Serotonin, Depression, Antidepressiva

In Deutschland ist Werbung für Psychopharmaka verboten. Eine Ausnahme bildet Werbung, die sich an Fachkreise richtet (z. B. in medizinischen Fachzeitschriften).

In Amerika ist das anders. Dort ist es der Pharmaindustrie erlaubt, den Endverbraucher direkt anzusprechen. Gefragt sind also einfache Werbebotschaften. Einer dieser Slogans lautet sinngemäß:

Depressionen sind die Folge eines Serotoninmangels im Gehirn. So wie der Zuckerkranke Insulin benötigt, braucht der Depressive ein Mittel, das den Serotoninspiegel steigert.

Nach einer Analyse der amerikanischen Wissenschaftler Jeffrey R. Lacasse und Jonathan Leo1)Lacasse, J. R. & Leo, J. (2005). Serotonin and Depression: A Disconnect between the Advertisements and the Scientific Literature. PLoS Medicine | December | Volume 2 | Issue 12 | e392, 1211 – 1216 hat sich die Serotonin-Hypothese in den Köpfen vieler amerikanischer Verbraucher festgesetzt. Es sei daher zu vermuten, dass viele Patienten sich deswegen einbildeten, sie litten an einen Serotoninmangel. Dies würde sie motivieren, ihren Arzt um ein Antidepressivum zu bitten.

In ihrem Artikel weisen die Autoren allerdings nach, dass die Werbebotschaft durch den Stand der wissenschaftlichen Forschung nicht bestätigt wird. Es gibt nicht den geringsten Anhaltspunkt dafür, dass die Serotonin-Hypothese zutrifft; im Gegenteil: Viele Befunde stehen eindeutig in Widerspruch zu ihr.

Wenn es noch nicht einmal, so schreiben Lacasse & Leo, eine wissenschaftlich anerkannte Theorie des chemischen Gleichgewichts beim Serotonin gebe, wie könne man da von einem chemischen Ungleichgewicht sprechen.

Dass die Serotonin-Hypothese falsch ist, weiß man im Übrigen schon lange. So schrieben Wissenschaftler des National Institute of Mental Health (NIMH), einer dem amerikanischen Gesundheitsministerium unterstellten Behörde, bereits 1984:

“Erhöhungen oder Senkungen des Funktionsniveaus sorotonerger Systeme an sich sind wahrscheinlich nicht mit der Depression assoziiert 2)Maas, J. (1984). Pretreatment neurotransmitter metabolite levels and response to tricyclic antidepressant drugs. American Journal of Psychiatry141, 1159-71.”

In seinem Buch „Blaming the Brain“ 3)Valenstein, E. S. (1998). Blaming the Brain. New York: The Free Press, 110 unterzog der Neurowissenschaftler Elliot Valenstein auch die Serotonin-Hypothese einer kritischen Überprüfung. Er gelangte zu einem vernichtenden Urteil und nahm bereits den Grundgedanken der Studie von Lacasse & Leo vorweg:

“Die Entwicklung von Medikamenten wird stärker von Marketing-Überlegungen angetrieben als von einem klaren Verständnis dessen, was die Depression verursacht und wie Medikamente manchmal diesen Zustand lindern.”

Einen ähnlichen Befund hat in neuerer Zeit der dänische Arzt und Leiter des Nordic Cochrane Centre, Peter Gøtzsche vorgelegt. Gestützt auf zahlreiche seriöse Studien, entlarvt er die Serotonin-These als Schwindel im Interesse der Pharmaindustrie.4)Gøtzsche, P. C. (2013). Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe, Chapter: „The chemical imbalance hoax“ / Gøtzsche, P. C. (2015). Deadly Psychiatry and Organized Denial. Kopenhagen: People’s Press

Der britische Psychologe James Davies schlägt in dieselbe Kerbe:

“… nach beinahe fünfzig Jahren der Forschung zur Theorie der chemischen Gleichgewichtsstörungen gibt es nicht ein Stück überzeugender Evidenz, dass diese Theorie korrekt ist 5)Davies, J. (2013). Cracked. Why Psychiatry Is Doing More Harm Than Good. London: Icon Books.“

Am 30. April 2014 berichtete „The Times“ unter dem Titel „Antidepressants do more harm than good, research says“6)Antidepressive richten mehr Schaden an, als sie Nutzen stiften, sagen Forscher. über den zweifelhaften Nutzen der gängigen Medikamente zur Behandlung der so genannten Depressionen.

