Psychosomatische Störungen

Prolog: Alles psychisch?

Ein Mensch geht zum Arzt, er hat dies oder das. Der Doktor untersucht ihn. Er sagt, er könne so recht nichts finden, was für dies oder das verantwortlich sei. Doch so schnell gibt er sich nicht geschlagen. Wenn der Arzt nicht mit bloßem Auge sehen oder mit den Händen ertasten kann, was dem Menschen fehlt, so ist er heutzutage noch lange nicht aufgeschmissen. Moderne medizinische Apparaturen und Labore helfen ihm herauszufinden, worunter sein Patient leidet und woran es liegt.

Allein, nicht immer. Der Mensch kommt zum zweiten Termin, um die Ergebnisse der aufwändigen Tests und Durchleuchtungen zu erfahren, doch der Doktor zuckt nur mit den Schultern, nichts gefunden! Der Mensch schaut ihn ratlos an. So etwas hat der Arzt nicht gern. Niemand soll ratlos seine Praxis verlassen, unter dies und das leidend – ratlos nach wie vor, ohne eine Erklärung seines misslichen Befindens – auch wenn der Doktor mit seinem kleinen Mediziner-Latinum am Ende ist.

Also rückt sich der Mediziner hinter seinem Schreibtisch zurecht, nimmt eine aufrechte, stramme Positur ein, blickt seinem Patienten zugleich milde und streng ins Auge und spricht also:

„Es könnte etwas Psychisches sein.“

Dies wird und muss auch dem Patienten einleuchten:

  • Wenn weder der erfahrener Arzt, noch die modernen Apparaturen und Labore Licht ins Dunkel von diesem oder jenem, was den Menschen plagt, zu bringen vermochten,

  • was denn, wenn nicht der ureigentliche Mensch, also seine Psyche, sollten wohl dafür verantwortlich sein, dass es ihm schlecht geht.

Und der Doktor hat ja auch nicht ewig Zeit. Also, Mensch, nimm den schwarzen Peter und gib wenigstens bis zur Chronifizierung Ruhe!

Fakten und Fiktionen

Der medizinische Fachbegriff für Fälle wie diese, so wissen wir aus der Zeitung, dem Magazin oder den Werbeblättchen der Apotheken, heißt: „psychosomatische Störung“.

Allein: Gibt es so etwas wie „psychosomatische Störungen“ überhaupt?

Fraglos: Die Psychosomatik ist, aus unterschiedlichen Gründen, nicht nur bei den Medizinern, sondern auch in der Presse und natürlich bei den Frauen Kult. Diesen in Frage zu stellen, kommt einem schweren Sakrileg gleich.

Dennoch: Wer meint, dass sich die psychosomatische Medizin auf einen soliden Fundus empirischen Wissens stützen könne, irrt gewaltig. Es gibt zwar eine nennenswerte Zahl von Studien, die sich dieser Thematik annehmen; sie alle jedoch leiden an diversen methodischen Problemen, die eine eindeutige Interpretation der Befunde ausschließen.

Methodische Probleme

Ein Beispiel: Koronare Herzerkrankungen sind häufig und ebenso häufig werden psychosomatische Faktoren im Ursachenbündel dieser Krankheiten verortet. Dazu gibt es eine Reihe von Studien mit teilweise widersprüchlichen Ergebnissen. Hier soll nur eine Meta-Studie herausgegriffen werden, um an ihr die grundsätzliche Problematik möglichst anschaulich darzustellen.

Chida & Steptoe (2009) gingen der Frage nach, ob ein Zusammenhang zwischen der Neigung zu Wut und Feindseligkeit einerseits und koronaren Herzerkrankungen andererseits bestehe. Sie recherchierten in den einschlägigen medizinischen Datenbanken und fanden 25 Studien, die sich empirisch mit dieser Fragestellung auseinandersetzten. Sie fassten die Befunde zusammen und entdeckten bei habitueller Feindseligkeit1 nicht besonders ausgeprägte, aber statistisch signifikante Zusammenhänge, nämlich:

  • ein erhöhtes Erkrankungsrisiko in den gesunden Populationen sowie

  • eine schlechtere Prognose in den zu Beginn der jeweiligen Studie bereits erkrankten Gruppen.

