man ihn vor ungewollten Folgen durch nicht-selbstbestimmte Entscheidungen schütze.

„Dieser Aspekt ist in der Psychiatrie von besonderer Bedeutung, weil akute oder chronische psychische Erkrankungen sowie angeborene oder erworbene kognitive Beeinträchtigungen die Fähigkeit eines Menschen zur Selbstbestimmung einschränken oder aufheben können.“

Eine psychiatrische Diagnose allein, so betont die DGPPN, rechtfertigt noch keine Zwangsbehandlung. Der Patient muss zudem seine Selbstbestimmungsfähigkeit in einem Maß verloren haben, das dies geboten erscheinen lässt.

„Eine Person ist bezüglich einer konkreten medizinischen Maßnahme selbstbestimmungsfähig, wenn zum Zeitpunkt der Entscheidung folgende Kriterien erfüllt sind:

  • Informationsverständnis: Sie muss durch verständliche und ausreichende Aufklärung ein eigenes Verständnis davon entwickeln, worüber sie zu entscheiden hat und worin die Risiken und der potenzielle Nutzen der Entscheidung bestehen.
  • Urteilsvermögen: Sie muss die erhaltenen Informationen mit ihrer Lebenssituation, mit ihren persönlichen Werthaltungen und Interessen in Verbindung bringen sowie diese gewichten und bewerten können. Die Folgen und Alternativen der Entscheidung müssen im Zusammenhang mit der eigenen Lebenssituation beurteilt werden können.
  • Einsichtsfähigkeit: Sie muss erkennen können, dass ihre physische oder psychische Gesundheit eingeschränkt ist und dass Möglichkeiten zur Behandlung oder Linderung ihrer gesundheitlichen Problematik bestehen und ihr angeboten werden (sog. Krankheits- und Behandlungseinsicht).
  • Ausdrucksfähigkeit der Entscheidung: Sie muss die Fähigkeit besitzen, im Lichte der bestehenden Alternativen eine Entscheidung zu treffen und diese verbal oder non-verbal zum Ausdruck zu bringen.“

Es fragt sich natürlich, anhand welcher Maßstäbe bewertet werden soll, ob ein Mensch die genannten Kriterien der Selbstbestimmungsfähigkeit erfüllt.3)Nebenbei bemerkt: Ich kann mir kaum vorstellen, dass allzu viele ganz normale Zeitgenossen in diesem gestrengen Sinn selbstbestimmungsfähig sind. Nehmen wir einmal an, bei der angeblich notwendigen Maßnahme handele es sich um die Einnahme eines Neuroleptikums.

Stellen wir uns vor, der jeweilige Patient habe sich beispielsweise aufgrund der Bücher von Joanna Moncrieff4)Moncrieff, J. (2013). The Bitterest Pills. The Troubling Story of Antipsychotic Drugs. Houndmills, Basingstoke, Hampshire: Palgrave Macmillan und Peter Gøtzsche5)Gøtzsche, P. (2013). Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe, dt. Ausgabe davon überzeugt,

  • dass der Nutzen der Neuroleptika begrenzt und die Schäden erheblich seien
  • dass die Vorteile unter dem Einfluss der Pharmaindustrie maßlos übertrieben
  • wohingegen die Nachteile schamlos unter den Teppich gekehrt würden.

Wird ihm der Psychiater unter diesen Bedingungen ein ausreichendes Informationsverständnis bescheinigen?6)Nach dem gängigen einschlägigen Test MacCat-T müsste er dies wohl! Oder wird er vielmehr unterstellen, er zeige krankheitsbedingt eine mangelnde Krankheits- bzw. Behandlungseinsicht?7)Siehe meinen Artikel: Krankheitseinsicht

Wie will ein Psychiater einschätzen, ob die erhaltenen Informationen tatsächlich mit der Lebenssituation, den Werthaltungen und Interessen eines Betroffenen in Verbindung gebracht und gewichtet sowie bewertet wurden?

