Anorexie

Haut und Knochen

Manche Menschen essen hin und wieder weniger, als ihr Körper verbraucht und nehmen ab. Sobald sie die Diät beenden, nehmen sie in aller Regel wieder zu. Sie werden dann nicht selten dicker als je zuvor. Das ist normal. Doch einige Menschen bleiben dabei. Sie verringern dauerhaft ihre Aufnahme von Kalorien unter die „Erhaltungsdosis“. Sie werden schlank, gertenschlank, dürr, schließlich wirken sie ausgezehrt und irgendwann einmal, wenn dieser Prozess nicht gebremst wird, sterben sie an den Folgen ihrer Unterernährung.

Falls dieses Phänomen darauf zurückzuführen ist, dass die Betroffenen absichtlich zu wenig essen, exzessiv Sport treiben, Appetitzügler konsumieren, sich erbrechen oder ähnliche Maßnahmen ergreifen, um immer schlanker zu werden, so spricht man von „Anorexia nervosa“.

Dieses Phänomen wird in der International Classification of Diseases (ICD) zu den Essstörungen gezählt, die dort unter den Kürzeln F50.0 bis F50.91)ICD: Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F50-F59) geführt und als „krankheitswertig“ begriffen werden.

Laut einer Metaanalyse2)Eine Metaanalyse ist eine möglichst vollständige Zusammenfassung der relevanten wissenschaftlichen Studien zu einer Fragestellung. von Arcelus und Kollegen 3)Arcelus J. et al. (2011). Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry, Jul;68(7):724-31 liegt das Standardisierte Mortalitäts-Verhältnis4)Das Standardisierte Mortalitäts-Verhältnis (Standardized Mortality Ratio) ist das Verhältnis zwischen der beobachteten Zahl von Toten in einer Studien-Population und der Zahl der zu erwartenden Toten in der Normalbevölkerung. Dabei werden die altes- und geschlechtsspezifischen Sterblichkeitsraten in der Normalpopulation und die Alters- bzw. Geschlechtsverteilung in der Studienpopulation berücksichtigt. Wenn das Verhältnis zwischen der beobachteten und der erwarteten Zahl von Toten größer 1 ist, gibt es eine Überzahl von Toten in der Studienpopulation. bei 5,86. Dies bedeutet, dass ein Mensch mit Anorexie im Verlauf eines Jahres 5,86-fach wahrscheinlicher sterben wird als ein „Durchschnittsmensch“ aus der entsprechenden Normalpopulation. Dabei ist jeder fünfte Todesfall auf Suizid zurückzuführen.

Wie auch immer man die Anorexie einschätzen will – es handelt sich zweifellos um ein hoch riskantes Verhalten.

Absicht

Offensichtlich ist der entscheidende Faktor zum Verständnis dieser „Krankheit“ und zur Abgrenzung von anderen Krankheiten die Absicht. Diese Menschen hungern absichtlich, erbrechen sich absichtlich, nehmen absichtlich Schlankheitsmittel ein usw., um dünn und immer dünner zu werden. Sie entscheiden sich also dazu. Sie leiden also nicht unter Appetitlosigkeit, die durch eine körperliche Erkrankung bedingt ist.
Es wird im Folgenden zu klären sein, ob es sich hierbei tatsächlich um eine Krankheit oder um einen riskanten Lebensstil (mit eventuell tödlichen Konsequenzen) handelt.

Das Attribut „absichtlich“ zeigt bereits, dass es sich bei dieser, wie bei allen psychiatrischen „Krankheitsbildern“, um ein mentalistisches Konstrukt handelt. Es beinhaltet Spekulationen über Vorgänge und Zustände in der „Psyche“ des Betroffenen.

Wir können definitiv nicht wissen, ob ein Mensch absichtlich oder unabsichtlich handelt. Wir erschließen die Absicht aus dem Fehlen anderer plausibler Erklärungen. Ein solcher Schluss ist aber niemals zwingend. Es handelt sich dabei um eine Unterstellung, die gerechtfertigt sein kann, aber nicht muss.

Es versteht sich von selbst, dass die Diagnose einer Anorexia nervosa von einer Einschätzung des Gewichts abhängt. Die Frage lautet, ob dieses noch normal oder ob der mutmaßlich Betroffene schon dauerhaft erheblich untergewichtig ist. Bereits hier also, bei diesem ersten Schritt, bei dem es um eine messbare Größe geht, schleichen sich willkürliche Gesichtspunkte in die Diagnose ein.

Denn das Normalgewicht ist keine von der Natur vorgegebene Größe, sondern eine willkürliche Festlegung. Es herrscht unter Medizinern keine Einigkeit, wie viel ein Mensch wiegen sollte. Es gibt unterschiedliche Auffassungen darüber, was – in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und körperlicher Aktivität beispielsweise – als natürlich und gesund zu betrachten ist.

Notes

  • Der Hungerkünstler

    »Immerfort wollte ich, dass ihr mein Hungern bewundert«, sagte der Hungerkünstler. »Wir bewundern es auch«, sagte der Aufseher entgegenkommend. »Ihr solltet es aber nicht bewundern«, sagte der Hungerkünstler. »Nun, dann bewundern wir es also nicht«, sagte der Aufseher, »warum sollen wir es denn nicht bewundern?« »Weil ich hungern muss, ich kann nicht anders«, sagte der Hungerkünstler. »Da sieh mal einer«, sagte der Aufseher, »warum kannst du denn nicht anders?« »Weil ich«, sagte der Hungerkünstler, hob das Köpfchen ein wenig und sprach mit wie zum Kuss gespitzten Lippen gerade in das Ohr des Aufsehers hinein, damit nichts verloren ginge, »weil ich nicht die Speise finden konnte, die mir schmeckt. Hätte ich sie gefunden, glaube mir, ich hätte kein Aufsehen gemacht und mich vollgegessen wie du und alle.« Das waren die letzten Worte, aber noch in seinen gebrochenen Augen war die feste, wenn auch nicht mehr stolze Überzeugung, dass er weiterhungere.

