Psychische Krankheit: Hirnstörung oder freiwilliger Kontrollverlust?

Die Zeitungen berichten, dass die Zahl psychisch Kranker in den Industriestaaten beständig zunimmt.1)Beispiele: Mihm, A. (2018). Jeder vierte junge Mensch hat psychische Probleme. Frankfurter Allgemeine, 22.02.2018 / Mehr Krankheitstage wegen psychischer Erkrankungen. Zeit online, 14. September 2017 ( ORF: Zahl der psychischen Krankheiten steigt, 2017 / BBC News: Mental health: 10 charts on the scale of the problem. 30 September 2017 Streng genommen ist dies Fake News. Was tatsächlich zunimmt, ist die Zahl der als psychisch krank Diagnostizierten. Hätten wir taugliche Diagnosesysteme für psychische Krankheiten, so wären beide Zahlen gleich.3)Den aktuellen Stand der psychiatrischen Forschung und Diagnostik bringen Krystal und State in beeindruckender Kürze auf den Punkt:
„Die Schwierigkeit, eine weithin anerkannte, biologisch relevante Krankheitslehre zu erreichen, reflektiert das immer noch rudimentäre Verständnis der neuronalen Mechanismen der Kognition, des Verhaltens und der Emotion, das sogar noch begrenztere Verständnis der Überschneidung pathophysiologischer Mechanismen mit diesen Prozessen, und den einzigartigen Charakter der Psychiatrie als medizinische Disziplin. Dem Feld mangelt es nach wie vor an objektiven Messinstrumenten der Psychopathology und an Biomarkern, die reliabel normale und krankhafte Zustände und einen Krankheitszustand vom anderen abgrenzen. Mehr noch als in jedem anderen Gebiet der Medizin, bleiben die Konzepte über die psychische Gesundheit tief greifend durch soziale und kulturelle Normen und Stigmatisierung beeinflusst.“ Aus: Krystal, J. H.; State, M. W. (2014). Psychiatric Disorders: Diagnosis to Therapy. Cell. 2014 March 27; 157(1): 201–214
Haben wir aber nicht. Sind sie also nicht.2)Siehe meinen Artikel: Die wissenschaftliche Fundierung psychiatrischer Diagnosen

Meine These lautet: Nicht die Zahl der psychisch Kranken steigt. Es gibt jedoch immer mehr Menschen, die sich ihrer Verantwortung im Leben nicht mehr gewachsen fühlen. Sie übernehmen daher zunehmend die Rolle des psychisch Kranken, um von dieser als unerträglich empfundenen Verantwortung entlastet zu werden.4)Siehe meinen Artikel: Die Entscheidung zur Krankheit und die Rolle des psychisch Kranken
Dass vor allem junge Menschen vom Anstieg der Psychisch-krank-Diagnosen5)Mihm a.a.O. betroffen sind, überrascht mich nicht. Junge Leute werden zunehmend überfordert. Sie sollen am besten schon im Kindergarten perfekt funktionieren. Jugendliche und junge Erwachsene müssen sich aber ausprobieren, müssen die Chance haben, sich die Experimente im Leben zu orientieren. Diese Möglichkeiten werden ihnen aber kaum noch eingeräumt. Manche reagieren darauf mit einem mentalen Streik. Ihre Botschaft lautet: „Ich bin psychisch krank, also müsst ihr diese unerträgliche Verantwortung, dieses Bleigewicht von meinen Schultern nehmen.“

Aber könnte die Zunahme der Diagnosen nicht doch ein Hinweis darauf sein, dass unbeeinflussbare Faktoren, die zur psychischen Krankheit führen, sich verstärken. Spielen die Entscheidungen der Betroffenen wirklich eine Rolle?

Beginnen wir unsere Analyse mit einem Beispiel, das auf den ersten Blick nichts mit psychischen Krankheiten, sondern mit harten Fakten zu tun hat. Dieses Beispiel spielt im Bereich der Finanzwirtschaft.

Erstes Beispiel:

Ein Mensch kauft ein windschnittiges Produkt aus der schönen neuen Welt der Finanzdienstleistungen. Er weiß nicht, dass der Verkäufer dieses Produkt insgeheim als „Schrott für Dumme“ einschätzt. Die finanzwirtschaftliche Logik, die diesem Produkt zugrunde liegt, begreift der Käufer nicht. Er glaubt den Versprechungen des Verkäufers.

Es kommt, wie es kommen muss. Nach einiger Zeit erweist sich dieses windschnittige Produkt auch als genau das, wofür es der Verkäufer immer schon insgeheim gehalten hat.

Wer ist verantwortlich? Man ist spontan geneigt zu sagen, dass die volle Last der Schuld auf den Schultern des Verkäufers lastet. Schließlich hat er den Käufer über die tatsächlichen Risiken des Produkts im Unklaren gelassen.