Die Werthaltungen und Interessen sind subjektiv, ebenso wie die Lebenssituation, die ja in einer Bewertung objektiver Gegebenheiten besteht. Es handelt sich hier also um Aspekte der Innenwelt, die niemand besser beurteilen kann als der Eigentümer dieser Innenwelt selbst. Denn nur er hat zu ihr Zutritt. Andere kennen sie nur vom Hörensagen.

Ist es nicht vermessen, von einem Menschen Krankheitseinsicht zu erwarten? Schließlich sind noch nicht einmal die Psychiater selbst in der Lage, die so genannten psychischen Krankheiten wissenschaftlich fundiert zu diagnostizieren?8)Siehe hierzu meinen Artikel: Die wissenschaftliche Fundierung psychiatrischer Diagnosen

Wie unterscheidet der Psychiater zwischen

  • einem  Mangel an Ausdrucksfähigkeit beim Patienten und
  • einem Mangel an Verständnis für das Ausgedrückte bei sich selbst, der professioneller Blindheit geschuldet ist?

Selbstverständlich gibt es keine objektiven Verfahren, um die Selbstbestimmungsfähigkeit eines Menschen zu beurteilen. Dieses Urteil beruht auf Mutmaßungen.

Von Kritikern der Zwangspsychiatrie wird vorgetragen, dass die Zwangsbehandlung in Widerspruch zur UN-Behindertenrechtskonvention stünde. Die DGPPN sieht dies allerdings anders:

„Grundsätzlich betont die UN-BRK das Recht auf Selbstbestimmung, sie behauptet jedoch nicht, dass Selbstbestimmungsfähigkeit in der Praxis jederzeit vorliegen würde. Vielmehr fordert sie ausdrücklich, die Entscheidungsfindung von Menschen mit behinderungsbedingten Einschränkungen zu unterstützen, statt deren Entscheidungen zu ersetzen. Die Konvention fordert geeignete Maßnahmen, um Menschen mit Behinderungen Zugang zu der Unterstützung zu verschaffen, die sie zur Ausübung ihrer Rechts- und Handlungsfähigkeit gegebenenfalls benötigen. Bei diesen Maßnahmen sind die Rechte, der Wille und die Präferenzen der Betroffenen zu achten… Die UN-BRK verbietet es – wie auch andere Menschenrechtsdokumente – nicht grundsätzlich, Menschen mit Behinderungen die Freiheit zu entziehen. Sie verbietet jedoch, die Freiheit willkürlich, rechtswidrig oder nur aufgrund einer Behinderung zu entziehen (Art. 14).“

Diese Lesart der Behindertenrechtskonvention hat einen offenkundigen Vorteil für den Psychiater: Aus dieser Sicht ist es in das subjektive Ermessen des Arztes gestellt ist, die Selbstbestimmungsfähigkeit bzw. -unfähigkeit sowie den Willen und die Präferenzen des Betroffenen zu beurteilen. So interpretiert, ist also der Betroffene nicht länger der Willkür, wohl aber dem Wohlwollen des Psychiaters ausgeliefert. Was macht das eigentlich für einen Unterschied?

„Zwangsmaßnahmen (z. B. die Beschränkung der Bewegungsfreiheit durch Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus, ebenso wie Fixierungen bzw. Isolierungen) und Zwangsbehandlungen (z. B. eine medikamentöse Behandlung gegen den Willen des Patienten) sind nur dann ethisch vertretbar, wenn selbstbestimmungsunfähige Personen ihre eigene Gesundheit und ihr Leben (Selbstgefährdung) oder die Gesundheit und das Leben anderer Personen (Fremdgefährdung) konkret und erheblich gefährden und dies durch keine anderen Maßnahmen – wie insbesondere durch ernsthafte Versuche, den Patienten von der Gefährlichkeit seines Verhaltens und seiner Behandlungsbedürftigkeit zu überzeugen –abgewendet werden kann. In der Praxis gefährden sich psychisch Kranke, die Dritte bedrohen, häufig auch selbst.“