    Aus einer Erzählung von Franz Kafka

So zeigte sich beispielsweise in einer neueren Metaanalyse, dass Übergewicht 5)Präadipositas, Body Mass Index zwischen 25 und 29,9 / Wikipedia Body Mass Index signifikant6)Signifikant = nicht durch Zufall erklärbar mit einer längeren Lebensdauer verbunden ist.7)Flegal, K. M. et al. (2013). Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2013;309(1):71-82 Derartige Erkenntnisse nähren natürlich den Zweifel daran, dass es exakte Grenzen für ein normales, natürliches und gesundes Gewicht überhaupt gibt.

Ein weiteres diagnostisches Problem besteht in der Abgrenzung zwischen absichtlich herbeigeführtem Gewichtsverlust und einer Auszehrung infolge einer körperlichen Krankheit. Es könnte ja sein, dass auch bei fehlendem körperlichen Befund eine unentdeckte, evtl. bisher unbekannte Erkrankung das Phänomen bewirkt hat.

Die entscheidende Problematik liegt allerdings auf einer anderen Ebene, nämlich: Gesetzt den Fall, die extreme Schlankheit beruhe tatsächlich auf einer Entscheidung – mit welchem Recht bezeichnen wir sie dann als „Krankheit“? Wenn der Gewichtsverlust infolge eines „Hungerstreiks“ aus politischen Gründen eintritt, so würden wir ja auch zumindest zögern, vom Symptom einer „psychischen Krankheit“ zu sprechen.

Krankheit oder Lebensstil

Laut ICD-Diagnose ist die Anorexie durch einen selbst herbeigeführten Gewichtsverlust charakterisiert. Um von einer Krankheit sprechen zu können, muss man annehmen, dass diese Absicht durch einen pathologischen Prozess verursacht wird, der im Individuum abläuft und der sich (zumindest teilweise) der Kontrolle durch den Betroffenen entzieht.

Es handelte sich in diesem Fall nicht um eine Absicht, die als Ausdruck des freien Willens gewertet werden könnte. Folgt man dem medizinischen Modell „psychischer Krankheiten“, so müsste dieser Prozess auf funktionellen und strukturellen Veränderungen des Gehirns beruhen, die gelernt und / oder genetisch begründet sein können.

Sollten sich solche Veränderungen allerdings nicht identifizieren lassen, so könnte man nur von einer mutmaßlichen Erkrankung sprechen.
Dass die gesundheitlichen Schäden, die durch die Abmagerung hervorgerufen werden können, natürlich real sind und ggf. als krank eingestuft werden müssen, steht auf einem anderen Blatt.

Als Alternative zur Theorie einer Krankheit bietet sich die These einer freien Entscheidung zu einem Lebensstil an. Dieser ist unbestritten mit dem Risiko gesundheitlicher Schäden oder gar des Verhungerns verbunden. Dennoch können wir ihn ebenso wenig als Ausdruck einer Krankheit deuten können wie beispielsweise die Entscheidung zu einem riskanten Fahrstil oder zu der einen oder anderen Form des Extremsports.

Genetik

Was genetische Faktoren betrifft, kann ich mich kurz fassen. In einer neuen Studie heißt es:

„Weder Kandidatengen-Studien noch genomweite Assoziationsstudien (GWAS) haben signifikante und replizierbare Ergebnisse erbracht.“8)Boraska, V. et al. (2014). A genome-wide association study of anorexia nervosa. Molecular Psychiatry , 11 February 2014

Bisher also konnten keine Gene identifiziert werden, die auch nur eine Neigung zur Anorexie begründen könnten.

Eine sehr überschaubare Zahl von Familien-, Zwillings- und Adoptionsstudien scheint zwar für einen erblichen Anteil im Ursachenbündel von Essstörungen zu sprechen.9)Thornton, L. M et al. (2011). The Heritability of Eating Disorders: Methods and Current Findings. Curr Top Behav Neurosci. 2011 ; 6: 141–156 Allerdings erlauben derartige Untersuchungen in aller Regel keine eindeutigen Aussagen über das Verhältnis der Einflüsse von Anlage und Umwelt. Mit erheblichen Einschränkungen gestatten dies nur Studien mit Vergleichen zwischen getrennt aufgewachsenen eineiigen Zwillingen und zweieiigen Zwillingen.10)Joseph, J. (2012). The “Missing Heritability” of Psychiatric Disorders: Elusive Genes or Non-Existent Genes? Applied Developmental Science, 16, 65-83

Bei Familienstudien ist der jeweilige Einfluss von Erbanlagen und Umwelt nicht zu trennen. Dies gilt auch für Studien mit gemeinsam aufgewachsenen eineiigen Zwillingen. Bei Adoptionen werden Kinder nur in den seltensten Fällen direkt nach der Geburt getrennt und in verschiedene Familien gegeben, was aber für eine aussagekräftige Studie erforderlich wäre. In diesen Studien wird festgestellt, ob diese Kinder hinsichtlich des jeweils in Frage stehenden Merkmals ihren leiblichen Eltern ähnlicher sind als ihren Adoptiveltern.

