Psychotherapie und Placebo-Effekt

Alle Psychotherapien, die man bisher in empirischen Studien miteinander verglichen hat, haben sich als in etwa gleich wirksam erwiesen.1 Es zeigte sich, dass der Erfolg einer Psychotherapie vor allem von unspezifischen Faktoren abhängt – also von Einflussgrößen, die allen Psychotherapien gemeinsam sind.

Der wichtigste dieser Faktoren ist die vom Therapeuten und seinem Klienten geteilte Überzeugung, dass die Psychotherapie eine gute Chance habe, zum Erfolg zu führen. Es ist in diesem Bereich schwierig, Placebo-Therapien in die Untersuchungspläne einzubeziehen. Denn bei solchen Placebo-Untersuchungen sollen ja weder Patienten, noch Therapeuten wissen, ob sie nun ein Placebo erhalten bzw. verabreichen oder nicht.

Im Fall der Psychotherapie kann man aber zumindest den Psychotherapeuten nicht täuschen; er weiß, ob er eine Scheinbehandlung verwirklicht oder eine echte (für die er ausgebildet wurde). Und auch für die Patienten dürfte dies leicht zu durchschauen sein, denn die Scheinbehandlung müsste ja von allen potenziell therapeutisch wirksamen Momenten gleichsam chemisch gereinigt sein, es könnte sich dabei also im Grunde nur um offensichtliche Augenwischerei handeln.

Es gibt zwar gelegentliche Versuche zur placebo-kontrollierten Psychotherapieforschung, und in diesen sieht Psychotherapie im Allgemeinen nicht besonders gut aus, wie beispielsweise aus Rolf Degens Buch “Lexikon der Psychoirrtümer” hervorgeht (Degen 2000). Bei Wampold (2001) hat allerdings die Psychotherapie gegenüber der Scheinbehandlung leicht die Nase vorn. Diese Placebo-Studien möchte ich nicht überbewerten. Sie sind vermutlich ohnehin überflüssig.

Letztlich ist durch die Tatsache der Gleichwertigkeit aller relevanten Therapien und durch die entscheidende Bedeutung der Erfolgserwartung von Patienten und Therapeuten im Grunde schon der Beweis erbracht, dass der Behandlungserfolg von Psychotherapien in erheblichem Ausmaß auf dem Placebo-Effekt beruht. Denn die Placebowirkung ist ja als Erwartungseffekt definiert.

Der zweite, ebenso wichtige „Wirkfaktor“ ist das Verstreichen der Zeit. Die so genannten psychischen Störungen sind in aller Regel durch Intensitätsschwankungen gekennzeichnet. Man geht zum Psychotherapeuten, wenn man sich in einem Stimmungstief befindet, und es würde höchstwahrscheinlich auch ohne Psychotherapie wieder aufwärts gehen. Der Placebo-Effekt mag nun für eine Beschleunigung der Aufwärtsbewegung sorgen; dies will ich gar nicht bestreiten; es bleibt aber festzuhalten, dass diese mit der Psychotherapie verbundenen positiven Einflüsse nichts mit den gewählten psychotherapeutischen Methoden zu tun haben. Sie sind auch unabhängig von der Qualifikation und Erfahrung der Psychotherapeuten. Laien psychotherapieren nicht schlechter als Profis.

Von Kritikern wird dem „Psychotherapie-Geschäft“ gern vorgeworfen, dass es keine Placebo-Studien zur Absicherung der Wirksamkeit seiner Dienstleistungen verwirklicht. Schließlich würde dies ja auch von Pharma-Unternehmen verlangt, die neue Medikamente auf den Markt bringen wollen. Wie „Psychotherapeuten“ nun einmal so sind, reagieren sie auf diesen Vorwurf meist sehr emotional und schlussendlich läuft ihr Lamento darauf hinaus, dass es unethisch sei, schwer leidende Patienten einer nur vorgetäuschten Behandlung auszusetzen.

Das ist natürlich Käse, denn durch den Placebo-Versuch will man ja gerade herausfinden, ob eine bisher nur mutmaßlich wirksame Maßnahme tatsächlich effektiv ist, um Kranke vor einer unzulänglichen Behandlung zu bewahren. Dennoch haben „Psychotherapeuten“, die Placebostudien in diesem Bereich ablehnen, natürlich recht, wenngleich aus anderen Gründen. Bei Medikamenten soll durch Placebo-Studien der chemische vom psychologischen Effekt abgegrenzt werden. In der „Psychotherapie“ könnten Placebos jedoch allenfalls dazu dienen, psychologische von psychologischen Effekten abzugrenzen, nämlich solche, die für die Behandlung spezifisch sind, von solchen, die sich aus anderen Quellen speisen.

