Mutmaßliche Krankheiten

Beim ersten Hinhören klingt die Behauptung, es gäbe keine psychischen Krankheiten, durchaus verwegen, wenn nicht starrsinnig. Krankheit sei eine Definition, so wird häufig eingewendet, und Ärzte hätte die Freiheit und die Macht, nach Gutdünken Kombinationen von Merkmalen als Krankheiten auszuweisen.

So könnte man dann also auch nach Belieben Rothaarigkeit zur Krankheit erklären oder die Begeisterung für den gegnerischen Fußballverein. An diesen absurden Beispielen zeigt sich, dass Krankheitsdefinitionen nicht in das freie Ermessen von Ärzten gestellt sein können. Jede wissenschaftliche Disziplin, und so auch die Psychiatrie, hat eine Vorstellung dessen, was sie ausmacht. Der Astronom wird keine Fußbälle zu Objekten seiner Wissenschaft erklären, nur weil sie sich im Raum bewegen.

Die heutige Psychiatrie beruft sich auf ein medizinisches Modell psychischer Krankheiten. Das Grundverständnis lautet: Psychische Krankheiten sind im Kern Störungen des Gehirns. Umweltfaktoren können eine psychische Krankheit auslösen und den Heilungsprozess beeinflussen, aber sie spielen, wenn überhaupt, im Ursachenbündel einer psychischen Krankheit nur eine untergeordnete Rolle. Ein weiteres Kennzeichen einer Krankheit im medizinischen Grundverständnis ist die Behandlungsbedürftigkeit. Diese sollte stets gegeben sein, selbst wenn eine Therapie zur Zeit noch nicht gefunden wurde.

Auch die Psychiatrie kann nur zur Krankheit erklären, was bei Betroffenen und / oder Mitmenschen Leiden verursacht und darum überwunden oder gelindert werden sollte. In diesem Sinne kann die Psychiatrie also nur als Krankheit definieren, was Leiden hervorruft und im Kern auf körperlichen Ursachen beruht. Dies wird in der Psychiatrie allgemein auch so gesehen. Den Anhängern der Theorie, dass die Definition genüge, zum Trotz, sucht die Psychiatrie nach den körperlichen Ursachen ihrer „Krankheitsbilder“, seitdem sie im Verlauf des 19. Jahrhunderts als moderne medizinische Spezialdisziplin entstand. Da sie aufgrund ihres medizinischen Selbstverständnisses den biologischen Faktor in den Vordergrund rückt, richtet sie ihr Augenmerk auf körperliche Abweichungen, beispielsweise im Gehirn oder in den Erbanlagen, die diese mutmaßlichen „Krankheiten“ hervorbringen. Allein, es ist ihr bisher noch nicht gelungen, solche Abweichungen zweifelsfrei (also methodisch sauber und replizierbar) zu identifizieren. Es gab immer wieder einmal „Kandidaten“, aber im Licht der Forschung besehen, hielten sie bisher einer Überprüfung nicht stand.

Psychische Krankheiten sind denkbar. Es ist möglich, dass sich bestimmte Formen des Verhaltens und Erlebens als verursacht durch körperliche Prozesse herausstellen, die von der natürlichen Funktion des Gehirns abweichen. Eigentlich müsste man sie dann allerdings als neurologische Krankheiten bezeichnen, doch wenn man in diesen Fällen aus Gründen historischer Kontinuität des Begriff der „psychischen Krankheiten“ beibehalten möchte, wäre dies selbstverständlich vertretbar. Aber hier und heute, unter den tatsächlich gegebenen Bedingungen, können wir sie nicht als Realität betrachten, sondern eben nur als Denkmöglichkeit. Hier und heute existieren sie nur als Psychiater-Meinung, als Fantasie ohne Bezug zu den Fakten.

Dies mag sich ändern. Wir betreiben diesbezüglich allerdings keine Glasperlenspiele, es geht um das Schicksal von Menschen, und wenn es um das Schicksal von Menschen geht, dann muss man sich an das Greifbare halten. Das Greifbare ist der Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis. Und dieser hat nichts zu bieten, was die Hypothese, dass es „psychisch Kranke“ gäbe, erhärten würde. Hilfe für Menschen in seelischen Nöten muss aber im Boden der Tatsachen wurzeln, und nicht in der Welt der Fantasie.

Dass sich Ärzte an Begriffe wie „psychische Krankheit“ bzw. „krankheitswertige psychische Störung“ klammern, ist nachvollziehbar. Ärzte sind nun einmal für die Behandlung von Krankheiten zuständig und dies gilt natürlich auch für Psychiater. Wenn die Phänomene, die sie als Symptome psychischer Krankheiten deuten, andere, nicht pathologische, nicht in den medizinischen Bereich fallende Ursachen hätten, dann könnten sie die Kosten ihrer Tätigkeit natürlich nicht den Krankenkassen aufbürden. Fakt ist dennoch, dass die Solidargemeinschaft für die Behandlung von Erscheinungen bezahlen muss, bei denen es sich nur mutmaßlich um Krankheiten handelt.