Am 2. Mai 2014 veröffentlichte die Zeitung hierzu einen kritischen Leserbrief des Neuropsychopharmakologen und Psychiaters David Nutt sowie einer Reihe weiterer namhafter Psychiater. Dort heißt es u. a., dass die Depression eine schwächende und mitunter tödliche Krankheit sei. Gerade bei den schwersten Fällen dieser Erkrankung seien Antidepressiva ein vitaler Teil der Behandlung. Man bestreite nicht, dass diese Medikamente bei milderen Formen der Depression nur einen geringeren Wert besäßen. Bei höheren Schweregraden der Erkrankung seien sie aber doch effektiv. Die pauschale Verurteilung der Antidepressiva steigere die Zahl der Selbstmorde bei den Erkrankten.

Auf Nutts Leserbrief antworteten am 6. Mai 2014 Professor Peter Gøtzsche (Nordic Cochrane Centre), Dr. Joanna Moncrieff (University College London) und Dr. James Davies (University of Roehampton):
Wie auch immer man die Effizienz von Antidepressiva einschätzen möge, so sei doch ihre Wirkung selbst in den schwersten Fällen nur schwach. Es könne kein Zweifel daran bestehen, dass sie von Ärzten zu häufig verschrieben würden. Viel zu geringe Aufmerksamkeit würde den potenziellen Schäden gewidmet, die durch diese Medikamente verursacht werden könnten. Es gäbe auch keine zuverlässigen Studien, die belegen, dass Antidepressiva Suizide verhinderten. Vielmehr würden sie bei jungen Menschen die Selbstmordrate sogar erhöhen. Überdies gebe es Hinweise darauf, dass Antidepressiva das volle Spektrum aversiver Zwischenfälle bei den Älteren steigern könnten, einschließlich Stürzen und Brüchen. Sie seien überdies mit einer erhöhten Mortalität verbunden.7)Link zum Leserbrief

Ein Streit unter Gelehrten? Es gibt fraglos Menschen, die unter „Depressionen“ leiden, Antidepressiva nehmen und denen es daraufhin besser geht als ohne diese Medikamente. Darauf, so werden manche Freunde der psychopharmakologischen Lösung behaupten, komme es schließlich an, auf Praxisbewährung. Wer heile, habe recht. Ob es sich dabei um eine Placebo-Wirkung handele, könne den Betroffenen doch egal sein.

Über eine extrem häufige Nebenwirkung allerdings spricht man nicht so gern: In einer Studie zeigte sich, dass von 1022 Patienten mit einem zuvor normalen Sexualleben 59 Prozent nach Beginn der Behandlung mit Antidepressiva dauerhafte sexuelle Störungen entwickelten. Zu den Symptomen zählten verminderte Libido, (qualvoll) verzögerte Ejakulation bzw. retardierter Orgasmus, kein Orgasmus bzw. keine Ejakulation sowie Impotenz. 8)Montejo, A. et al. (2001). Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of psychotropic-related sexual dysfunction. Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Suppl. 3): 10-21

Selbstverständlich wird versucht, diese häufige Nebenwirkung der Antidepressiva zu behandeln. Bei Männern verwendet man zu diesem Zweck zumeist die Wirkstoffe Sildenafil oder Tadalafil, besser bekannt unter den Kosenamen Viagra und Cialis. Bei Frauen wird Bupropion eingesetzt, ein „Antidepressivum“ mit dem zusätzlichen Wirkungsprofil von Psychostimulanzien. Die Zahl der Patienten in den Studien zu dieser „Lösung“ des sexuellen Problems ist klein und eine solide Bewertung der Effizienz ist daher nicht möglich.9)Taylor M. J. et al. (2013). Strategies for managing sexual dysfunction induced by antidepressant medication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD003382. DOI: 10.1002/14651858.CD003382.pub3

Man bedenke dabei, dass hier eine gravierende Schadwirkung bekämpft wird, der nur ein klinisch weitgehend bedeutungsloser erwünschter Effekt, nämlich eine kaum nennenswerte antidepressive Wirkung, selbst bei schwersten Fällen, gegenübersteht.10)Moncrieff, J. (2002). The antidepressant debate. British Journal of Psychiatry, 180:92-94 / Moncrieff J, Wessely S, Hardy R (2012). Active placebos versus antidepressants for depression (Review). The Cochrane Library, Issue 10 / Simons, P. (2018). Antidepressants Are Not More Effective for Severe Depression, Study Finds. Mad in America

Generell gilt: Heute kaum noch ein Zweifel daran bestehen, dass Antidepressiva mehr schaden als nutzen.11)Andrews, P. W. (2012). Primum non nocere: an evolutionary analysis of whether antidepressants do more harm than good. Front. Psychol., 24 April 2012