Eineiige Zwillingspaare, die gleich nach der Geburt separiert wurden, von denen zumindest ein Zwilling an Anorexie leidet und die für eine Untersuchung zur Verfügung stehen, sind naturgemäß sehr selten.

Es ist also höchst unwahrscheinlich, dass sich jemals genug derartige Zwillinge finden, um Befunde in mehreren Studien mit einer ausreichenden Zahl von Probanden replizieren11)Unter „Replikation“ versteht man die Wiederholung einer Studie unter gleichen Bedingungen und mit dem gleichen Versuchsplan. Ohne mehrere Replikationen ist die Aussagekraft eines wissenschaftlichen Befunds extrem begrenzt. zu können.

In jedem Fall gilt es überdies zu bedenken, dass Zwillinge im Mutterleib grundsätzlich eine gemeinsame Umwelt teilen.

Nach meinen Recherchen gibt es keine Studien mit getrennt aufgewachsenen eineiigen Zwillingen, die für eine Erblichkeit der Anorexie sprechen.12)Für entsprechende Hinweise bin ich dankbar.

Gehirnforschung

Angesichts dieser Befundlage kann eine genetische Basis der Anorexie bisher nicht zweifelsfrei festgestellt werden. Doch wie sieht es mit den Entdeckungen der Gehirnforschung aus? Ist sie den Ursachen der Anorexie auf der Spur?

In einem Aufsatz, der 2012 in der Current Psychiatry erschien13)Kidd, A. & Steinglass, J. (2012). What Can Cognitive Neuroscience Teach Us About Anorexia Nervosa? Curr Psychiatry Rep. Aug 2012; 14(4): 415–420, fragen sich Amelia Kidd und Joanna Steinglass, was uns die kognitive Neurowissenschaft über die Anorexia nervosa lehren könne.

Die Autorinnen sind voll des Lobes angesichts der gewaltigen Fortschritte, die mit den neuen Methoden der Forschung erzielt worden seien:

„Die Neuropsychologie ist von der Charakterisierung des kognitiven Profils von Individuen mit AN (Anorexia nervosa) zur Entwicklung spezifischer neurokognitiver Hypothesen vorangeschritten, die nahelegen, dass in der Tat eine kognitive Dysfunktion die Störung vermitteln könnte.“

Kurz: Man steckt noch in der Phase der Hypothesen-Entwicklung. Handfeste Erkenntnisse sind bisher noch nicht dabei herausgekommen.

Abschließend heißt es:

„Mit der Entwicklung der Neurowissenschaft wurden die Paradigmen zum Test der neuronalen Grundlagen der Kognition und der Beziehung zwischen Kognition und Verhalten zunehmend verfeinert. Diese Methoden können auf die Untersuchung der AN angewendet werden, mit dem Versprechen, neuronale Mechanismen zu identifizieren, die diese rätselhafte und gefährliche Erkrankung erklären können.“

Ob dieses Versprechen in absehbarer Zeit eingelöst werden kann, ist überaus fraglich. So schreibt beispielsweise der amerikanische Neurowissenschaftler William Uttal in seinem Buch „Mind and Brain“14)Uttal, W. R. (2011). Mind and Brain. A Critical Appraisal of Cognitive Neuroscience. Cambridge: MIT Press, dass kognitive Prozesse vermutlich in mikroskopischen, über das gesamte Gehirn verteilten neuronalen Netzwerken angesiedelt seien. Auch die fortschrittlichsten der heutigen Verfahren könnten aber nur makroskopische neuronale Systeme abbilden.

„Kurz, die makroskopischen neuronalen Netzwerke, die mit fMRI-Systemen studiert werden, sind nicht dieselben wie die mikroskopischen neuronalen Netzwerke, die (aufgrund ihrer Komplexität) gar nicht untersucht werden können.“

In diesem Forschungsfeld sieht es also nicht anders aus als in der Genetik: Es gibt keine eindeutigen Erkenntnisse, mit denen man die Hypothese erhärten könnte, dass es sich bei der so genannten Anorexia nervosa um eine „psychische“ bzw. „psychosomatische“ Krankheit handelt. Es ist auch nicht zu erwarten, dass sich derartige Erkenntnisse schon bald einstellen werden.

Denn die einschlägigen Wissenschaften, die sich mit kognitiven Prozessen und ihren hirnphysiologischen sowie genetischen Grundlagen beschäftigen, häufen zwar Tausende von Studien an. Den roten Faden, der die Vielzahl der Daten und Gesichtspunkte miteinander verbindet, haben sie jedoch noch nicht gefunden. Sie wissen noch nicht einmal, wo sie ihn suchen sollen.

Hongkong

Bis in die 90er Jahre des vorigen Jahrhunderts war die Anorexie ein sehr seltenes Phänomen in Hongkong. Die „Symptome“ unterschieden sich auch deutlich von der Beschreibung in den westlichen diagnostischen Handbüchern. Die Betroffenen fasteten nicht aufgrund einer Abscheu vor Gewichtszunahme im Allgemeinen und fetten Speisen im Besonderen. Sie klagten vielmehr über einen aufgeblähten Bauch, der das Essen zur Qual mache. Für die angegebenen Probleme mit dem Bauch ließen sich allerdings keine medizinischen Ursachen feststellen.

Doch 1994 erregte eine Betroffene, die ausgezehrt auf offener Straße zusammenbrach, die Aufmerksamkeit der Medien. Diese berichteten über die Frau in den Begriffen, die sie aus dem DSM, dem psychodiagnostischen Manual der amerikanischen Psychiatrie, übernommen hatten.