Solche Untersuchungen messen die Neigung zu Wut und Feindseligkeit in aller Regel mit psychologischen Tests bzw. Fragebögen und korrelieren die Befunde dann mit medizinischen Variablen wie beispielsweise Angina pectoris oder Herzinfarkt.

Statistische Laien setzen mitunter voraus, dass Korrelationen der Beweis für eine Kausalbeziehung seien, doch dies ist keineswegs der Fall.

Korrelieren zwei Variablen (A und B) miteinander, so gibt es prinzipiell drei mögliche Erklärungen:

  1. A verursacht B

  2. B verursacht A

  3. der Zusammenhang ist auf eine Drittvariable zurückzuführen, die sowohl mit A, als auch mit B korreliert, nämlich C.

So könnte man beispielsweise argumentieren, es sei doch möglich, dass zornige und feindselige Menschen häufiger starker Raucher wären und dass Rauchen die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzerkrankung erhöhe. Rauchen wäre bei dieser Argumentation also eine C-Variable.

Der Zusammenhang zwischen Wut und Zorn sowie koronarer Herzerkrankung wäre dann also kein kausaler, sondern er wäre übers Rauchen vermittelt. Das Rauchen soll hier nicht weiter thematisieren werden, (außer vielleicht mit dem Hinweis, dass es grundsätzlich ratsam ist, nicht zu rauchen), denn einige Studien zeigen, dass der Zusammenhang zwischen A und B auch dann bestehen bleibt, wenn man den Einfluss des Rauchens statistisch aus den Daten herausrechnet.

Vielmehr sei auf einen Sachverhalt hingewiesen, der selten bedacht wird, nämlich auf die soziale Klassenzugehörigkeit als C-Variable. Der Zusammenhang zwischen Klassenzugehörigkeit und Herzerkrankungen ist empirisch erhärtet (Beispiele: Lammintausta et al. 2012 , Hawkins et al. 2012).

Es wurde aber noch nicht versucht, Klassenzugehörigkeit als C-Variable aus dem Zusammenhang von Wut und Feindseligkeit auf der einen und koronaren Herzerkrankungen auf der anderen Seite statistisch herauszufiltern.

Ich halte es aber für sehr wahrscheinlich, dass dieser Zusammenhang dann verschwinden würde, weil nämlich die Äußerung von Wut und Feindseligkeit vermutlich mit der Klassenlage korreliert.

So deutet beispielsweise ein Experiment darauf hin, dass Menschen mit niedrigem sozio-ökonomischen Status dazu tendieren, sich feindselig (zumindest aber reserviert) gegenüber Menschen mit einem höheren sozialen Status zu geben, weil sie sich in solchen Situationen häufig bedroht fühlen.

„Es ist ebenso gut möglich, dass in Situationen, in denen Menschen aus der Unterschicht Bedrohungen wahrnehmen – … – sie weniger wahrscheinlich prosoziales Verhalten zeigen könnten, und zwar wegen ihrer gesteigerten feindseligen Reaktivität in diesen Kontexten (Kraus et al. 2011).“

Dies dürfte sich auch auf Menschen aus der Unterschicht übertragen lassen, die Teilnehmer einer Untersuchung zur Psychosomatik sind, in der sie sich mit Wissenschaftlern konfrontiert sehen, die offensichtlich einen höheren sozio-ökonomischen Status besitzen. Das damit verbundene Bedrohungserleben könnte für Wut- und Feindseligkeitswerte, die über denen von Teilnehmers aus übergeordneten Schichten liegen, zumindest mitverantwortlich sein.

