Marketingziel Krankheitseinsicht

Psychiater fordern von ihren Patienten Krankheitseinsicht und beklagen sich darüber, wenn Patienten sich uneinsichtig zeigen; ggf. verabreichen sie gewaltsam bewusstseinsverändernde Substanzen, um die Akzeptanz der Störung zu erzwingen. Sie behaupten, dass mangelnde Krankheitseinsicht ein Symptom der Krankheit sei. Sie spekulieren, welche Hirndefekte dafür verantwortlich sein könnten (Pia & Tamietto 2006).

Einsicht bedeutet, Eigenschaften und Beziehungen in einem Ausschnitt der Wirklichkeit hinreichend genau erkannt, geistig erfasst und sachlich richtig begriffen zu haben. Psychiater fordern also von ihren Patienten etwas, was sie sich selbst nicht rechtmäßig zuschreiben können.

Viele Psychiater machen mangelnde Krankheitseinsicht dafür verantwortlich, dass Patienten sich weigern, psychiatrische Medikamente einzunehmen. Auf die Idee, die Verweigerer könnten berechtigterweise erkannt haben, dass diese Medikamente mehr schaden als nutzen, kommen sie nicht.

  • Psychiater kennen die Ursachen „psychischer Krankheiten“ nicht,
  • haben keinen wissenschaftlich tragfähigen Begriff der „psychischen Krankheiten“,
  • können „psychische Krankheiten“ nicht reliabel1 und valide2 diagnostizieren,
  • ihre Verläufe valide prognostizieren,
  • verfügen über keine brauchbaren medikamentösen Therapien oder Psychotherapien
  • und sie wissen noch nicht einmal, ob die schlichteste und drastischste ihrer Methoden, die Fixierung, unter Strich im Vergleich zu alternativen Verfahren tatsächlich etwas bringt,
  • sogar die Holzhammermethode, die Elektrokrampftherapie, ist nicht besser als eine Scheinbehandlung.

Psychiater haben also definitiv keine Krankheitseinsicht. Daher können sie auch gar nicht beurteilen, ob eine solche bei ihren Patienten vorliegt. Manche Psychiater wissen, dass sie keine Krankheitseinsicht haben. Viele aber nicht. Manches von dem, was die vielen tun oder nicht tun, wird so verständlich.

Aus Sicht der Psychiatrie zeichnet sich ein krankheitseinsichtiger Patient durch folgende Merkmale aus:

  • Er ist davon überzeugt, an einer „psychischen Krankheit“ zu leiden.
  • Er ist bereit, sich den Anweisungen seines Arztes zur Überwindung seiner „psychischen Krankheit“ zu beugen.

Neun Zehntel aller Psychiatrie-Patienten sind mehr oder weniger krankheitseinsichtig; nur eine Minderheit von rund 10 Prozent wird zur Behandlung gezwungen. Hier handelt es sich um eine Schätzung; genaue Zahlen sind nicht bekannt.

Ganz gleich, wie hoch die Zahl der Zwangseingewiesenen und Zwangsbehandelten auch immer sein mag; die Zahl der Freiwilligen übersteigt sie um ein Vielfaches. Dies ist eine erstaunliche Leistung der Psychiatrie. Man sollte also meinen, dass es angesichts der bekannten Tatsachen zum Erkenntnisstand der Psychiatrie wenig Grund gibt, sich im psychiatrischen Sinne krankheitseinsichtig zu zeigen. Dennoch zweifeln viele Patienten ihre „Krankheit“ und die ihnen verordneten ärztlichen Maßnahmen nicht an; manche verteidigen sie sogar mit atemberaubendem Fanatismus.

Wieso? Fast alle psychiatrischen Patienten gehen ja auch zu anderen Ärzten und es ist beim besten Willen nicht zu übersehen, dass sich die Diagnostik und Therapie in anderen Bereichen der Medizin auf einem wesentlich höheren Niveau abspielt. Dies sollte eigentlich auch für den medizinischen Laien erkennbar sein. Man denke beispielsweise an die Laboruntersuchungen, die außerhalb der Psychiatrie routinemäßig zur Identifizierung von Krankheiten, in der Psychiatrie aber allenfalls der Ausschlussdiagnose dienen.