Aus naturalistischer Sicht ist alles menschliche Verhalten und Erleben ein körperliches Geschehen. Dies trifft selbstverständlich beispielsweise auch auf das Hören von Stimmen, die sonst niemand hört, oder auf unerklärliche tiefe Traurigkeit und innere Leere zu. Alle so genannten „Symptome“ der angeblichen psychischen Krankheiten sind aus dieser Perspektive körperliche Phänomene. Um diese Phänomene jedoch als Krankheiten einzustufen, muss man den doppelten Nachweis erbringen, der bereits erwähnt wurde:

  1. Es müsste replizierbar demonstriert werden, dass eine Kombination von Merkmalen des Verhaltens und bekundeten Erlebens durch eine somatische Störung (des Nervensystems oder sonstiger körperlicher Prozesse) verursacht wird.
  2. Es müsste ein physiologisches Modell der „gesunden“, ihrer natürlichen Bestimmung gemäß funktionierenden Psyche konstruiert und es müsste gezeigt werden, dass die als ursächlich ermittelte körperliche Störung signifikant von diesem Modell abweicht.

Solange dieser beiden Schritte nicht vollzogen wurden, handelt es sich bei der Diagnose einer „psychischen Krankheit“ um eine Bewertung. Bewertungen sind immer subjektiv. Man könnte die entsprechenden Phänomene ja auch als „Talente“, als „dämonische Besessenheit“ oder als „schlechtes Benehmen“ deuten. Es gibt, zumindest zur Zeit, keine Fakten, die eine Einstufung als „Krankheit“ nahelegen. Emotionen, Wertvorstellungen, Vorurteile, die dafür sprechen, existieren sonder Zahl, diese aber sollten in der Wissenschaft nicht die ausschlaggebende Rolle spielen.

Auf Tatsachen kann man sich zur Zeit nicht berufen. Und dies auch dann nicht, wenn ausnahmslos alle Insassen psychiatrischer Anstalten rasten, tobten, in tiefe Traurigkeit versunken wären oder sonstige Verhaltensweisen und Erlebnismuster zeigten, die nach psychiatrischer Auffassung „Symptome einer psychischen Krankheit“ darstellen. Wir kennen die Gründe dieser Phänomene nicht. Man mag das eine oder andere vermuten, aber woran es im jedem Einzelfall liegt, das wissen wir einfach nicht. Es gibt keinerlei wissenschaftlich tragfähige Hinweise darauf, dass diese Phänomene von einem erkrankten Gehirn hervorgerufen werden. Es könnte sich ebenso um die Reaktionen eines intakten Gehirns auf Widrigkeiten des Umfelds oder der Lebensgeschichte handeln. Ja, der Krankenhausaufenthalt selbst oder die (medikamentöse) Behandlung dort könnten für die Phänomene verantwortlich sein. Was auch immer.

Bei den psychiatrischen Diagnosen handelt es sich demzufolge nicht um wissenschaftlich valide Konstrukte, sondern um Etiketten, die auf Mutmaßungen und Bewertungen beruhen. Wenn Menschen dauerhaft aus rätselhaften Gründen von der Norm oder den Erwartungen signifikanter Mitmenschen abweichen, wenn sie aus der Rolle fallen, nachhaltig und unbelehrbar stören, dann müssen sie damit rechnen, als psychisch krank diagnostiziert zu werden. Eine weitere Voraussetzung besteht darin, dass die jeweils störenden Verhaltensmuster nicht als legitimer Ausdruck der Persönlichkeit gelten, z. B. als skurrile Eigenarten, harmlose Schrullen etc.

Nehmen wir als Beispiel die Homosexualität. Diese galt den Psychiatern früher als Krankheit, als pathologische Perversion. Inzwischen aber wird sie in keinem psychiatrischen Klassifikationssystem mehr als Krankheit geführt. Die Krankheit „Homosexualität“ wurde einfach, kraft Mehrheitsbeschluss in internationalen Psychiater-Gremien, abgeschafft. Und dies nicht etwa, weil neue Tatsachen ans Licht gekommen wären, die Zweifel am Krankheitsstatus der Homosexualität nährten. Und dies nicht etwa, weil psychiatrische Theorien zur Homosexualität aufgrund zwingender neuer Einsichten revidiert worden wären. Nein, keineswegs, der Grund für die Abschaffung dieser „Krankheit“ ist recht simpel: der Zeitgeist hatte sich geändert. Es galt zunehmend nicht mehr als politisch korrekt, Homosexuelle zu diskriminieren, und so musste sich die Psychiatrie dem Zeitgeist beugen und diese Diagnose aus ihren Manualen streichen.