Doch halt! Hätte der Käufer nicht wissen können, wissen müssen, dass ungewöhnlich hohe Gewinnversprechungen auch auf ein entsprechendes Risiko schließen lassen. Hätte er nicht wissen können, wissen müssen, dass Menschen im Zustand der Gier dazu neigen, den Verstand vorübergehend auszuschalten? Hätte er nicht vor sich selbst gewarnt sein müssen?

Unabhängig von rechtlichen Erwägungen und Haftungsfragen, wird man wohl nicht umhinkommen, dem Käufer mangelnde Vorsicht anzukreiden. Man mag die Gier und die Leidenschaft, mit möglichst wenig Aufwand viel Ertrag zu raffen, zwar als mildernde Umstände gelten lassen. Aber selbst bei größter Nachsicht wird man den Geschröpften wohl nicht völlig aus der Verantwortung entlassen.

Zweites Beispiel:

Ein Mensch liebt die Geselligkeit. Er sitzt gern mit Freunden an der Theke. Er trinkt ein Bier, ein Schnäpschen dazu. Und an besonderen Festtagen dürfen es auch schon einmal zwei, wenn nicht drei oder vier sein. Weil dieser Mensch so ein kommunikativer, dem Mitmenschen zugewandter Zeitgenosse ist, geht er immer öfter in die Kneipe. Da mit der Zeit ein Gewöhnungseffekt eintritt, trinkt er mitunter nicht nur an besonderen Feiertagen mehr, als er sollte.

Schließlich, nach einigen Jahren im Kreise der Freunde am Tresen und am Stammtisch, stellt er plötzlich zu seiner vollen Überraschung fest: Er leidet unter Entzugserscheinungen, wenn er sich einmal Bier und Schnaps versagt. Ehefrau, Arbeitgeber und eine ganze Streitmacht wohlmeinender Ratgeber drängen ihn dazu, sich behandeln zu lassen. Er gibt dem Druck letztlich nach. Und so erhält er die Diagnose, Alkoholiker, ahängigkeitskrank zu sein.

Er ist also krank. Der Saufteufel steckt in den Genen. Der Dämon hat schließlich die Oberhand gewonnen. Nun kann die arme Seele nicht anders als zu saufen, zwanghaft zu saufen und noch einmal zu saufen, bis zum Abwinken, bis der Arzt kommt. Dafür ist der Mensch nicht verantwortlich, denn die Krankheit hat ihn im Griff.

Ist es nicht so? Selbst wenn man davon überzeugt ist, dass süchtiges Saufen krankheitsbedingt sei, wird man doch wohl nicht umhinkommen einzuräumen, dass dieser Mensch hätte wissen können, ja, hätte wissen müssen, dass mit Alkohol nicht zu spaßen ist. Vor allem dann, wenn das Trinken desselben allzu viel Spaß macht, ist Vorsicht geboten.

Vorläufiges Fazit:

Um gewarnt zu sein, musste der düpierte Käufer des Finanzprodukts  keineswegs alle Finessen des Finanzkapitalismus kennen. Ebenso wenig musste unser Säufer über ausgefeiltes medizinisches und psychologisches Wissen verfügen. Zur Einsicht, dass der Alkohol keinen Genuss ohne Reue zu garantieren vermag, sollte eigentlich schon ein Jugendlicher fähig sein. So etwas ist selbstverständlich für Menschen mit einem IQ über 65. Gleiches gilt für Angebote, die hohen und schnellen Gewinn versprechen.

Und so ist es vermutlich nicht abwegig zu unterstellen, dass betrogene Käufer heikler Finanzprodukte und fröhliche Zecher, die in den Alkoholismus abgesackt sind, tief in ihrem Innern sehr wohl und immer schon ganz genau wussten, dass sie sich auf ein gefährliches Spiel eingelassen haben.

Sie werden dies vielleicht vor anderen oder gar vor sich selbst verleugnen. Aber es gibt keinen guten, keinen vernünftigen Grund, ihre Ausreden zu akzeptieren. Mitunter sind in der Tat andere schuld. Dies gilt aber nicht für Fehlverhalten, zu dem man sich selbst entschieden hat, sehenden Auges – obwohl es erkennbare Alternativen gab.

Natürlich: Es gibt Ausnahmen. Kleine Kinder und geistig schwer Behinderte wissen mitunter nicht, was sie tun. Es ist nicht ihre Schuld, dass sie dies nicht wissen. Aber ein Erwachsener, der seine sieben Sinne noch beieinander hat, ist als Mitglied der menschlichen Gemeinschaft dazu verpflichtet, sich verantwortlich zu zeigen.