Mit anderen Worten: Trifft diese Hypothese zu, dann könnte es sich bei dem Zusammenhang zwischen Wut und Feindseligkeit auf der einen und koronarer Herzerkrankung auf der anderen Seite um eine Scheinkorrelation handeln, die durch den Faktor „Klassenlage“ hervorgerufen wird.2

Man wird Unwägbarkeiten dieser Art bei jeder Studie zur Psychosomatik begegnen, die auf Korrelationen zwischen psychischen und körperlichen Faktoren beruht. Diese Studien beweisen mutmaßliche psychosomatische Zusammenhänge keineswegs, weil stets Drittvariablen denkbar, oft auch naheliegend sind, die eine Scheinkorrelation hervorgerufen haben könnten, so dass sich eine kausale Interpretation der Daten verbietet.

Eine Scheinkorrelation verschwindet, wenn man die relevanten C-Variablen herausrechnet. Mit anderen Worten: in einer hinsichtlich C homogenen Gruppe würde man keine signifikante Korrelation zwischen A und B messen können.

Genauer hinschauen

Die Psychosomatik ist ein Sammelsurium von Hypothesen. Häufig sprechen die vorliegenden Studien zum Teil für, zum Teil gegen den vermuteten Zusammenhang. Myrtek (2001) beispielsweise untersuchte ebenfalls u. a. den Zusammenhang zwischen Feindseligkeit und koronarer Herzkrankheit; auch er fasste eine größere Zahl von Studien zusammen und schrieb über den summarischen Befund, dieser sei zwar signifikant, der Zusammenhang aber so schwach, dass ihm keine praktische Bedeutung zukomme.

Eine umfassende, allgemein verständliche Auseinandersetzung mit den Ideen der Psychosomatik findet sich in Rolf Degens Buch „Lexikon der Psycho-Irrtümer“ (2000). Bei keiner der so genannten psychosomatischen Krankheiten, so lautet auch Degens Fazit, lassen sich psychische Faktoren im Ursachenbündel empirisch zwingend nachweisen.

Teufelskreis

Wenn ein Patient anfängt, sich eine psychosomatische Diagnose anzuverwandeln, dann beginnt er folgerichtig auch, darüber nachzudenken, was denn in seiner Psyche falsch läuft und krank macht. Dann dauert es garantiert nicht lange, bis er auch irgendetwas Derartiges in den dunklen Ecken seiner Seelenkammer hervorgekramt hat. Er hat zwar keine Möglichkeit zu überprüfen, ob dieses oder jenes in den Kellerräumen seiner Innenwelt für diese oder jene körperliche Störung tatsächlich verantwortlich ist – aber wenn er erst einmal auf diesem falschen Dampfer sitzt, dann wird er schnell das sichere Land der Vernunft hinter sich lassen und unter einer iatrogenen Denkstörung leiden. Wer aber vermöchte dann noch, ihm zu helfen?

Nehmen wir einmal an, der Patient hätte Rückenschmerzen. Eine körperliche Ursache ist nicht auszumachen. Er ist, wegen der heftigen Schmerzen, ziemlich zermürbt und am Ende seiner seelischen Kräfte. Der Arzt meint, die Schmerzen seien psychisch verursacht, womöglich durch eine „somatisierte Depression“.

Gemach! Schauen wir genauer hin. Eventuell ist beispielsweise der Arbeitsplatz des Patienten eine ergonomische und sein Chef eine menschliche Katastrophe und vielleicht sind genau dies die Faktoren, die einerseits für die Rückenschmerzen und andererseits für die notorisch miese Stimmung des Patienten verantwortlich sind. Dagegen aber helfen weder Antidepressiva, noch Psychotherapien – nicht wirklich, allenfalls scheinbar.

Wer wegen Schmerzen zum Arzt geht, darf von Glück im Unglück reden, wenn der Arzt etwas Körperliches findet, was die Schmerzen erklärt. Falls der Doktor nämlich keine körperliche Ursache zu entdecken vermag, so läuft man Gefahr, dass er einem etwas „Psychisches“ als Ursache des Leidens unterstellt. Ärzte tun dies gern, wenn sie mit ihrem kleinen Medizinerlatein am Ende sind. Dann hat man nicht nur Schmerzen, sondern auch noch den schwarzen Peter.