Dieses Beispiel zeigt besonders deutlich, dass die Einstufung von Erlebnisweisen und Verhaltensmustern als Ausdruck einer psychischen Krankheit nicht auf Tatsachen fußt, sondern auf Bewertungen. Daran würde sich auch nichts ändern, wenn man herausfände, auf welchen Hirnprozessen die jeweiligen Erlebnisweisen und Verhaltensmuster beruhen. Man stelle sich beispielsweise vor, die Neurowissenschaften könnten bis ins Kleinste nachweisen, wie die Hirnprozesse Homosexueller von denen der Heterosexuellen abweichen; mehr noch: die Psychiatrie hätte auf Basis dieser Einsichten eine Methode zur schmerzlosen und nebenwirkungsfreien Umpolung der Sexualpräferenz entwickelt – dann würde deswegen noch lange nicht aus dem Homosexuellen wieder ein pathologisch Perverser mit einer behandlungsbedürftigen psychischen Krankheit. Dies liegt u. a. daran, dass Homosexualität heute als verträglich mit dem Modell einer gesunden, natürlich funktionierenden Psyche und nicht länger als Gehirnerkrankung gilt.1

Die Behauptung, dass psychiatrische Diagnosen ausschließlich auf Bewertungen beruhten, mag dem einen oder anderen zu pauschal erscheinen, auch wenn er einräumt, dass dies im obigen Beispiel, also angesichts der Homosexualität, durchaus der Fall gewesen sein könnte. Schizophrener Wahn oder depressive Suizidalität, heißt es dann, seien doch so eindeutig als Krankheit zu erkennen, dass man darüber gar nicht diskutieren könne und müsse. Man könne sich allenfalls darüber streiten, ob beispielsweise der „Narzissmus“ eine Krankheit sei oder nur eine Unart, aber bei den schweren Psychosen und anderen Geisteskrankheiten sei das doch etwas anderes.

Dies ist allerdings nicht der Fall. So gibt es beispielsweise keine Tatsachen, anhand derer man zwischen einem pathologischen Wahn und einem normalen Irrtum unterscheiden könnte. Und es gibt auch keine Tatsachen, anhand derer man zwischen einem pathologischen und einem Suizidversuch aus innerer Freiheit unterscheiden könnte. Solche Unterscheidungen erfolgen immer aufgrund von Bewertungen, und das kann auch gar nicht anders sein. Das ist bei der Schizophrenie nicht anders als bei der Homosexualität und das ist bei der Depression nicht anders als bei der Kaufsucht.

Bewertungen beruhen stets auf Maßstäben. Diese können implizit oder explizit, bewusst oder unbewusst, reflektiert oder unreflektiert, konsistent oder widersprüchlich sein; jeder, der bewertet, folgt Kriterien.

  • Die Kriterien der Psychiatrie sind implizit. Es heißt: Wer die Merkmale x, y, z besitzt, erhält die Diagnose D1. Die Wertbasis, auf der diese Zuordnung erfolgt, wird nicht expliziert.
  • Die Kriterien der Psychiatrie sind unbewusst. Das Bewusstsein der Subjektivität von Diagnosen wird durch ein pseudonaturwissenschaftliches Sammelsurium von „Erkenntnissen“ verdrängt, bei denen es sich in Wirklichkeit um eine heillose Mixtur unbewiesener Hypothesen handelt.
  • Die Kriterien der Psychiatrie sind unreflektiert; sie sind vielmehr ein Reflex auf das, was der jeweilige Zeitgeist für „normal“ hält (und wohl auch, was die Mächtigen als wünschenswert einstufen).
  • Die Kriterien der Psychiatrie sind widersprüchlich, nach dem Motto: Quod licet Iovi, non licet bovi. Aus diesem Grund sind psychiatrische Diagnosen höchst ungleichmäßig über die Gesellschaftsschichten verteilt.

Keine Wissenschaft ist frei von Bewertungen. Und dies, weil keine Wissenschaft, die sich fortentwickelt, nur auf Tatsachen beruhen kann und eine Wissenschaft, die sich nicht fortentwickelt, zum Dogma erstarrt und recht eigentlich keine Wissenschaft mehr ist. Aber in einer Wissenschaft sind die Kriterien der Bewertung explizit, bewusst, reflektiert und widerspruchsfrei – oder sie sollten dies zumindest sein. Und je näher eine Wissenschaft diesem Ideal steht, desto wissenschaftlicher ist sie.

Ein Wissenschaftler sollte beispielsweise in der Lage sein zu begründen, warum er das eine Forschungsprojekt für Erfolg versprechend und das andere für eine Sackgasse hält. Die Psychiatrie kann nicht vernünftig begründen, warum sie sich weitgehend von der sozialwissenschaftlichen Ursachenforschung ab- und der biologischen zugewandt hat. Sie kann nicht vernünftig begründen, warum sie überwiegend medikamentöse und in immer geringerem Maße psychologische Therapieforschung betreibt. Dem mag eine gewisse Rationalität zugrunde liegen, aber diese ist mit Sicherheit keine fachliche und auch keine, die große Chancen hätte, offen ausgesprochen und diskutiert zu werden.

Die Psychiatrie unterliegt zwei dominierenden außerwissenschaftlichen, außerfachlichen Einflüssen, nämlich politischen und wirtschaftlichen. Diese Einflüsse können Maßstäbe setzen. Es finden kaum Debatten darüber statt, in welchem Ausmaß diese Maßstäbe fachliche Bewertungen bestimmen, bis hin zur alltäglichen Diagnostik in der psychiatrischen Praxis.

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Bis ins 20. Jahrhundert hinein fasste die Psychiatrie die Homosexualität als biologische Degenerationserscheinung (Entartung) auf.

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