Dadurch wurde die Vorstellung der Hongkong-Bürger über diese „Krankheit“ amerikanisiert. In der Folge stieg die Zahl der Betroffenen dramatisch an. Und auch die Erscheinungsform hat sich geändert. Die „Erkrankten“ leiden nunmehr unter einer „Fett-Phobie“ wie ihre westlichen Leidensgenossen auch.15)Watters, E. (2010). The Americanization of Mental Illness. New York Times Magazine, January 8

Dieses Phänomen deutet also darauf hin, dass die Anorexie nicht auf angeborenen Hirnmechanismen beruht, sondern ein Rollenspiel ist, das durch kulturelle Einflüsse geformt und in einem sozialen Kontext gelernt wird.

Differenzierungen

Dies ist nicht gerade der Verlauf, den man bei einer weitgehend erblichen, überwiegend auf gestörten Hirnprozessen beruhenden Krankheit erwarten würde. Was also ist das Krankhafte an der Anorexie, wenn sich dies, zumindest bisher, nicht in den Erbanlagen bzw. in Gehirnprozessen identifizieren lässt?

Volker Pudel und Joachim Westenhöfer schreiben hierzu in ihrer „Ernährungspsychologie“:

„Trotz ihres offensichtlichen Untergewichts empfinden sich Patientinnen als zu dick oder zu fett (Störung des Körperschemas) und weigern sich, an Gewicht zuzunehmen. Diese Furcht vor einer Gewichtszunahme kann als ein zentrales psychopathologisches Merkmal der Anorexia nervosa betrachtet werden, da sie das gestörte Essverhalten motiviert und aufrecht erhält. Die krankhaft übersteigerte Angst vor dem Zunehmen ist im Erleben und Verhalten der Patientinnen so zentral, dass Crisp (1984) die Anorexia nervosa als ‚Normalgewichts-Phobie‘ beschreibt.“16)Pudel, V. & Westenhöfer, J. (1998). Ernährungspsychologie. 2. überarbeitete und erweiterte Auflage. Göttingen: Hogrefe

Obwohl hier die Angst / Furcht als „krankhaft übersteigert“, als „zentrales psychopathologisches Merkmal“, als „Phobie“ bezeichnet wird, erfahren wir nicht, anhand welcher Merkmale wir denn diese Angst / Furcht als „krankhafte“ von der normalen Angst / Furcht unterscheiden können. Die Betroffenen selbst jedenfalls scheinen diese Einschätzung häufig nicht zu teilen, denn weiter heißt es:

„Trotz ihres bedenklichen körperlichen Zustands haben die Betroffenen oftmals kein Krankheitsbewusstsein, verleugnen ihre Störung oder lehnen eine therapeutische Behandlung ab.“

Hier gilt es zu bedenken, dass Menschen im Allgemeinen erheblich darunter leiden, wenn sie starke Ängste haben, die sich ihrer Kontrolle entziehen. Sie suchen eventuell sogar freiwillig einen Arzt oder Psychotherapeuten auf, um sich davon zu befreien. Hier aber wird von den Betroffenen ein angebliches angstbedingtes Vermeidungsverhalten, das mit tödlichen Konsequenzen verbunden sein kann, gar nicht als problematisch erlebt.

Es läuft im Grunde also darauf hinaus, dass der behandelnde Arzt (oft in Übereinstimmung mit dem Umfeld der Betroffenen) willkürlich, also nach eigenem Gutdünken festlegt, dass die angebliche Angst / Furcht vor Gewichtszunahme durch einen krankhaften Prozess hervorgerufen wird und der Behandlung bedarf. Zweifel daran werden leichter Hand mit dem Hinweis auf den „bedenklichen körperlichen Zustand“ vom Tisch gewischt.

Tatsache aber ist, dass Angst und Furcht, ganz gleich wovor, an sich keine krankhaften Zustände sind. Wer sich das Ziel gesetzt hat, ein niedriges Gewicht zu halten oder es gar noch abzusenken, der wird natürlich jede Gefährdung der Zielerreichung mit mehr oder weniger starkem Unbehagen verbinden. Erst wenn man dieses Ziel in Frage stellt, kann man dieses Unbehagen als „Normalgewichts-Phobie“ und als „krankhaft“ bezeichnen.

Aus Sicht desjenigen, der sich dieses Ziel gesetzt hat, wäre umgekehrt das Fehlen dieser Reaktion, dieses Unwohlseins bei selbst geringster Gewichtszunahme ein Zeichen von „Krankheit“.

Ein Verhalten, das der Gewichtsregulation dient, ist grundsätzlich zielorientiert und erwartungsgesteuert, also eine Handlung. Dies gilt selbstverständlich auch für alle Maßnahmen eines Menschen mit Anorexie. Die handlungsbegleitenden Gefühle kann man demgemäß auch nicht ohne Berücksichtigung des jeweiligen Zieles verstehen. Der Mensch mit Anorexie nimmt offenbar, um sein Ziel zu erreichen, eine Gefährdung seiner Gesundheit oder seinen Tod in Kauf.

Auch Leute, die zu riskanten Überholmanövern neigen, auch Extremsportler, auch Abenteurer aller Arten tun dies. Man bezeichnet sie in aller Regel dennoch nicht als Kranke. Häufig wird diesen Menschen sogar eine gewisse Bewunderung zuteil, weil sie sich etwas trauen oder weil sie nach einem „Kick“ streben, um der Tristesse des Daseins zu entkommen, unter der ja so viele von uns leiden.

Ähnlich wie Leute mit Anorexie verleugnen oder verharmlosen auch andere Menschen mit riskanten Lebensstilen die mit ihrer Zentralaktivität verbundenen Gefahren. Im Grunde liegt dies in der Natur der Sache (und vielleicht auch des Menschen).