Der Schmerz wird als Symptom einer psychischen Störung gedeutet und diese entsteht, so heißt es dann, wenn der Betroffene aufgrund einer genetisch verankerten oder lebensgeschichtlich erworbenen Vulnerabilität dem allgemeinen Stress des Lebens oder auch aktuellen besonderen Belastungen nicht gewachsen ist. Irgendwie ist man also eine allzu zarte Seele, die zudem nicht in der Lage ist, den unvermeidlichen Stress angemessen zu managen. Der Arzt ist fein raus und man steht da mit seiner „gestörten Psyche“.

Es ist natürlich denkbar, dass der Schmerzpatient an einer seltenen und deswegen unzulänglich erforschten körperlichen Erkrankung leidet. Warum aber sollte sich der Arzt unnötig darüber den Kopf zerbrechen, wenn die Diagnose eines „psychogenen Schmerzes“ in aller Regel seine Wirkung nicht verfehlt? Der Patient ist erst einmal eingeschüchtert und sucht die Schuld bei sich. Besonders Frauen müssen damit rechnen, dass jeder, der von dieser Diagnose erfährt, sie für hysterisch hält. Allein diese Aussicht kann einen schon „depressiv“ machen.

Ein weites Feld für Spekulationen

Schmerzen sind bekanntlich subjektiv. Niemand kann uns ins Hirn schauen und feststellen, ob wir Schmerzen haben und wenn ja, wie stark sie sind. Ebenso wenig gibt es objektive Methoden, mit denen man feststellen könnte, ob unsere Psyche gestört ist. Hier eröffnet sich also ein weites Feld für Spekulationen und wer nicht gelernt hat, rational mit Hypothesen umzugehen, der findet sich als Schmerzpatient schnell unter den „psychisch Kranken“ wieder, wenn er sich mit einer solchen Diagnose abspeisen lässt.

Denken wir an den Phantom-Schmerz. Da schmerzt ein Glied, obwohl es gar nicht mehr vorhanden ist. Also fehlt eine körperliche Ursache des Schmerzes. Fehlt sie wirklich? Wenn wir glauben, der Schmerz würde beispielsweise durch ein verletztes Knie verursacht, dann fehlte sie tatsächlich, wenn uns dieses Knie abhandeln gekommen wäre und wir dennoch Schmerzen verspürten.

Allein: Eine Verletzung des Knies führt nur dazu, dass die darauf spezialisierten Nerven reagieren und die Erregung ins Hirn weiterleiten. Dort erst entsteht der Schmerz. Wenn also unsere linke Hand schmerzt, obwohl wir sie bei einem Unfall verloren haben, dann dürfte wohl etwas anderes die, für die Schmerzerfahrung zuständigen, Prozesse in unserem Gehirn in Aktion versetzt haben. Und da Neuronen nur auf physische Zustände reagieren, dürfe auch der Phantom-Schmerz eine körperliche Ursache haben, ebenso wie der angeblich „psychogene“ Schmerz generell, wenngleich dies natürlich nicht die Letztursache sein muss.

Es scheint einen Zusammenhang zwischen chronischen, „psychogenen“ Schmerzen und Depression zu geben. Doch:

„Es kann verzwickt sein, eine Depression in einer Population mit chronischen Schmerzen zu diagnostizieren, weil die beiden Syndrome viele Merkmale gemeinsam haben. Müdigkeit, Schlafstörungen und Gedächtnis- sowie Aufmerksamkeits-Defizite sind für beide Störungen charakteristisch. Die Überschneidung der Symptomatologie könnte sie fälschlicherweise erhöhten Depressions-Häufigkeiten führen, die von Schmerzkliniken berichtet werden (Sharpe & Keef 2006).“

Da die „Symptome“ der psychogenen Schmerzen einerseits und der Depression andererseits in den medizinischen Diagnose-Schemata teilweise übereinstimmen, ist eine „Komorbidität“ nicht überraschend. Sie ist ein Artefakt der Diagnostik.

Überdies beweisen Korrelationen keine Kausalität. Ruft die „Depression“ die Schmerzen hervor oder sind vielmehr die mit der „Depression“ assoziierten Phänomene die Folge der chronischen Schmerzen ohne erkennbare körperliche Ursache?