Im Licht der empirischen Forschung betrachtet, ist die psychiatrische Gefährlichkeitsprognostik (Fremd- und Selbstgefährdung) in etwa so treffsicher wie die Glaskugelschau oder das Kaffeesatzlesen.9)Mit dieser Thematik werde ich mich in einem späteren Artikel noch ausführlich auseinandersetzen. Die folgenden drei Studien stehen beispielhaft für eine größere Zahl von Untersuchungen, die unmissverständlich die unzulängliche Treffsicherheit der Gefährlichkeitsprognostik belegen: Buchanan, A. (2008). Risk of Violence by Psychiatric Patients: Beyond the “Actuarial Versus Clinical” Assessment Debate, Psychiatric Services 2008; doi: 10.1176/appi.ps.59.2.184 / Hart, S. D., Michie, C., & Cooke, D. J. (2007). Precision of actuarial risk assessment instruments: Evaluating the ‚margins of error‘ of group versus individual predictions of violence. British Journal of Psychiatry, Supplement, 49, Vol 190 60-65 / Lidz, C., Mulvey, E., & Gardner, W. (1993). The accuracy of predictions of violence to others. Journal of the American Medical Association, 269, 1007-1011 Dies bedeutet, dass auch aus dieser Sicht die angebliche ethische Vertretbarkeit psychiatrischen Zwangs, folgt man der Stellungnahme der DGPPN, von Mutmaßungen abhängt.

Nüchtern betrachtet, sind medikamentös zwangsbehandelte Menschen auch Zwangskunden der Pharmaindustrie. Eigentlich sollte dieser Gesichtspunkt in einer „ethischen Stellungnahme“ nicht fehlen. Die Autoren halten es offenbar für überflüssig, diesen Aspekt zu thematisieren. Denn nach ihrer Auffassung kommt man an Medikamenten, aus humanitären Gründen, nicht vorbei:

„Ohne eine medikamentöse Therapie wird eine mechanische Fixierung in vielen Fällen zudem zeitlich unverhältnismäßig ausgedehnt werden müssen. Aus ethischer Perspektive ist daher sehr fraglich, ob hier mit dem Ziel des erweiterten Schutzes des Patienten nicht de facto eine für den Kranken und alle übrigen Beteiligten inhumanere Situation befördert wird.“

Leider vergisst man hier10)Drohung mit einem empfindlicheren Übel zu erwähnten, dass die Notwendigkeit mechanischer Fixierung durch einfache Verschönerungsmaßnahmen im Hause erheblich reduziert werden kann.11)Madan, A. et al. (2014). Efforts to Reduce Seclusion and Restraint Use in a State Psychiatric Hospital: A Ten-Year Perspective. Psychiatric Services 2014, July 15 Siehe hierzu auch den Bericht in den Psychiatric News:

„Vor mehr als einem Jahrzehnt initiierte ein Team von Experten für psychische Gesundheit eine Studie, die zeigte, dass eine 82-prozentige Reduktion der Unterbringung in geschlossenen Abteilungen und der Fixierung in einer relativ kurzen Zeit erreicht werden konnte, und zwar einfach dadurch, dass man die physische Umgebung ästhetisch angenehmer gestaltete.“12)Watts, V (2014). Psychiatric Hospital Aesthetics Affect Seclusion, Restraint Use. Psychiatric Times online, 10. October .