Verantwortung zu tragen, kann schwer, kann eine arge Last sein. Die Neigung, anderen ohne gute Rechtfertigung die Schuld an negativen Folgen eigenen Handelns in die Schuhe zu schieben, ist daher weit verbreitet. Doch ist sie auch krankhaft, in den extremeren Fällen? Oder soll mit angeblicher Krankheit nur moralisches Versagen kaschiert und entschuldigt werden?

Drittes Beispiel:

Ein Mensch hat Wahnvorstellungen. Genauer: Er ist nicht mehr bereit, sich von dem kleinsten gemeinsamen Nenner der Überzeugungen leiten zu lassen, den seine Mitmenschen für die „Realität“ halten. Dieser Mensch schafft sich seine eigene Wirklichkeit, ganz gleich, was die anderen darüber denken. Das kann schöner sein als feuchtfröhliche Geselligkeit oder Fantasien über den fast risikolosen Gewinn, den das soeben gekaufte Finanzprodukt verheißt.

Das bittere Ende kommt später. Hoch die Tassen. Es macht Spaß, sich volllaufen zu lassen. Es macht Spaß, sich als genialer Finanzexperte zu fühlen. Es macht Spaß, der Kaiser von China zu sein. Mind on Strike! So nannte dies der geniale Mathematiker John F. Nash, der als schizophren diagnostiziert wurde.(Siehe meinen Artikel: Macht es Spaß, verrückt zu sein?)

Wo bleibt die Verantwortung? Konnte, ja musste der so genannte Schizophrene nicht wissen, dass er ein riskantes Spiel spielte? Braucht man hohe Wissenschaft zu der Einsicht, dass man den Halt im Leben verliert, wenn man sich Schritt für Schritt vom gemeinsamen Nenner geteilter Grundüberzeugungen entfernt?

Oder konnte er nicht anders, weil er krank war? Unabhängig davon, ob sie existieren oder nicht: All diese „Krankheiten“ taugen wunderbar als Entschuldigung dafür, sich von Verantwortung zu entlasten, sich also sein Leben zunächst, kurzfristig leicht zu machen.

Krankheitsgewinn:

Dies kann man einfach nicht bestreiten. Der Sachverhalt ist unstrittig. Selbst die Anhänger des medizinischen Modells psychischer Krankheiten räumen ein, dass es dies gibt: Krankheitsgewinn. Und es ist offensichtlich, dass dieser Krankheitsgewinn das Spielen der Krankenrolle verstärkt. Sie bringt Vorteile.

Wenn man einer Ratte Futter gibt, sobald sie einen Hebel herunterdrückt, dann wird sie den Hebel solange herunterdrücken, bist sie satt ist, und vielleicht sogar noch ein bisschen länger. Sobald sie wieder hungrig ist, betätigt sie erneut den Hebel. Das nennt man Konditionierung.

Beim Menschen gibt es das auch. Allein, der Mensch hat die Möglichkeit, darüber zu reflektieren und kraft einer vernünftigen Einsicht das konditionierte Verhalten abzubauen.

Und genau dafür ist ein Erwachsener, der nicht schwer geistig behindert ist, auch verantwortlich. Es wäre fatal, wenn wir uns von dieser Verantwortung entbinden würden.

Aus der Feder Sigmund Freuds, der zu den gescheiteren Psychiatern zählte, stammt eine Einschätzung des Krankheitsgewinns, der ich mich anschließen möchte:

„Im allgemeinen aber möchte ich Ihnen sagen, unterschätzen Sie die praktische Bedeutung des Krankheitsgewinnes nicht und lassen Sie sich in theoretischer Hinsicht nicht von ihm imponieren. Von jenen früher anerkannten Ausnahmen abgesehen, mahnt er doch immer an die Beispiele »von der Klugheit der Tiere«, die Oberländer in den Fliegenden Blättern illustriert hat. Ein Araber reitet auf seinem Kamel einen schmalen Pfad, der in die steile Bergwand eingeschnitten ist. Bei einer Wendung des Weges sieht er sich plötzlich einem Löwen gegenüber, der sich sprungbereit macht. Er sieht keinen Ausweg; auf der einen Seite die senkrechte Wand, auf der anderen der Abgrund; Umkehr und Flucht sind unmöglich; er gibt sich verloren. Anders das Tier. Es macht mit seinem Reiter einen Satz in den Abgrund – und der Löwe hat das Nachsehen. Besseren Erfolg für den Kranken haben in der Regel auch die Hilfeleistungen der Neurose nicht. Es mag daher kommen, dass die Erledigung eines Konflikts durch Symptombildung doch ein automatischer Vorgang ist, der sich den Anforderungen des Lebens nicht gewachsen zeigen kann und bei dem der Mensch auf die Verwertung seiner besten und höchsten Kräfte verzichtet hat. Wenn es eine Wahl gäbe, sollte man es vorziehen, im ehrlichen Kampf mit dem Schicksal unterzugehen.“6)Freud, S. (1916/17). Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse – Kapitel 24

Natürlich ist es schwer, Verantwortung zu tragen, und natürlich ist es leicht, die Verantwortung für eigenes Fehlverhalten mit einer Krankheit zu entschuldigen. Natürlich ist es schwer, verantwortlich zu handeln und natürlich ist es leicht, die Verantwortung für das eigene Handeln dem Arzt (oder einer anderen Autorität) zu übertragen.