Angesichts der Tatsache, dass Diagnose, Ursachenlehre und Behandlung nicht auf einen soliden empirischen Fundament, sondern weitgehend auf Spekulation beruhen, kann man nun wirklich nicht behaupten, dass sich psychiatrisches Handeln von Einsicht leiten lassen könnte; es fußt vielfach auf dem Prinzip von Versuch und Irrtum.

Es lässt sich zum Beispiel nicht vorhersagen, wie ein Patient auf die Maßnahmen reagieren wird, die zur Behandlung seiner „Erkrankung“ ergriffen werden. Generell kann gesagt werden, dass höchstens 30 Prozent der Menschen, die an irgendeiner der wichtigsten so genannten psychischen Krankheiten leiden (Depressionen, Bipolare Störungen, Schizophrenien) eine dauerhafte Verbesserung ihres Zustandes durch psychiatrische Medikamente gleich welcher Art zeigen (Kirk et al. 2013).

Es ist aber nicht möglich, zu prognostizieren, ob ein bestimmter Patient zu diesen 30 Prozent gehören wird. Die Verbesserung ist, sofern sie sich überhaupt einstellt, eher geringfügig und beruht zu großen Teilen auf dem Placebo-Effekt. Unter diesen Bedingungen fällt es schwer, die mangelnde Krankheitseinsicht als „Symptom“ einer „psychischen Krankheit“ zu deuten; vielmehr sprechen die Befunde der Forschung dafür, dass sie als Ausdruck eines „gesunden“ Realitätssinns verstanden werden muss.

Dass es der Psychiatrie dennoch gelingt, eine so große Zahl von Krankheitseinsichtigen hervorzubringen, kann nur als große Leistung eingestuft werden, die Respekt abnötigt. Da Krankheitseinsicht die Voraussetzung für den freiwilligen Konsum psychiatrischer bzw. psychopharmazeutischer Dienstleistungen bzw. Produkte ist, darf man diese Leistung sicher auch unter dem Gesichtspunkt des Marketings würdigen.

Man stelle sich vor, es gelänge einem Unternehmen, bei neun Zehntel der potenziellen Kunden die Überzeugung hervorzurufen, dass man ein Produkt von zweifelhaftem Nutzen unbedingt benötige – gar ein Produkt, durch das man mit nicht geringer Wahrscheinlichkeit Schaden nehmen wird. Dieses Risiko besteht im Übrigen nicht nur bei den Psychopharmaka, die auf dem Beipackzettel vor Schadwirkungen warnen, sondern auch bei Psychotherapien, bei denen entsprechende Warnhinweise fehlen (Hemminger und Becker 1985; Masson 1988).

All dies könnte den Konsumenten psychiatrischer Dienstleistungen und psychopharmazeutischer Produkte durchaus bekannt sein. Dennoch: Krankheitseinsicht allerorten! Aus kaufmännischer Sicht entfacht die Psychiatrie seit Jahrzehnten ein fortwährendes Feuerwerk aus Glanzlichtern des Marketings, das wohl beispiellos in der neueren Wirtschaftsgeschichte ist. Marketing würde nicht funktionieren, wenn es die geförderten Produkte und Dienstleistungen nicht mit einem Zusatznutzen für die Konsumenten ausrüsten würde.

Dies wird häufig von Kritikern der Werbung und der Public Relations übersehen. Wird ein Produkt beispielsweise wirkungsvoll als Ausdruck von Männlichkeit und Erfolg beworben, so hat sein Konsument den Zusatznutzen, sich im Vollgefühl der Männlichkeit und des Erfolges zu sonnen und ggf. von anderen auch als männlich und erfolgreich gesehen zu werden. Wer darüber nachdenkt, zerstört diese Illusion zwar im Allgemeinen; aber wer denkt schon darüber nach?

Für den Konsumenten psychiatrischer und psychopharmazeutischer Leistungen und Produkte schafft das einschlägige Marketing beispielsweise den Zusatznutzen, dass er in den Augen der Mehrheit seiner Mitmenschen das Richtige tut und sich behandeln lässt, um wieder leistungsfähig und ein verträglicher Zeitgenosse zu werden. Nutzen ist hier natürlich als subjektive Kategorie zu verstehen, die teilweise oder sogar vollständig unabhängig von einer objektiven Einschätzung des als nützlich empfundenen Gutes sein kann. Dieser Zusatznutzen wird durch das Marketing erzeugt, indem die öffentliche Meinung in diesem Sinne beeinflusst wird. Auch die so genannten Anti-Stigma-Kampagnen sind Bestandteil des Marketings.

