Personalisierte Behandlung

Viele Psychiater sind Meister des positiven Denkens. Gelernt ist halt gelernt. Ein Beispiel dafür ist Florian Holsboer. Der Mann war bis zu seiner Emeritierung Direktor des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie in München. Eine Kostprobe seiner Kunst lieferte er in der Zeitung „Der Tagesspiegel“ (Holsboer 2012) ab. Holsboers Artikel ist mit einer Schlagzeile überschrieben, die sofort hoffnungsfroh stimmt:

Personalisierte psychiatrische Behandlung. Auf dem Weg zu einer individuellen Versorgung.“

Wer die Sache nüchtern betrachtet, darf daraus schließen, dass die psychiatrische Behandlung bisher nicht individuell, also auf den Patienten zugeschnitten ist. Holsboer räumt dies auch implizit, also unausgesprochen im ersten Satz seiner Ausarbeitung ein. Hier heißt es, dass die Psychiatrie, anders als andere Fachdisziplinen der Medizin, sich in der Diagnostik nicht auf objektive Laborbefunde stützen könne. Damit seien, als Hauptnachteil, unbefriedigende Behandlungserfolge mit Psychopharmaka verbunden – und zwar selbst dann, wenn die Patienten zusätzlich eine Psychotherapie erhielten.

Bisher, so schreibt er weiter, habe die Pharmaindustrie eine Strategie verfolgt, die sich auf Medikamente konzentrierte, die bei allen Patienten wirken sollen. Angesichts der erwähnten schlechten Behandlungserfolge sei die Zeit der Block-Buster nun aber vorbei. Holsboer bezieht sich in seinem Artikel überwiegend auf Antidepressiva, aber sein Befund trifft auch auf andere Wirkstoffe zu. Damit all dies nicht gar so betrüblich klingt, fügt er hinzu, dass Antidepressiva immerhin bei 70 Prozent der Patienten wirkten – und deckt den wohltätigen Mantel des Schweigens über den Stand der Forschung. Dieser besagt, dass Antidepressiva nicht oder nicht nennenswert effektiver sind als Placebos.1

Nun aber wollen wir uns nicht länger im Dunklen tummeln, denn, ach, wie licht ist doch die Zukunft. Es habe sich nämlich herausgestellt, dass sich bei Patienten, die unter einer bestimmten psychiatrischen Diagnose zusammengefasst würden, ganz unterschiedliche „Krankheitsmechanismen“ zeigten. Dies ist wohl wahr. Kritische Geister schließen aus den Erkenntnissen der modernen neurowissenschaftlichen Forschung, dass diese so genannten psychiatrischen Diagnosen wie Schizophrenie oder Depression keine einheitlichen Prozesse im Nervensystem widerspiegeln und darum nicht valide sind.

Holsboer hat eingangs ja bereits eingeräumt, dass es keine objektiven Laborbefunde gibt, auch bei den Brainscans sieht es nicht besser aus. Die Therapie der Zukunft, schreibt der ehemalige Direktor des Max-Planck-Instituts, ziele daher auf den individuell vorliegenden Mechanismus. Bei genauerer Betrachtung lässt sich aber nicht übersehen, dass dieser Mechanismus, sowohl beim Individuum, als auch beim Kollektiv, nach wie vor völlig unbekannt ist. Die Neurotransmitter-Hypothesen sind allesamt im Lichte der empirischen Forschung grandios gescheitert, und für die gestörten elektrischen Schaltkreise, die nun verantwortlich gemacht werden, fehlt jeder, selbst der zarteste Anflug eines Hauchs des Verständnisses. Es komme darauf an, die Wechselwirkung zwischen Genvariationen und äußeren Einwirkungen wie Stress und Traumatisierung zu verstehen.

Der nüchterne Beobachter der Szene weiß aber, dass im Augenblick, trotz mehrerer Jahrzehnte intensiver Forschung, noch keine methodisch einwandfreien Beweise für genetische Ursachen der so genannten psychischen Krankheiten vorliegen. Holsboer jedoch lässt sich von der empirischen Forschung nicht irre machen. Das größte Problem sei die Blut-Hirn-Schranke. Das Hirn hat bekanntlich einen eingebauten Mechanismus, der dafür sorgt, dass nicht jeder Dreck ins Allerheiligste eindringen kann. Diese Blut-Hirn-Schranke arbeite aber von Individuum zu Individuum unterschiedlich. Mit Gentests könne man feststellen, welches Medikament bei welchem Patienten am besten durchkomme.