“Medikamente”, schreibt der Pharmakritiker und Psychiater Ben Goldacre in seinem Buch “Bad Pharma“, “werden von den Leuten getestet, die sie herstellen, und zwar in Experimenten mit schlecht konstruierten Versuchsplänen, mit hoffnungslos kleinen Zahlen von Versuchspersonen und von der Norm abweichenden, nicht repräsentativen Stichproben. Sie werden mit fehlerhaften Methoden ausgewertet, und zwar so, dass sie die Vorteile der Behandlungen übertreiben. … Wenn Studien Ergebnisse hervorbringen, die den Herstellern nicht gefallen, so sind sie uneingeschränkt dazu berechtigt, sie vor Ärzten und Patienten zu verbergen, deswegen sehen wir immer nur ein verzerrtes Bild des wahren Effekts der Medikamente.”12)Goldacre, B. (2012). Bad Pharma: How drug companies mislead doctors and harm patients. Fourth Estate: London (UK)

Es gibt kaum einen Bereich, auf den dieses Verdikt Goldacres besser zutrifft als auf die Antidepressivaforschung.13)Gøtzsche 2013, 2015 Kreise der Pharmaindustrie haben hier die Ergebnisse wissenschaftlicher Untersuchungen zu ihren Gunsten in atemberaubendem Ausmaß verfälscht. Dank engagierter Wissenschaftler und Journalisten kam dann aber doch in den letzten Jahren die für die Antidepressiva wenig schmeichelhafte Wahrheit ans Licht.

Die Verschreibung von Antidepressiva stieg in den letzten Jahrzehnten weltweit in Schwindel erregende Höhen. Damit verbunden war eine Konzentration der Forschung auf mutmaßliche neurobiologische Ursachen der Depression14)Gøtzsche 2013, 2015 und eine Vernachlässigung sozialer Faktoren, die zu solchen Verstimmungszuständen beitragen können.15)Horwitz, A. (2010). How an Age of Anxiety Became an Age of Depression. The Milbank Quarterly, Vol. 88, No. 1, 2010 (pp. 112–138)

Vor der Entdeckung der Antidepressiva war die Depression eine seltene „Erkrankung“, die als vorübergehend eingeschätzt wurde. In der ersten Ausgabe des DSM, der diagnostischen „Bibel“ der amerikanischen Psychiatrie, die 1952 erschien, wurde dieser „Krankheit“ noch nicht einmal eine eigenständige Kategorie eingeräumt, sie galt als Begleiterscheinung anderer Störungen.16)Healy, D. (1997). The Antidepressant Era. Cambridge, Mass.: Harvard University Press / Horwitz, A. (2010)

Gegenwärtig konsumiert einer von zehn Amerikanern ein Antidepressivum.17)Rabin, R. C. (2013). A Glut of Antidepressants. New York Times, 12. August Anderswo in der modernen, industrialisierten Welt sieht es auch nicht viel anders aus. Man könnte angesichts solcher Zahlen also durchaus den Verdacht in sich nähren, dass der Anstieg „depressiver Erkrankungen“ auf das unermüdliche Bemühen des Pharma-Marketings zurückzuführen sei.

Dieses Phänomen eines explosionsartigen Ansteigens „depressiver Erkrankungen“ lässt sich auf Biegen und Brechen nicht mit einer biologischen Theorie der Krankheitsursachen vereinbaren. Man könnte natürlich behaupten, die Zahl der genetisch bedingt Anfälligen sei weitgehend konstant geblieben, aber die Zahl und Intensität der Stressoren, die Depressionen auslösen können, habe sich dramatisch erhöht.

Dies zu unterstellen, ist einfach, es nachzuweisen dagegen schwer. Es erscheint mir plausibler, die, vor allem von der Pharmaindustrie vorangetriebene, Medikalisierung allgemeiner menschlicher Probleme für die wachsende Zahl einschlägiger Diagnosen und Verschreibungen entsprechender Medikamente verantwortlich zu machen.

Eine systematische Auswertung von Studien zur Wirksamkeit diverser Formen der Behandlung von „Depressionen“18)Khan, A. et al. (2012). A Systematic Review of Comparative Efficacy of Treatments and Controls for Depression, PLoS ONE | July | Volume 7 | Issue 7 | e41778, 1-11 ergab:

“Als Schlussfolgerung weisen unsere Resultate darauf hin, dass bei einer akuten Depression in Studien mit verblindeten Beurteilern eine Kombination von Psychotherapie und Antidepressiva einen leichten Vorteil aufweisen könnte, wohingegen Antidepressiva allein und Psychotherapie sich nicht signifikant von alternativen Therapien wie Sport und Akupunktur oder aktiven Interventionskontrollen wie Bibliotherapie oder vorgetäuschte Akupunktur unterscheiden. Diese Daten legen nahe, dass die Art der Behandlung weniger bedeutsam ist als die Einbeziehung der Patienten in ein aktives therapeutisches Programm.”