Böse Zungen behaupten, dass dieser Zusatznutzen der einzige Nutzen psychiatrischer Dienstleistungen und psychopharmazeutischer Produkte sei. Dies ist allerdings nicht gerechtfertigt. Selbst wenn beispielsweise die Wirkung von Psychotherapien und vieler Psychopharmaka nur aus dem Placeboeffekt bestünde, so wäre dieser Effekt dennoch eine reale Wirkung, also ein authentischer Nutzen für die Konsumenten. Zwar wird der Placeboeffekt durch Marketing-Maßnahmen verstärkt, aber er ist dennoch eine eigenständige Größe.3

Im Bereich der Psychiatrie Krankheitseinsicht zu zeigen, hat also durchaus einen Nutzen für die Einsichtigen, auch wenn sich diese Einsicht objektiv betrachtet nicht rechtfertigen lässt, da die Existenz von „psychischen Krankheiten“ höchst zweifelhaft ist. Insofern und insoweit dieser Nutzen aber auf einer Täuschung beruht, auf sachlich nicht gerechtfertigten Werbebotschaften und PR-Kampagnen, kann man hier durchaus von Bewusstseinskontrolle sprechen.

Selbst bei der extremsten Variante der Bewusstseinskontrolle, nämlich der Erzeugung Mandschurischer Kandidaten (Marks 1979), bringt die Unterwerfung unter den Willen des Kontrolleurs dem Betroffenen einen Nutzen, nämlich die Illusion, sich dadurch weitere Folter zu ersparen. Dies dürfe ja auch der Mechanismus sein, der die „Heilwirkung“ der Suggestiv-Therapie durch schmerzhafte Ströme zu Grunde lag, mit der Militärpsychiater in den beiden Weltkriegen „Kriegshysteriker“ wieder fronttauglich machten.

Die „Geheilten“ gelangten zu der Einsicht, dass die Front immer noch weniger qualvoll sei als die „Therapie“ (Riedesser & Verderber 1996; Siemen 1982). Die „Kriegshysteriker“, die durch schmerzhafte Ströme „geheilt“ wurden, waren in aller Regel „krankheitseinsichtig“. Es wird berichtet, dass manche ihre Psychiater regelrecht anflehten, sie durch die Elektrotherapie von ihren Leiden zu erlösen. Objektiv betrachtet, litten sie weder an einer Krankheit, sondern unter einer nachvollziehbaren Reaktion auf das Grauen an der Front, noch stellte die „Suggestiv-Therapie“ durch Elektrofolter die Behandlung einer Krankheit dar, sondern sie war eine Strafe, der man nur durch „Heilung“ entkommen konnte.4

Was könnte die Macht der Bewusstseinskontrolle deutlicher machen als diese „Krankheitseinsicht“? Etwaiger Kritik vorbeugend, sei betont, dass die Psychiatrie ein weites Feld ist und dass nicht alle ihre Erscheinungsformen mit gewissen Spielarten der Militär- und Geheimdienst-Psychiatrie des vergangenen Jahrhunderts gleichgesetzt werden dürfen. Zwar wird auch heute noch mit schmerzhaften Elektroschocks gearbeitet, und zwar z. B. im Judge Rotenberg Educational Center (Rosenthal & Ahern 2014), doch dies darf nicht als typisch für die Psychiatrie in unserer Zeit betrachtet werden.

Und so sind auch die Mittel und Wege, mit und auf denen die Psychiatrie Krankheitseinsicht verstärkt oder hervorruft, sehr unterschiedlich und keineswegs stets mit der Androhung oder Anwendung von Zwang verbunden. Zwar werden den Patienten mitunter die Instrumente gezeigt, indem man ihnen mit einem richterlichen Beschluss droht, wenn sie sich nicht einsichtig werden und sich behandeln lassen; doch in der überwiegenden Mehrheit aller Fälle sind derartige Maßnahmen nicht erforderlich.