Die teilweise gravierenden Nebenwirkungen der heutigen Medikamente räumt auch Holsboer ein. Neue sind allerdings nicht in Sicht. Die empirische Forschung zeigt, dass die vorhandenen Medikamente auf lange Sicht mehr Schaden anrichten als nutzen. Und die Pharmaindustrie scheint mehrheitlich nicht gewillt zu sein, sich weiterhin auf das riskante Abenteuer aufwändiger Psychopharmaka-Forschung einzulassen.

Weil Florian Holsboer ein so positiv denkender Psychiater ist und dies Anerkennung verdient, soll nicht versäumt werden, auf seine Website2 hinzuweisen, auf der er sein Buch „Biologie für die Seele“ bewirbt und sich als Vorreiter einer personalisierten Psychiatrie zu erkennen gibt. Der Professor ist nicht nur Psychiater, sondern auch Chemiker – sagt, wer also könnte sich kompetenter zur Seelenchemie äußern als Florian Holsboer?

Im Wissenschaftsmagazin „Geist & Gehirn“ findet sich unter dem Titel „Psychische Störungen sind Hirnerkrankungen“ (Holsboer 2011) ein Interview mit dem vielseitigen Gelehrten, in dem er mit Nachdruck behauptet, was der Titel verspricht.

Er ist also nicht nur ein optimistischer, sondern auch ein mutiger Mann. Denn es ist ja für einen Wissenschaftler schon riskant, eine so steile These ohne die Spur eines Beweises zu vertreten. Fakt ist, dass bisher bei keiner „psychischen Krankheit“ gestörte Gehirnprozesse festgestellt werden konnten. Es sei noch einmal hervorgehoben, was ich bereits zitiert habe: Wissenschaftler des psychiatrischen Instituts der Universität Basel und des Instituts für Psychose-Studien des King’s College in London stellen unmissverständlich fest:

Mehr als drei Jahrzehnte nach Johnstones erster computergestützter axialer Tomographie (computerized axial tomography) der Gehirne von Personen mit Schizophrenie, konnten keine konsistenten anatomischen oder funktionellen Veränderungen eindeutig mit irgendeiner psychischen Krankheit assoziiert und keine neurobiologischen Veränderungen konnten durch psychiatrisches “Neuroimaging” endgültig bestätigt werden (Borgwardt et al. 2012).”

Auf die Frage, ob alle psychischen Störungen Hirnerkrankungen seien, antwortet der Wissenschaftler im genannten Interview dennoch unverzagt:

Ja, sicher. Im Kern handelt es sich immer um ein Ungleichgewicht in der Biochemie der Zellen des Gehirns. Die organische Ursache psychischer Erkrankungen war übrigens in der Antike bereits akzeptiert. Galens Säftelehre besagt ja genau das.“

Genau das? Genau das ist wahrlich ein starkes Stück. Nach Galens Säftelehre (Humoralpathologie) walteten im menschlichen Körper vier Säfte, nämlich das Blut, die gelbe und die schwarze Galle sowie der Schleim. Waren die Säfte ausgewogen, so galt der Mensch als gesund. War das Gleichgewicht jedoch gestört, so litt er an der einen oder anderen Erkrankung, zu denen auch die seelischen zählten.

Diese Lehre beherrschte die westliche Medizin bis ins 19. Jahrhundert. Sie wurde auf Basis der Ideen Galens weiterentwickelt, aber keineswegs auf naturwissenschaftlicher Grundlage. Die Säfte wurden diversen Elementen, Zuständen und Personen zugeordnet, das Blut beispielsweise der Luft, dem sanguinischen Temperament, den Farben rot und blau, dem Geschmacksrichtungen bittersüßlich und aromatisch, der Eigenschaft heiter, der Kindheit, dem Apostel Johannes und der Himmelsrichtung Osten.

Wir erkennen hier also unschwer, dass die Säftelehre keineswegs die organische Grundlage psychischer Störungen akzeptiert, sondern sie mystisch interpretiert und dabei einzelnen Organen eine symbolische Bedeutung beimisst. Nicht nur in der Antike, sondern auch in der späteren Zeit, bis ins 19. Jahrhundert hinein verstand man unter Krankheiten, unter den Krankheiten der Seele, unter der Seele selbst und auch unter dem Beruf des Arztes etwas anderes, ja etwas vollständig anderes als heute.

Wenn sich Holsboer in die Tradition antiker Ärzte stellt, dann ist ihm vielleicht, so will ich annehmen, gar nicht bewusst, dass er sich damit in die Tradition von Quacksalbern einordnet. Zyniker könnten dies hämisch mit dem Kommentar quittieren, dass Holsboer damit ja gar nicht so falsch liege, trotz der modernen „bildgebenden Verfahren“ und des anderen Schnickschnacks der so genannten biologischen Psychiatrie.