Man kann also durchaus von einer Diskriminierung der „Magersüchtigen“ sprechen. Dies liegt vermutlich daran, dass Extremsportler und andere Leute mit riskanten Verhaltensweisen ein kulturelles Ideal verkörpern (Spitzenleistung), die Anorektikerin jedoch ein kulturelles Ideal (Schlankheit) durch Übersteigerung verhöhnt.

Kultur

Der Gedanke liegt nahe, dass anorektische Frauen dem gängigen Schönheitsideal nachstreben und durch „magersüchtige“ Models inspiriert werden. Doch dies ist auf den zweiten Blick wenig überzeugend, da extreme Schlankheit an sich ja noch nicht schön macht. Es ist im Übrigen keineswegs so, dass vorzugsweise sehr attraktive junge Mädchen (Mannequin-Typen) „magersüchtig“ würden.

Mitunter wird der Verdacht geäußert, die Magersucht diene der Abwehr befürchteter sexueller Übergriffe von Seiten des Vaters oder anderer naher Bezugspersonen. Doch für diese These gibt es keine empirischen Belege. Zwar berichtet ein größerer Teil von Frauen mit Essstörungen von mindestens einem traumatischen Ereignis in früher Kindheit und Jugend. Die häufigste Form dieser erinnerten Trauma-Ereignisse war der sexuelle Missbrauch. Aber eine Kausalbeziehung zwischen diesen Erinnerungen und dem Anorexie-Verhalten kann durch derartige Studien natürlich nicht belegt werden.17)Backholm K et al. (2013). The prevalence and impact of trauma history in eating disorder patients. Eur J Psychotraumatol. 2013 Nov 20;4

Die Häufigkeit dieser „Erkrankung“ schwankt nicht nur erheblich zwischen unterschiedlichen Ethnien und Weltgegenden, sondern auch im historischen Zeitverlauf.18)Miller, N. M. & Pumariega, A. J. (2001). Culture and Eating Disorders: A Historical and Cross-Cultural Review. Psychiatry 64(2), 93 – 110 Dies spricht dafür, dass diese so genannte psychische bzw. psychosomatische Krankheit in Wirklichkeit ein kulturell bedingtes Phänomen ist.

Frédérique Smink und Mitarbeiter schließen aus den Daten ihrer Übersichtsarbeit, dass die Rate der „Erkrankten“ in den letzten Jahren insgesamt zwar stabil geblieben, dass aber ein deutlicher Anstieg in der Hochrisikogruppe der 15- bis 19-jährigen Frauen zu verzeichnen gewesen sei.19)Smink, F. R. E. et al. (2012) Epidemiology of Eating Disorders: Incidence, Prevalence and Mortality Rates. Curr Psychiatry Rep. Aug 2012; 14(4): 406–414

Nach landläufiger Meinung sind in aller Regel junge, weiße Frauen von dieser „Krankheit“ betroffen. 20)Striegel-Moore RH et al. (2003).Eating disorders in white and black women. Am J Psychiatry. 2003 Jul;160(7):1326-31 / Taylor, J. Y. et al. (2007). Prevalence of Eating Disorders among Blacks in the National Survey of American Life. Int J Eat Disord. 2007 Nov; 40(Suppl): S10–S14. Es liegt also nahe, sich zu fragen, ob spezifische kulturelle Faktoren für diesen Unterschied verantwortlich sein könnten.

Meines Wissens beziehen sich die meisten Studien zur unterschiedlichen Häufigkeit von Anorexie bei weißen und schwarzen Frauen auf die Vereinigten Staaten. Mir will kein kultureller Faktor einfallen, der in diesem Land für diesen Unterschied verantwortlich sein könne. Sind dann vielleicht doch die Gene maßgeblich? Darüber kann man spekulieren. Handfeste wissenschaftliche Befunde zu diesem Thema gibt es meines Wissens aber nicht.

Dass tatsächlich überwiegend weiße Frauen betroffen sind, blieb im Übrigen nicht unwidersprochen. Der Einwand lautet: Die weitaus geringere Zahl farbiger Frauen mit dieser Diagnose, zumindest in den USA, könnte auch auf rassische Stereotype von Diagnostikern zurückgeführt werden.21)Gordon, K. H. et al. (2006). The Impact of Client Race on Clinician Detection of Eating Disorders. Behavior Therapy, Volume 37, Issue 4, December 2006, Pages 319–325.

Hypothesen

In Abwägung der bekannten Fakten und angesichts vor allem des großen Unwissens in dieser Frage, drängt sich mir der Verdacht auf, dass es sich bei dieser drastischen Gewichtsreduktion um eine Form der Mitteilung von etwas Unaussprechlichem handeln könnte.

Dies ist selbstverständlich nur eine Hypothese, die nicht den Vorzug genießt, empirisch erwiesen zu sein. Uns tröstet hier allein die Erkenntnis, dass alle Aussagen über mentale Prozesse, die angeblich Verhaltensmustern zugrunde liegen, spekulativ sind und naturgemäß sein müssen.

Für diese Hypothese spricht allerdings: Wer Besorgnis erregend abmagert, weiß natürlich auch, dass er damit Besorgnis erregen wird. Unabhängig von der ursprünglichen Absicht, die eine andere sein mag, teilt der Mensch mit Anorexie seinem Umfeld etwas mit. Es handelt sich um eine Mitteilung, die sich um sein Körpergewicht und die damit verbundenen Gefahren für Leib und Leben dreht.

Man könnte also vermuten, dass die Anorexie, zumindest bei einzelnen Betroffenen, eine für sie unaussprechliche, weil erpresserische Drohung mit Selbstmord ist. Man möchte etwas erreichen, was man, kulturbedingt, nicht offen beanspruchen kann.