Krankheitseinsicht stellt sich in aller Regel freiwillig ein, warum auch immer. Dies ändert aber nichts an der Tatsache, dass eine solche Einsicht, objektiv betrachtet, stets trügerisch ist. Denn wenn Einsicht Erwerb von Wissen darstellt, und Wissen eine wahre, gerechtfertigte Meinung ist, dann kann man in diesem Sinne im Bereich der so genannten psychischen Krankheiten keine Krankheitseinsicht zeigen, ohne einer Täuschung zu erliegen.

Meine, im Übrigen empirisch erhärtete, Kernthesen lauten:

  • Die psychiatrische Diagnostik ist weder hinlänglich reliabel, noch valide.
  • Für keine der so genannten psychischen Krankheiten konnte bisher irgend eine Störung im Gehirn oder sonstwo im Körper als Ursache replizierbar identifiziert werden.
  • Für keine der so genannten psychischen Krankheiten konnte bisher irgend eine genetische Grundlage replizierbar nachgewiesen werden.
  • Keine der so genannten psychischen Störungen lässt sich kausal auf Grundlage traumatischer Erfahrungen oder sonstiger Umwelteinflüsse erklären.
  • Keine der so genannten Therapien wirkt kausal auf die mutmaßlichen Ursachen der so genannten Störungen.
  • Psychotherapien sind effektiv, wenngleich nicht übermäßig, weil Behandler und Behandelte an die Wirkung glauben, und nicht wegen irgendwelcher Methoden oder der Ausbildung des Therapeuten. Die Wirkung der Psychotherapien ist also allenfalls ein Erwartungseffekt, häufig auch dem bloßen Verstreichen der Zeit geschuldet.
  • Psychopharmaka sind nicht nennenswert effektiver als Placebos oder sie überlagern die Störungen (zum Beispiel durch Erzeugung von Apathie bzw. Euphorie), ohne auf mutmaßliche pathologische Prozesse kausal einzuwirken. Oftmals schaden diese Substanzen mehr als sie nutzen.
  • Elektroschocks sind ebenfalls nicht effektiver als Placebo-Behandlungen.

Literatur

Hemminger, H. & Becker, V. (1985). Wenn Therapien schaden. Reinbek: Rowohlt

Kirk, S. A. et al. (2013). Mad Science: Psychiatric Coercion, Diagnosis, and Drugs. Piscataway, N. J.: Transaction

Marks, J. (1979, reprint 1991). The Search for the „Manchurian Candidate”. New York, NY: W. W. Norton

Masson, J. (1988). Against Therapy: Emotional Tyranny and the Myth of Psychological Healing. Monroe: Common Courage Press

Pia, L. & Tamietto, M. (2006). Unawareness in schizophrenia: Neuropsychological and neuroanatomical findings. Psychiatry and Clinical Neurosciences 60 (5): 531-7

Riedesser, P. & Verderber, A. (1996). „Maschinengewehre hinter der Front”. Zur Geschichte der deutschen Militärpsychiatrie. Frankfurt am Main: Fischer

Rosenthal, E. & Ahern, L. (2014). When Treatment is Torture: Protecting People with Disabilities Detained in Institutions. In: The Human Rights Brief, vol. 19, no. 2, 2012, S. 13-17

Siemen, H.-L. (1982). Das Grauen ist vorprogrammiert. Psychiatrie zwischen Faschismus und Atomkrieg. Gießen: Focus

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Die Reliabilität ist ein Maß für die Übereinstimmung zweier Diagnostiker hinsichtlich der Diagnose bei einem Patienten; siehe das Kapitel: „Die psychiatrische Diagnostik“.

Die Validität ist ein Maß dafür, wie genau ein diagnostisches Verfahren das diagnostiziert, was es zu diagnostizieren beansprucht; siehe das Kapitel: „Die psychiatrische Diagnostik“.

Manche Menschen sind heillos autoritätshörig. Bei ihnen würde sich der Placeboeffekt ohne Beteiligung eines Arztes gar nicht einstellen oder wesentlich schwächer ausfallen.

Eine ausführliche Auseinandersetzung mit diesem Thema findet sich in diesen Blog hier.

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