Dies lässt sich zufriedenstellend kaum lösen. Man denke überdies daran, dass natürlich der Goldstandard einer medikamentösen Placebostudie, die Doppelverblindung, hier nicht realisierbar ist. Der „Psychotherapeut“ weiß immer, ob er eine Therapie verabreicht, von deren Wirkung er überzeugt ist, oder eine Fake-Behandlung, der er nur einen Placebo-Effekt zuschreibt. Ich will die methodischen Probleme, die sich mit dem Placebotherapie-Ansatz verbinden, hier nicht weiter vertiefen, weil meines Erachtens die Lösung des Problems, die Effizienz von „Psychotherapien“ zu bestimmen, auf einem ganz anderen Feld zu suchen ist.

Dass es Menschen nach einer „Psychotherapie“ besser geht als davor, ist erstens empirisch erwiesen und erstaunt zweitens auch niemanden, der noch halbwegs bei Trost ist. Ein seelisch leidender Mensch begibt sich in eine soziale Situation, in der sein Leiden im Mittelpunkt als hilfreich verstandener Bemühungen steht – wie sollte dadurch auch nicht die Chance steigen, dass er sich danach erleichtert fühlt? Das ist banal und verdient es kaum, weiterhin wissenschaftlich erforscht zu werden; allenfalls zu Marketingzwecken könnte man derartige Studien ins Auge fassen.

Die entscheidende Frage lautet vielmehr: Ist das Spezifische an dieser hilfreichen Bemühung tatsächlich hilfreich? Um dies herauszufinden, braucht man keine Fake-Behandlung. Es geht auch einfacher, viel einfacher. Man muss sich nur klarmachen, was „Psychotherapie“ eigentlich bedeutet. Es treffen zwei Menschen zusammen (oder mehrere, in Gruppentherapien, doch betrachten wir den einfachsten Fall, das Grundsätzliche wird auch in diesem deutlich) – also: Zwei Menschen treffen zusammen, A und B; B will sich verändern, bittet A um Rat und Unterstützung. Dies ist ein alltäglicher Vorgang. Die Provider würden viel weniger Telefon-Flatrates absetzen, wenn so etwas, beispielsweise unter guten Freundinnen, nicht Usus wäre.

Dass derartige Interaktionen erfolgreich sind, steht außer Frage. Es geht nicht allen, aber vielen Menschen nach einem derartigen Austausch besser als zuvor. Das ist banal. Ich weigere mich, darin ein Phänomen zu sehen, dass eigens wissenschaftlich untersucht werden müsste. Die entscheidende Frage lautet nun, ob solche Interaktionen effektiver sind, wenn A ein „Psychotherapeut“ ist (und nicht die allerbeste Freundin, die Friseuse, der Barmann, der Stammtischbruder etc.). Es gilt also nicht, echte mit Placebo-Behandlungen zu vergleichen, sondern echte mit unechten „Psychotherapeuten“.

Die Unterscheidung zwischen diesen beiden Gruppen ist einfach: Man nehme auf der einen Seite „Psychotherapeuten“, die eine entsprechende, anerkannte Ausbildung durchlaufen haben, und auf der anderen Seite Laien, die dazu bereit sind, sich zum Wohle der Menschheit in einem Therapie-Experiment als „Psychotherapeuten“ auszugeben und entsprechend zu agieren.

Mit diesem Untersuchungsdesign könnte man feststellen, ob „psychotherapeutische“ Ausbildungen oder die Berufserfahrung eine signifikante Rolle hinsichtlich des Erfolgs einer Interaktion, die Rat und Unterstützung zur Veränderung bietet, zu spielen vermag oder ob es sich dabei nur um angemaßte Kompetenz handelt.

Falls sich letzteres als zutreffend herausstellen sollte, so bedeutete professionelle „Psychotherapie“ nicht nur eine überflüssige Geldverschwendung, sondern dann wäre professionelle „Psychotherapie“ auch aus psychologischer Sicht äußerst fragwürdig, weil dann die Betroffenen fälschlicherweise den „Erfolg“ einem Experten zuschreiben würden und nicht sich selbst bzw. ihrer Fähigkeit, jemanden zum (kostenlosen) Ausquatschen zu finden.

Es gibt bereits eine Handvoll von Studien dieser Sorte, und diese sprechen durchgängig dafür, dass Laien genauso gut psychotherapieren können wie Profis.2 Die empirische Basis sollte auf jeden Fall noch weiter ausgebaut werden; aber im Augenblick kann ich keinen vernünftigen Grund erkennen, warum sich am Tenor des Forschungsstandes durch weitere Untersuchungen etwas Grundsätzliches ändern sollte. Dies mag viele Leser überraschen, aber wenn man genauer hinschaut, dann entdeckt man schon einige Aspekte des psychotherapeutischen Prozesses, die den Verdacht nahelegen, dass dies auch gar nicht anders sein kann.