Falls diese Vermutung zutreffen sollte, dann müsste die Anorexia in diesen Fällen regelhaft entsprechende Erfolge nach sich ziehen. Sonst würde sie ja, dieser Logik entsprechend, nicht aufrecht erhalten.

Wer stark abgemagert ist, gilt als hinfällig und als nicht (voll) belastbar. Hinter der Anorexie könnte sich also eine Self-handicapping-Strategie22)Siehe meinen Artikel: Psychische Krankheit als Self-handicapping verbergen – nach dem Motto: Wenn ihr mich weiterhin mit diesem oder jenem belastet, dann werde ich noch dürrer, also weniger belastbar werden und eventuell sterben.

Was aber ist dieses oder jenes Belastende, das auf diese Weise vermieden werden soll?

Die Anorexie scheint in unterschiedlichen Kulturkreisen unterschiedlich häufig aufzutreten. Es liegt also nahe, sich zu fragen, hinsichtlich welcher Ansprüche an junge Frauen sich diese Kulturkreise unterscheiden.

In Asien ist die Anorexie zwar vorhanden, aber traditionell sehr, sehr selten. Die Zahlen scheinen allerdings in den Regionen, die sich „verwestlichen“, also modernisieren, anzusteigen. Auch in Südamerika finden sich nur wenige Fälle von Anorexie.23)Miller & Pumariega 2001 a. a. O.

Man kann argumentieren, dass die westliche bzw. westlich geprägte moderne Welt Herausforderungen an junge Frauen stellt, die sie zur Übernahme der Anorexie-Rolle geneigt stimmen. Von Frauen wird zunehmend Leistung und Wettbewerbsorientierung erwartet, wobei allerdings die traditionellen weiblichen Werte (sich kümmern, Kontakte pflegen, kommunizieren, Geborgenheit schaffen etc.) nach wie vor bestehen bleiben.

Diese widersprüchlichen Anforderungen könnten manche Frauen dazu verleiten, sich durch Self-handicapping vor diesen für sie unerfüllbaren Zumutungen zu bewahren. Ein offener, direkt ausgesprochener Widerstand käme aus dieser Sichtweise für die betroffenen Frauen nicht in Frage, weil er dem in der westlichen Kultur gepflegten „modernen Frauenbild“ widerspräche.

Diese Frauen tendieren somit zu einer selbst verursachten Hinfälligkeit, die sie weder für die Herausforderungen des modernen Berufslebens, noch für die Rolle der Liebhaberin und Mutter geeignet erscheinen lässt.

Ob diese These das Verhalten von jungen Frauen mit Anorexie vollständig oder teilweise zu erklären vermag, ist schwer zu beurteilen. Überzeugende, eindeutig interpretierbare Daten fehlen dazu leider. Allerdings ist diese These nicht weniger plausibel als unbewiesene Theorien über genetische Abweichungen und Hirnstörungen.

Die Anorexie ist, wie alle Phänomene, die als „Symptome psychischer Krankheiten“ missdeutet werden, nach wie vor ein großes Rätsel. Aber das größte Licht ins Dunkel bringen Gedanken zu den kulturspezifischen Zusammenhängen und zu den Wandlungen der Anforderungen, die sich mit der Frauenrolle verbinden.

Dass diese Gedanken nicht das gesamte Phänomen zu erklären vermögen, versteht sich von selbst. Schließlich treten die entsprechenden Verhaltensweisen, wenngleich seltener, in traditionellen Kulturkreisen und auch bei Männern auf. Allein, nicht nur bei der Anorexie, kann ein und dasselbe Verhalten, hier die willentliche Abmagerung, durch unterschiedliche Einflussgrößen hervorgebracht werden.

Therapien

Zum Erfolg von Behandlungen – gleich welcher Art – der Anorexia nervosa müssen wir nicht viel Worte machen. Es gibt – zur Zeit – keinerlei ernst zu nehmende empirische Hinweise darauf, dass Therapien besonders gut funktionieren. Dies gilt für Psychotherapien, medikamentöse Behandlungen und sonstige Formen ärztlicher Zuwendung gleichermaßen. Einige Befunde sprechen dafür, dass ein möglichst frühes Eingreifen noch mit den besten Ergebnissen verbunden ist – ganz gleich, mit welchen Methoden.

Die meisten Menschen mit Anorexie genesen vollständig oder teilweise, rund 5 Prozent sterben daran und bei 20 Prozent chronifiziert sich das Phänomen.

Dass irgendeine der heute praktizierten Therapieformen bessere Ergebnisse als ein Placebo erzielt, lässt sich beim gegenwärtigen Stand der Forschung nicht nachweisen. Dies zeigt eine neuere, gründliche Übersicht zum Stand der Wissenschaft von James Lock und Kathleen Fitzpatrick.24)Lock, J. & Fitzpatrick, K. (2009). Anorexia nervosa. Clin Evid (Online). Published online Mar 10, 2009. PMCID: PMC2907776

Trotz dieser ernüchternden Befunde werden immer noch Frauen, die unter dem Phänomen der Anorexie leiden, mit ärztlichen Methoden behandelt. Besonders problematisch ist dies beim Einsatz von Psychopharmaka, die bekanntlich erhebliche Schadwirkungen haben können, und deren Nutzen generell fragwürdig ist, nicht nur bei der Anorexie.