Ein Mensch, der nicht so gern zwangsbehandelt werden möchte, kann natürlich versuchen, sich durch eine Vorsorgevollmacht vor solchen Übergriffen zu schützen. Die Autoren der „ethischen Stellungnahme“ sind sich der Problematik durchaus bewusst:

„Ihre Rechtsverbindlichkeit schützt Patienten davor, dass ihre Behandlungswünsche übergangen werden, verdeutlicht aber auch die hohe Verantwortung, die Patienten für die eigene Gesundheit und den eigenen Behandlungsverlauf haben. Im klinischen Alltag können dadurch ethische Konfliktsituationen entstehen, z. B. wenn Patienten in einer Patientenverfügung eine potenziell wirksame Therapie ablehnen (etwa eine antipsychotische Medikation bei einer akuten Psychose) und dadurch die Wiederherstellung ihrer Selbstbestimmungsfähigkeit und die Behandlung von krankheitsbedingter Eigen- oder Fremdgefährdung erschwert oder verhindert wird. Das therapeutische Team befindet sich dabei nicht selten in einer ethischen Dilemmasituation, weil es einerseits die Patientenverfügung und damit die Selbstbestimmung des Patienten respektieren, aber andererseits negative Krankheitsverläufe akzeptieren muss, die zum Teil im krassen Widerspruch zum gesundheitlichen Wohl des Patienten und dem ärztlichen Ethos stehen.“

Es bleibt zu wünschen, dass in solchen „Dilemmasituationen“ nicht die Selbstbestimmung dem „ärztlichen Ethos“, zum vermeintlichen „Wohl des Patienten“, geopfert wird.

Was mag von diesem Ethos zu halten sein? In der ethischen Stellungnahme fehlt ein klares Bekenntnis zur erheblichen Fehlerhaftigkeit psychiatrischen Urteilens und Handels. Diese Schwächen werden ja durch die empirische Forschung unmissverständlich aufgezeigt. Gehört ein solches Bekenntnis etwa nicht zu einer ethischen Haltung?

Angesichts einer solchen „ethischen Stellungnahme“ ist jeder Bürger gut beraten, eine Patientenverfügung13)Grundlegende Informationen zur Patientenverfügung finden sich beispielsweise in der Website „Patverfü – die schlaue Patientenverfügung“. / https://www.patverfue.de/ auszufertigen.

Natürlich gibt es geistig Behinderte, die offensichtlich nicht in der Lage sind, für sich selbst zu entscheiden. In diesen Fällen bedarf es ohnehin des psychiatrischen Experten nicht. Dies kann ein Richter auch ohne Gutachter erkennen.

Aber es gibt auch Zweifelsfälle. Hier kann der psychiatrische Experte gleichfalls nicht hilfreich sein, weil die Mittel der psychiatrischen Diagnose und Prognose unzulänglich sind. In solchen Fällen müssen Richter und Geschworene aufgrund ihrer Lebenserfahrung und, falls vorhanden, auf Basis harter Daten (beispielsweise neurologischer Befunde) entscheiden, was zu tun ist.

Die so genannte Selbstbestimmungsfähigkeit ist ein schwieriges Konstrukt:

Man kann sie nicht sehen wie z. B. einen Stuhl. Man kann sie nicht hören wie z. B. eine Trompete. Man kann sie nicht ertasten wie Messer und Gabel. Man kann sie nicht schmecken wie ein saftiges Steak. Man kann sie nicht riechen wie eine Rose.

Man kann sie nicht sehen wie einen Fraktur auf einem Röntgenbild. Man kann sie nicht hören wie Herztöne mit dem Stethoskop. Man kann sie nicht ertasten wie einen Hodenkrebs. Man kann sie nicht riechen wie eine Stinknase. Man kann sie nicht schmecken wie eine Entzündung mit einem Geschmacks-Kaugummi.

Es gibt inzwischen Tests für die Selbstbestimmungsfähigkeit. Doch diese beruhen auf den Kriterien, die man ihnen zugrunde gelegt hat. Auch mit ihnen wird dem Patienten Selbstbestimmungsfähigkeit vom Arzt zugeschrieben, wenngleich auf höherem Niveau als durch Daumenpeilung.