Wer etwas mehr und wohlwollendes Verständnis aufbringt, muss zumindest einräumen, dass sich der Professor, anders als viele seiner deutschen Kollegen, an der Front des modernen Denkens in der Psychiatrie bewegt. Im Interview sagt er:

Die offiziellen Diagnosen entstehen am Konferenztisch, nicht im Labor. Solange die Ergebnisse der Neurowissenschaften nicht integriert werden, halte ich davon nicht viel.“

Dies klingt wie aus dem Munde Thomas Insels, der bis vor einigen Jahren dem „National Institute of Mental Health“ (NIMH) vorstand und mit dieser US-Behörde wissenschaftlich weltweit den Ton angab. Das NIMH hat unter ihm beschlossen, nur noch Forschungen zu fördern, die unabhängig vom Diagnose-Manual der amerikanischen Psychiatrie, dem DSM gestaltet werden. Holsboer, der auch führende Positionen in der Pharmaindustrie eingenommen hat, bewegt sich auch sonst auf der Linie des NIMH.

In einem Beitrag seines Director’s Blog konstatierte und beklagte Thomas Insel den Rückzug der Pharmaindustrie aus der Psychopharmaka-Forschung und stellte die bange Frage, wer diese denn in Zukunft entwickeln werde. Er schrieb (Insel 2010):

Die Entwicklung von Medikamenten ist kostspielig. Und sie ist, laut Zahlen der Industrie, im Allgemeinen nicht erfolgreich. Gegenwärtige Zahlen schätzen Kosten von annähernd $ 1,8 Milliarden, verteilt auf 25 separate Projekte, um auch nur ein einziges Medikament erfolgreich zu starten. Mit einem jährlichen Budget von $ 1,4 Milliarden wird das NIMH nicht in der Lage sein, die Pharmawirtschaft zu ersetzen. Können wir, ohne die Pharmawirtschaft zu ersetzen, die Pipeline an verschiedenen Stellen füllen, um sicherzustellen, dass die Medikamentenentwicklung nicht zum Stillstand kommt? Können einige Schlüssel-Entdeckungen durch NIMH-geförderte Wissenschaft die Schneller-Gewinn-rasches Scheitern-Werkzeuge hervorbringen, um der Industrie einen neuen Anreiz zur Investition in Innovationen zu geben?“

Im Holsboer-Interview heißt es:

Die Entwicklung eines Medikaments kann leicht mehrere hundert Millionen Euro kosten. Rund 85 Prozent davon werden für die klinischen Studien ausgegeben. Bei unspezifischen Medikamenten brauchen Sie allerdings extrem viele Patienten, um eine Wirkung nachzuweisen.“

Es klingt wie eine Antwort auf Insels zweifelnde Frage, wenn Holsboer nun fortfährt:

Solche (Studien), die auf eine ganz bestimmte Patientengruppe zugeschnitten werden, kosten nur einen Bruchteil.“

Dass sich Leute wie Florian Holsboer und Thomas Insel von der Kraft des positiven Denkens mitreißen lassen, ist sicher erfreulich und sorgt für frischen Welt im Reich der Psychiatrie. Allein, was, außer Optimismus, haben diese Leute als Faktenbasis zu bieten, die diesen hoffnungsvollen Blick in die Zukunft auch rechtfertigen könnte?

Tatsache ist, dass die Neurotransmitter-Thesen gescheitert sind und die Suche nach den gestörten Schaltkreisen die Kinderschuhe noch nicht einmal anprobiert hat. Eine personalisierte Psychiatrie ist erst recht nicht in Sicht. Die Neurowissenschaften, die in den Medien gern als Silberstreif am Horizont gefeiert werden, erweisen sich bei näherer Betrachtung als ein Sammelsurium methodisch fragwürdiger „Erkenntnisse“ auf Basis einer atemberaubenden Perspektivlosigkeit. Die entscheidenden Fragen wurden nicht nur noch nicht beantwortet, schlimmer, man weiß gar nicht, welche Fragen man eigentlich stellen soll.

Literatur

Borgwardt, S. et al. (2012). Why are psychiatric imaging methods clinically unreliable? Conclusions and practical guidelines for authors, editors and reviewers. Behavioral and Brain Functions, 8:46

Holsboer, F. (2011). Titelthema, Interview: Psychische Störungen sind Hirnerkrankungen. Geist & Gehirn, 12, 36-38

Insel, T. (2010). Director’s Blog: Who Will Develop the Next Generation of Medications for Mental Illness?

Holsboer, F. (2012). Personalisierte psychiatrische Behandlung. Auf dem Weg zu einer individuellen Versorgung. Der Tagesspiegel, 11. November

Siehe hierzu den Artikel „Depression“ in meinem Blog.

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