Aus einer amerikanischen Studie geht hervor, dass von den 525 in die Untersuchung einbezogenen Frauen insgesamt 53 Prozent irgendein Psychopharmakon, 48,4 Prozent ein Antidepressivum und 13 Prozent ein Neuroleptikum erhielten. Es zeigte sich zudem, dass der Einsatz von Neuroleptika sich in den letzten Jahren mehr als verdoppelt hat (1997 – 2002: 8,9 Prozent; 2003 – 2009: 18,5 Prozent).

Das nüchterne Fazit der Autoren:

„Eine Mehrheit der Studienteilnehmer mit Anorexia nervosa nahm Psychopharmaka ein, trotz des Mangels an Daten, die ihre Wirksamkeit belegen. Diese Fakten sind besorgniserregend angesichts der bekannten Schadwirkungen dieser Medikamente.“25)Fazeli, P. K. et al. (2012). Psychotropic medication use in anorexia nervosa between 1997 and 2009. International Journal of Eating Disorders, Volume 45, Issue 8, pages 970–976, December

Eine Meta-Analyse der vorliegenden Studien zum Effekt von Antipsychotika bei Anorexia nervosa zeigte, dass sich bisher keine Gewichtszunahme infolge der Therapie mit diesen Substanzen nachweisen lässt.26)Kishi, T. et al. (2012). Are Antipsychotics Effective for the Treatment of Anorexia Nervosa? Results From a Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Psychiatry, 73(6): e757-e766

Allerdings hat sich, laut einem anderen Artikel, ein Neuroleptikum, nämlich Olanzapin (Zyprexa) in vier Studien als wirksam erwiesen, wobei zwei Studien dieses Mittel mit Placebos und zwei weitere mit anderen Neuroleptika verglichen.27)Brewerton, T. D. (2012). Antipsychotic agents in the treatment of anorexia nervosa: neuropsychopharmacologic rationale and evidence from controlled trials. Curr Psychiatry Rep. 2012 Aug;14(4):398-405. doi: 10.1007/s11920-012-0287-6

Ob es sich bei diesem Mittel um einen „Rohdiamanten“ handelt, wie der Autor behauptet, oder aber ob diese Studien im Licht der sonstigen, überwältigend negativen Befunde als „Ausreißer“ (oder Schlimmeres) gewertet werden müssen, möchte ich nicht vorschnell beurteilen.

Merkwürdigkeiten

Allerdings ranken sich um dieses „Medikament“ allerlei Merkwürdigkeiten, über die beispielsweise Peter Gøtzsche in seinem kritischen Buch zur Pharma-Industrie im Kapitel „Zyprexa, another terrible Eli Lilly drug turned into a blockbuster“ berichtet.28)Gøtzsche, P. (2013). Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe Hier heißt es beispielsweise, ein Übersichtsartikel der Cochrane Collaboration29)Die „Cochrane Collaboration“ ist eine weltweit tätige Institution zur medizinischen Qualitätssicherung, die Meta-Analysen realisiert. habe gezeigt, dass ein- und dieselbe Medikamentenstudie zu Zyprexa in 142 verschiedenen Artikeln medizinischer Fachzeitschriften beschrieben wurde (wodurch natürlich ein falscher Eindruck zur wissenschaftlichen Fundierung des Einsatzes dieser Substanz entstehen könnte).

Eli Lilly musste wegen gesetzwidriger Marketingmethoden, die es bei Zyprexa anwendete, rund 1,4 Milliarden Dollar bezahlen.30)PsychCentral: Lilly settles Zyprexa Lawsuit for $1.42 billion Durch ein ausgesucht aggressives Marketing wurde Zyprexa zum am häufigsten gebrauchten Neuroleptikum weltweit.

Man muss wissen, dass Gewichtszunahme eine der gefürchteten Schadwirkungen von Zyprexa ist. Zu den Schadwirkungen zählen überdies Herzversagen, Lungenentzündung und Diabetes. Wir sehen hier jedenfalls, dass eine nicht unerhebliche Schadwirkung, nämlich die Auslösung von oftmals bedenklichem Übergewicht bei „Psychotikern“, nunmehr als Heilwirkung der medikamentösen Behandlung von Leuten mit Anorexie verkauft wird. Es drängt sich der Verdacht auf, dass hier der Teufel mit Beelzebub ausgetrieben werden soll.

Was tun?

Wenn die diversen gängigen Behandlungen nicht viel taugen, so stellt sich natürlich die Frage, was stattdessen getan werden soll. Von professioneller Seite wird ja offenbar viel versucht, aber nichts davon hat sich als besonders wirkungsvoll erwiesen.

Wenn professionelle Hilfe zumindest mit einem Placebo-Effekt verbunden ist, dann mag es ja durchaus, in Grenzen, sinnvoll sein, sie in Anspruch zu nehmen.

Wer bereits schlechte Erfahrungen mit Psychiatrie und Psychotherapie gesammelt hat oder wer sich in diesen Dunstkreis nicht begeben möchte, kann es natürlich auch mit Selbsthilfe versuchen.

Das Anorexie-Verhalten ist ein Muster von Gewohnheiten, das sich – vielleicht über Jahre – allmählich aufgebaut hat und das daher schwer zu überwinden ist. Gewohnheiten, gleich welcher Art, kann man nur mit einem felsenfesten Entschluss bezwingen.

Felsenfest ist der Entschluss, wenn man grundsätzlich alle Argumente, die für ihn sprechen, unterm Strich höher bewertet als alle Argumente, die gegen ihn sprechen. Felsenfest ist der Entschluss, wenn man diese Bewertung prinzipiell nicht mehr in Frage stellt.