Im Allgemeinen dürfte das ärztliche Urteil davon abhängen, ob der Patient seine Entscheidung rational begründen kann. Trägt er nur Wahnideen oder logisch unzusammenhängende Gedanken vor, steht seine Selbstbestimmungsfähigkeit in Frage. In Frage steht aber auch die Rationalität der ärztlichen Diagnose und Prognose sowie die Logik seiner Rechtfertigungen. Machen wir hier nicht den Bock zum Gärtner?

Die Stellungnahme der DGPPN atmet den Geist des 19. Jahrhunderts, in dem das klassische medizinische Krankheitsmodell und die patriarchalische Weltanschauung in höchster Blüte standen:

Hier der wissende und überlegene Arzt, dort der unwissende, sich unterordnende Patient. Der gute Patient beugt sich der Vernunft des Arztes. Der widersetzliche frönt der Unvernunft und lehnt sich auf. Das ist der Klartext. So wird das auch heutzutage noch gehandhabt. Allein die Begründungen sind so verklausuliert, dass man es nicht unbedingt verstehen muss. Und viele wollen das ja auch gar nicht.

Fußnoten   [ + ]

1.Die DGPPN ist eine medizinische Fachgesellschaft mit mehr als 7000 Mitgliedern (überwiegend Psychiater und ärztliche Psychotherapeuten).
2.Achtung der Selbstbestimmung und Anwendung von Zwang bei der Behandlung von psychisch erkrankten Menschen. Eine ethische Stellungnahme der DGPPN, 23. September 2014 / https://www.dgppn.de/_Resources/Persistent/fdd86d68c78a92a09295cd02b6a9f0eb6488355f/2014-11-20_DGPPN-Stellungnahme_Ethik.pdf
3.Nebenbei bemerkt: Ich kann mir kaum vorstellen, dass allzu viele ganz normale Zeitgenossen in diesem gestrengen Sinn selbstbestimmungsfähig sind.
4.Moncrieff, J. (2013). The Bitterest Pills. The Troubling Story of Antipsychotic Drugs. Houndmills, Basingstoke, Hampshire: Palgrave Macmillan
5.Gøtzsche, P. (2013). Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe, dt. Ausgabe
6.Nach dem gängigen einschlägigen Test MacCat-T müsste er dies wohl!
7.Siehe meinen Artikel: Krankheitseinsicht
8.Siehe hierzu meinen Artikel: Die wissenschaftliche Fundierung psychiatrischer Diagnosen
9.Mit dieser Thematik werde ich mich in einem späteren Artikel noch ausführlich auseinandersetzen. Die folgenden drei Studien stehen beispielhaft für eine größere Zahl von Untersuchungen, die unmissverständlich die unzulängliche Treffsicherheit der Gefährlichkeitsprognostik belegen: Buchanan, A. (2008). Risk of Violence by Psychiatric Patients: Beyond the “Actuarial Versus Clinical” Assessment Debate, Psychiatric Services 2008; doi: 10.1176/appi.ps.59.2.184 / Hart, S. D., Michie, C., & Cooke, D. J. (2007). Precision of actuarial risk assessment instruments: Evaluating the ‚margins of error‘ of group versus individual predictions of violence. British Journal of Psychiatry, Supplement, 49, Vol 190 60-65 / Lidz, C., Mulvey, E., & Gardner, W. (1993). The accuracy of predictions of violence to others. Journal of the American Medical Association, 269, 1007-1011
10.Drohung mit einem empfindlicheren Übel
11.Madan, A. et al. (2014). Efforts to Reduce Seclusion and Restraint Use in a State Psychiatric Hospital: A Ten-Year Perspective. Psychiatric Services 2014, July 15
12.Watts, V (2014). Psychiatric Hospital Aesthetics Affect Seclusion, Restraint Use. Psychiatric Times online, 10. October
13.Grundlegende Informationen zur Patientenverfügung finden sich beispielsweise in der Website „Patverfü – die schlaue Patientenverfügung“. / https://www.patverfue.de/