Trotz dieser ungeklärten Situation werden gern Antidepressiva zur Behandlung chronischer Schmerzen angepriesen.Die meisten Patienten, so heißt es auf einer Website der Mayo Clinic, spürten eine moderate Wirkung, selbst wenn sie keine Anzeichen einer Depression zeigten.3

Wenn dies stimmen sollte, so handeln sich die Schmerzpatienten für diese moderate Wirkung schlimme Nebenwirkungen ein: sexuelle Störungen beispielsweise, die laut einer Studie aus dem Jahr 2001 in 59 % aller Fälle während einer Behandlung mit Antidepressiva auftreten (Mentejo et al. 2001).

Ganz zu schweigen von der durch Antidepressiva erhöhten Suizidalität. Die Mayo-Website gibt diese „Nebenwirkung“ zwar als selten an; dabei muss man aber bedenken, dass dieses Thema von Psychiatrie und Pharma-Industrie notorisch verleugnet oder verharmlost wird, wie Peter C. Gøtzsche nachgewiesen hat (Gøtzsche 2013).

Die von ihm angegebenen Studien beziehen sich allerdings auf die Antidepressiva-Behandlung generell; wie diese Medikamente sich insbesondere auf die Selbsttötungsneigung von chronischen Schmerzpatienten auswirken, muss noch genauer untersucht werden.

Richard Lawhern äußert in einen Artikel, der auf DxSummit.org erschien, jedenfalls den Verdacht, dass die Diagnose „psychogener Schmerzen“ höchst fragwürdig sei und zu Tausenden iatrogener Suizide führen könne.

„Wie so vielen Diagnosen in der psychosomatischen Medizin, fehlt auch dieser der Beweis für ihre Validität“,

beklagt der Autor darüber hinaus (Lawhern 2013a).

Wir sehen also, dass die Psychiatrisierung aus Patienten mit Schmerzen ungeklärter Ursache sehr leicht „psychisch Kranke“ macht, ohne dass dieser Umdeutung ein Nutzen gegenüberstünde, der die offensichtlichen Nachteile zweifelsfrei überwiegen würde.

Lawhern, ein leidgeprüfter Angehöriger, schreibt im Blog „Mad in America“:

„Das war’s: Nimm diese Pillen4 und sprich mit anderen Patienten darüber, die deine Art von Schmerzen haben. Ich habe inzwischen entdeckt, dass diese Art der Reaktion5 nicht ungewöhnlich ist bei Patienten, die ziemlich seltene oder subtile medizinische Störungen haben. Es gibt mehr als 3000 solcher Störungen und andere kommen scheinbar beständig hinzu. Viele Ärzte hassen chronische medizinische Probleme, die ihre Zeit und Ressourcen absorbieren, aber nicht besser werden. Dies mag besonders auf chronische Schmerzzustände zutreffen, und dies umso mehr auf medizinische Probleme von Frauen (Lawhern 2013b).“

Was dieser Mann in Amerika beobachtete, dürfte ein weltweites Problem sein. Leute mit chronischen Schmerzen ungeklärter Herkunft gehen den Medizinern auf die Nerven, weil sie Ressourcen binden, ohne dass es ihnen besser geht, und darum ist man geneigt, sie zu psychiatrischen Fällen abzustempeln und mit Psycho-Pillen abzuspeisen.

Es wurden bisher mehr als 3000 seltene Krankheiten beschrieben, die schwer zu diagnostizieren sind, weil den meisten Ärzten naturgemäß die einschlägigen Erfahrungen fehlen, ganz zu schweigen von empirischen Untersuchungen oder gar spezifischen Medikamenten. Also Psyche, alles klar?

Wir sehen auch hier wieder die Lückenbüßerfunktion der Psychiatrie. Sie soll sich um Leute kümmern, deren Befindlichkeiten rätselhaft sind und die anderen Leuten damit auf die Nerven gehen. Es gibt zahllose Menschen mit chronischen Schmerzen, allein angeblich 100 Millionen in den USA. Das ist ein gewaltiger Markt für Psychiatrie und Pharma-Wirtschaft. Die Psychiatrisierung der Schmerzen hat also gleichermaßen eine politische und eine ökonomische Funktion. Ob sie allerdings den Patienten dient, bleibt dahingestellt.