  • Die menschliche Psyche ist kein Apparat, den man reparieren kann wie einen Computer. Computer wurden von Menschen gebaut, daher weiß man sehr genau, wie sie funktionieren, sonst hätte man sie ja nicht bauen können. Bei der Seele ist das eben anders.
  • Menschen verändern sich psychisch nur, wenn sie sich verändern wollen oder wenn sie der von außen inspirierten Veränderung keinen Widerstand entgegensetzen. Beispielsweise verändert Werbung das Kaufverhalten, auch wenn der Käufer dies nicht wahrhaben will; aber wenn er sich sagt: „So, diese dreiste Werbung wird bestraft!“, dann kann er auch darauf verzichten, für überflüssigen Schrott gutes Geld auszugeben. Genauso ist das mit „psychotherapeutischen“ Einflüssen: Sie wirken nicht mechanisch, sondern nur auf dem Wege einer Stimulation zur Selbstveränderung.
  • Menschen verändern sich vor allem, wenn das Verhältnis zwischen fördernden und hemmenden Konstellationen in Um- und Innenwelt günstig ist. Es kommt also auf den richtigen Zeitpunkt an. Ist dieser gekommen, dann ist es zum Glück ziemlich unabhängig, ob der dann zur Verfügung stehende Helfer ein professioneller Psychotherapeut ist oder nicht.
  • Die Psychologie ist eine relativ junge Wissenschaft und allzu viel solide, erhärtete Erkenntnisse kann sie noch nicht vorweisen. Und selbst das wenige, was Bestand hat, besteht aus allgemeinen Erkenntnissen, die an einer größeren Zahl von Menschen gewonnen wurden. Dies ist kein Mangel, sondern Kennzeichen jeder empirischen Wissenschaft. Sie sucht nach allgemeingültigen Gesetzen.
    Inwieweit sich diese aber auf den Einzelfall übertragen lassen, ist stets zwangsläufig ungeklärt und muss aus situativen Bedingungen erschlossen werden, was oft kaum möglich ist. Aus diesem Grunde sind die Psychologie und der „psychotherapeutische“ Erfahrungsschatz keine große Hilfe für den Psychotherapeuten in der Praxis. Daher hat er dem Laien-Psychotherapeuten in dieser Hinsicht nichts voraus.

Was aber könnte im realen Leben einen Unterschied zwischen professionellen „Psychotherapeuten“ und Laien-Psychotherapeuten ausmachen? Außerhalb eines experimentellen Rahmens müsste enthüllt werden, wenn eine Behandlung von einem Laientherapeuten vorgenommen wird. Damit hätte er ein Imageproblem. Er würde also tendenziell schlechter abschneiden wie der Profi, weil viele dumme, sogar saudumme Leute glauben, dass es Psycho-Experten mit besonderen Kräften gäbe.

Denn in der Psychotherapie ist das eigentliche Placebo der Psychotherapeut, ganz gleich, wie er ausgebildet wurde, wie viel Berufserfahrung er hat oder gar ein Hochstapler ist. Entscheidend ist, dass der „Patient“ dem „Therapeuten“ zutraut, ihn erfolgreich zu behandeln.

Daher vermute ich, dass Laien, wenn sie sich als Profi-Psychotherapeuten ausgeben, also hochstapeln, auch außerhalb einer experimentellen Situation, also im realen Leben, im Durchschnitt gesehen zumindest genauso erfolgreich sind wie „echte“ Psychotherapeuten.

In diesem Geschäft ist also der Wurm drin. Wenn der Haupteffekt nur dadurch zustande kommt, dass manche Leute (auch uneingestandene) Ehrfurcht vor Experten empfinden, und nicht dadurch, dass diese Experten wirklich etwas tun, was diesen Status rechtfertigt, dann stimmt etwas Grundsätzliches nicht.

Literatur

Dawes, R. (1996). House of Cards. Psychology and Psychotherapy Built on Myth. New York: Free Press

Degen, R. (2000). Lexikon der Psycho-Irrtümer. Warum der Mensch sich nicht therapieren, erziehen und beeinflussen lässt. Frankfurt/Main: Eichborn Verlag

Wampold, B. E. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, and Findings. Mahwah, N. J. & London, Lawrence Erlbaum Ass, Pub

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Ungläubige finden Zusammenfassungen des Forschungsstandes beispielsweise in Wampolds Buch „The Great Psychotherapy Debate“ oder Robyn Dawes Schrift „House of Cards“ (Wampold 2001, Dawes 1996).

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