Der kulturelle Imperativ der Konsumgesellschaft lautet: „Gönn‘ dir etwas Gutes, mach‘ es dir leicht, verwöhne dich, geh‘ den Weg des geringsten Widerstandes.“7)Der unausgesprochene Imperativ dahinter lautet: Arbeite hart, ordne dich unter, verdiene Geld, noch mehr Geld, damit du dir etwas Gutes gönnen, es dir leicht machen, dich verwöhnen kannst. Ecke nicht an, lehne dich nicht gegen Stärkere auf. Geh‘ den Weg des geringsten Widerstands.

Die Folge ist eine Infantilisierung. Die „Erwachsenen“ werden Säuglingen immer ähnlicher, die auf die nächste Flasche warten, um dann brav ihr Bäuerchen zu machen. Sie versetzen sich also selbst ein einen Zustand, in dem sie verantwortungslos sind, wie Kleinstkinder oder schwer geistig Behinderte.

Doch der Unterschied zu diesen besteht darin, dass die infantilisierten Erwachsenen der Konsumgesellschaft dennoch verantwortlich bleiben. Ihre Unmündigkeit ist selbstverschuldet und daher keine Entschuldigung.

Das sind harte Worte. Der Geist ist schließlich willig, nur das Fleisch ist schwach. Allein, wer diese harten Worte missachtet, darf mit harten Konsequenzen rechnen. Freuds Kamel-Metapher ist schlagend, aber wie jedes Beispiel hinkt auch dieses. Es handelt sich hier nicht um einen einmaligen, kurzfristigen Akt. Die Folgen werden eher schleichend sein. Wer aus Gründen des Krankheitsgewinns die Rolle des psychisch Kranken übernimmt, wird allmählich den Respekt vor sich selbst verlieren. Am bitteren Ende wird ihm das gleichgültig sein. Doch: „Wenn es eine Wahl gäbe, sollte man es vorziehen, im ehrlichen Kampf mit dem Schicksal unterzugehen.“

Fußnoten   [ + ]

1.Beispiele: Mihm, A. (2018). Jeder vierte junge Mensch hat psychische Probleme. Frankfurter Allgemeine, 22.02.2018 / Mehr Krankheitstage wegen psychischer Erkrankungen. Zeit online, 14. September 2017 ( ORF: Zahl der psychischen Krankheiten steigt, 2017 / BBC News: Mental health: 10 charts on the scale of the problem. 30 September 2017
2.Siehe meinen Artikel: Die wissenschaftliche Fundierung psychiatrischer Diagnosen
3.Den aktuellen Stand der psychiatrischen Forschung und Diagnostik bringen Krystal und State in beeindruckender Kürze auf den Punkt:
„Die Schwierigkeit, eine weithin anerkannte, biologisch relevante Krankheitslehre zu erreichen, reflektiert das immer noch rudimentäre Verständnis der neuronalen Mechanismen der Kognition, des Verhaltens und der Emotion, das sogar noch begrenztere Verständnis der Überschneidung pathophysiologischer Mechanismen mit diesen Prozessen, und den einzigartigen Charakter der Psychiatrie als medizinische Disziplin. Dem Feld mangelt es nach wie vor an objektiven Messinstrumenten der Psychopathology und an Biomarkern, die reliabel normale und krankhafte Zustände und einen Krankheitszustand vom anderen abgrenzen. Mehr noch als in jedem anderen Gebiet der Medizin, bleiben die Konzepte über die psychische Gesundheit tief greifend durch soziale und kulturelle Normen und Stigmatisierung beeinflusst.“ Aus: Krystal, J. H.; State, M. W. (2014). Psychiatric Disorders: Diagnosis to Therapy. Cell. 2014 March 27; 157(1): 201–214
4.Siehe meinen Artikel: Die Entscheidung zur Krankheit und die Rolle des psychisch Kranken
5.Mihm a.a.O.
6.Freud, S. (1916/17). Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse – Kapitel 24
7.Der unausgesprochene Imperativ dahinter lautet: Arbeite hart, ordne dich unter, verdiene Geld, noch mehr Geld, damit du dir etwas Gutes gönnen, es dir leicht machen, dich verwöhnen kannst. Ecke nicht an, lehne dich nicht gegen Stärkere auf. Geh‘ den Weg des geringsten Widerstands.