Auf Grundlage dieses Entschlusses, dieses felsenfesten Entschlusses kann man sich ein Ziel setzen, konkret: Welches Gewicht strebt man an? Dann wiegt man sich täglich und freut sich, wenn man dem Ziel näher gekommen ist. Falls der Entschluss felsenfest war, wird man das Ziel auch erreichen, unausweichlich.

Man kann all dies auch komplizierter ausdrücken, in wissenschaftlicher Sprache. Doch wozu? Mehr gibt es dazu nicht zu sagen. Außer vielleicht: Die Anorexia nervosa ist ein gefährlicher Lebensstil, keine Krankheit. Es gibt daher auch keine Therapie, nur eine individuelle Entscheidung gegen diesen Lebensstil. Wer sich für ihn entscheidet, spielt mit seinem Leben.

Fußnoten   [ + ]

1.ICD: Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F50-F59)
2.Eine Metaanalyse ist eine möglichst vollständige Zusammenfassung der relevanten wissenschaftlichen Studien zu einer Fragestellung.
3.Arcelus J. et al. (2011). Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry, Jul;68(7):724-31
4.Das Standardisierte Mortalitäts-Verhältnis (Standardized Mortality Ratio) ist das Verhältnis zwischen der beobachteten Zahl von Toten in einer Studien-Population und der Zahl der zu erwartenden Toten in der Normalbevölkerung. Dabei werden die altes- und geschlechtsspezifischen Sterblichkeitsraten in der Normalpopulation und die Alters- bzw. Geschlechtsverteilung in der Studienpopulation berücksichtigt. Wenn das Verhältnis zwischen der beobachteten und der erwarteten Zahl von Toten größer 1 ist, gibt es eine Überzahl von Toten in der Studienpopulation.
5.Präadipositas, Body Mass Index zwischen 25 und 29,9 / Wikipedia Body Mass Index
6.Signifikant = nicht durch Zufall erklärbar
7.Flegal, K. M. et al. (2013). Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2013;309(1):71-82
8.Boraska, V. et al. (2014). A genome-wide association study of anorexia nervosa. Molecular Psychiatry , 11 February 2014
9.Thornton, L. M et al. (2011). The Heritability of Eating Disorders: Methods and Current Findings. Curr Top Behav Neurosci. 2011 ; 6: 141–156
10.Joseph, J. (2012). The “Missing Heritability” of Psychiatric Disorders: Elusive Genes or Non-Existent Genes? Applied Developmental Science, 16, 65-83
11.Unter „Replikation“ versteht man die Wiederholung einer Studie unter gleichen Bedingungen und mit dem gleichen Versuchsplan. Ohne mehrere Replikationen ist die Aussagekraft eines wissenschaftlichen Befunds extrem begrenzt.
12.Für entsprechende Hinweise bin ich dankbar.
13.Kidd, A. & Steinglass, J. (2012). What Can Cognitive Neuroscience Teach Us About Anorexia Nervosa? Curr Psychiatry Rep. Aug 2012; 14(4): 415–420
14.Uttal, W. R. (2011). Mind and Brain. A Critical Appraisal of Cognitive Neuroscience. Cambridge: MIT Press
15.Watters, E. (2010). The Americanization of Mental Illness. New York Times Magazine, January 8
16.Pudel, V. & Westenhöfer, J. (1998). Ernährungspsychologie. 2. überarbeitete und erweiterte Auflage. Göttingen: Hogrefe
17.Backholm K et al. (2013). The prevalence and impact of trauma history in eating disorder patients. Eur J Psychotraumatol. 2013 Nov 20;4
18.Miller, N. M. & Pumariega, A. J. (2001). Culture and Eating Disorders: A Historical and Cross-Cultural Review. Psychiatry 64(2), 93 – 110
19.Smink, F. R. E. et al. (2012) Epidemiology of Eating Disorders: Incidence, Prevalence and Mortality Rates. Curr Psychiatry Rep. Aug 2012; 14(4): 406–414
20.Striegel-Moore RH et al. (2003).Eating disorders in white and black women. Am J Psychiatry. 2003 Jul;160(7):1326-31 / Taylor, J. Y. et al. (2007). Prevalence of Eating Disorders among Blacks in the National Survey of American Life. Int J Eat Disord. 2007 Nov; 40(Suppl): S10–S14
21.Gordon, K. H. et al. (2006). The Impact of Client Race on Clinician Detection of Eating Disorders. Behavior Therapy, Volume 37, Issue 4, December 2006, Pages 319–325.
22.Siehe meinen Artikel: Psychische Krankheit als Self-handicapping
23.Miller & Pumariega 2001 a. a. O.
24.Lock, J. & Fitzpatrick, K. (2009). Anorexia nervosa. Clin Evid (Online). Published online Mar 10, 2009. PMCID: PMC2907776
25.Fazeli, P. K. et al. (2012). Psychotropic medication use in anorexia nervosa between 1997 and 2009. International Journal of Eating Disorders, Volume 45, Issue 8, pages 970–976, December
26.Kishi, T. et al. (2012). Are Antipsychotics Effective for the Treatment of Anorexia Nervosa? Results From a Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Psychiatry, 73(6): e757-e766
27.Brewerton, T. D. (2012). Antipsychotic agents in the treatment of anorexia nervosa: neuropsychopharmacologic rationale and evidence from controlled trials. Curr Psychiatry Rep. 2012 Aug;14(4):398-405. doi: 10.1007/s11920-012-0287-6
28.Gøtzsche, P. (2013). Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe
29.Die „Cochrane Collaboration“ ist eine weltweit tätige Institution zur medizinischen Qualitätssicherung, die Meta-Analysen realisiert.
30.PsychCentral: Lilly settles Zyprexa Lawsuit for $1.42 billion