Die leichte Überlegenheit der Kombination von Psychotherapie und Antidepressiva lässt sich mit der Arithmetik des Placeboeffekts erklären. Es ist bekannt, dass Placebos, die als sehr stark angepriesen werden, besser helfen als solche, die angeblich mittelstark sind und dass diese wieder effektiver sind als die so genannten schwachen.

Und so könnte natürlich auch in den Köpfen der Patienten, die gleichzeitig Medikamente und Psychotherapie erhalten, die Erwartung entstehen, dass beides zusammen auch besser helfe. Genau diese Erwartung aber ist der Placeboeffekt. Vergleicht man die Kombination nun mit einer Placebobehandlung, die nur eine Maßnahme enthält, so ist bei der Kombination selbstredend auch mit einem stärkeren Placeboeffekt zu rechnen.

Eine der Grundregeln des Marketings lautet: Überzeuge mit einfachen Botschaften:

„Im Gehirn eines Depressiven herrscht ein Mangel an dem Botenstoff Serotonin. Wir haben hier eine Pille, die diesen Mangel behebt, und schon lacht die Sonne wieder.“

In Deutschland ist die Werbung für Antidepressiva außerhalb von Fachkreisen zwar verboten. Erlaubt aber ist es selbstverständlich, sich als Journalist oder Patient zufrieden über diese Substanzen zu äußern. Es wäre sich unfair zu vermuten, dass hinter solchen Äußerungen der Geldbeutel einschlägiger Unternehmen stehen könnte.

Dieser Verdacht sei hier nur erwähnt, um vorauseilend jenen Lesern zu widersprechen, die ihn ebenfalls hegen. Nein, nein: So etwas tut unsere Pharmaindustrie doch nicht! Sie wüsste ja auch gar nicht, wie sie eventuelle Strafen bezahlen sollte. Jeder Euro, den man erübrigen kann, wird hier schließlich in die Forschung zum Wohl der Menschheit gesteckt.

Fußnoten   [ + ]

1.Lacasse, J. R. & Leo, J. (2005). Serotonin and Depression: A Disconnect between the Advertisements and the Scientific Literature. PLoS Medicine | December | Volume 2 | Issue 12 | e392, 1211 – 1216
2.Maas, J. (1984). Pretreatment neurotransmitter metabolite levels and response to tricyclic antidepressant drugs. American Journal of Psychiatry141, 1159-71
3.Valenstein, E. S. (1998). Blaming the Brain. New York: The Free Press, 110
4.Gøtzsche, P. C. (2013). Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe, Chapter: „The chemical imbalance hoax“ / Gøtzsche, P. C. (2015). Deadly Psychiatry and Organized Denial. Kopenhagen: People’s Press
5.Davies, J. (2013). Cracked. Why Psychiatry Is Doing More Harm Than Good. London: Icon Books
6.Antidepressive richten mehr Schaden an, als sie Nutzen stiften, sagen Forscher.
7.Link zum Leserbrief
8.Montejo, A. et al. (2001). Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of psychotropic-related sexual dysfunction. Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Suppl. 3): 10-21
9.Taylor M. J. et al. (2013). Strategies for managing sexual dysfunction induced by antidepressant medication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD003382. DOI: 10.1002/14651858.CD003382.pub3
10.Moncrieff, J. (2002). The antidepressant debate. British Journal of Psychiatry, 180:92-94 / Moncrieff J, Wessely S, Hardy R (2012). Active placebos versus antidepressants for depression (Review). The Cochrane Library, Issue 10 / Simons, P. (2018). Antidepressants Are Not More Effective for Severe Depression, Study Finds. Mad in America
11.Andrews, P. W. (2012). Primum non nocere: an evolutionary analysis of whether antidepressants do more harm than good. Front. Psychol., 24 April 2012
12.Goldacre, B. (2012). Bad Pharma: How drug companies mislead doctors and harm patients. Fourth Estate: London (UK)
13, 14.Gøtzsche 2013, 2015
15.Horwitz, A. (2010). How an Age of Anxiety Became an Age of Depression. The Milbank Quarterly, Vol. 88, No. 1, 2010 (pp. 112–138)
16.Healy, D. (1997). The Antidepressant Era. Cambridge, Mass.: Harvard University Press / Horwitz, A. (2010)
17.Rabin, R. C. (2013). A Glut of Antidepressants. New York Times, 12. August
18.Khan, A. et al. (2012). A Systematic Review of Comparative Efficacy of Treatments and Controls for Depression, PLoS ONE | July | Volume 7 | Issue 7 | e41778, 1-11