Traumata?

Es ist inzwischen modern geworden, für alle erdenklichen angeblichen psychischen Störungen einschließlich der „psychosomatischen Störungen“ Traumatisierungen in der Kindheit verantwortlich zu machen. Zwingende Beweise für diese These fehlen allerdings. Es gibt zwar Studien, die eher schwache Korrelationen zwischen bekundeten schrecklichen Erlebnissen in der Kindheit und späteren psychiatrischen Diagnosen berichten; doch die Validität beider Konstrukte ist zweifelhaft.

Nur zu oft erbringen aber auch Studien zu den mutmaßlichen Zusammenhängen zwischen Traumatisierung und psychischen bzw. psychosomatischen Störungen kein positives Ergebnis. In einer prospektiven Studie aus dem Jahr 2001 zeigte sich beispielsweise, dass physisch und sexuell missbrauchte Kinder kein größeres Risiko hatten als andere, im späteren Leben Schmerz-Syndrome zu entwickeln (Raphael et al. 2001).

Wir sehen hier also, wie sich psychiatrische Moden aller erdenklichen, lukrativen Arbeitsfelder bemächtigen, auch wenn die empirische Forschung dazu keinen Anlass gibt. Wie so oft versucht die Psychiatrie zu helfen, ohne dass klar wäre, ob die Betroffenen psychiatrischer Hilfe tatsächlich bedürfen.

Literatur

Chida, Y. & Steptoe, A. (2009). The association of anger and hostility with future coronary heart disease: a meta-analytic review of prospective evidence. J Am Coll Cardiol., Mar 17;53(11):936-46

Degen, R. (2000). Lexikon der Psycho-Irrtümer. Frankfurt a. M.: Eichborn)

Gøtzsche, P. (2013). Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe

Hawkins, N. M. et al. (2012). Heart failure and socioeconomic status: accumulating evidence of inequality. Eur J Heart Fail. 2012 Feb;14(2):138-46

Kraus, M. W. et al. (2011). Social Class Rank, Threat Vigilance, and Hostile Reactivity. Personality and Social Psychology Bulletin, 37(10) 1376–1388

Lammintausta, A. et al. (2012). Socioeconomic inequalities in the morbidity and mortality of acute coronary events in Finland: 1988 to 2002. Ann Epidemiol. 2012 Feb;22(2):87-93

Lawhern, R. (2013a). Psychogenic Pain and Iatrogenic Suicide. dxsummit.org, 5. Juli

Lawhern, R. (2013b). It’s not all in your head. Mad in America, 27. Oktober

Mentejo, A. et al. (2001). Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. Spanish Working Group for the study of psychotropic related sexual dysfunction. Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Suppl. 3): 10-21

Myrtek, M. (2001). Meta-analyses of prospective studies on coronary heart disease, type A personality, and hostility. Int J Cardiol. 2001 Jul;79(2-3):245-51

Raphael, K. G.; Widom, C.S. & Lange, G. (2001). Childhood victimization and pain in adulthood: a prospective investigation. Pain. 2001 May;92(1-2):283-93.

Sharp, J. & Keefe, B. (2006). Psychiatry in Chronic Pain: A Review and Update. FOCUS 2006;4:573-580

Habituell meint, dass die Feindseligkeit sich in unterschiedlichen Situationen und gegenüber unterschiedlichen Mitmenschen zeigt, also ein Persönlichkeitsmerkmal ist.

Es ist im Übrigen auch denkbar, dass die Neigung, empfundene Feindseligkeit zu verschweigen, sich mit zunehmendem sozialen Status verstärkt, weil dies von den „gebildeten Ständen“ so erwartet wird. Auch dies kann zu einer scheinbaren Korrelation zwischen Wut und Feindseligkeit einerseits und koronarer Herzerkrankung andererseits beitragen.

Gemeint sind Antidepressiva.

Hier ist die Reaktion von Ärzten gemeint.

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