Früherkennung von Psychosen

Auf der Website „psychose.de“ heißt es zum Thema „Psychosen und Bipolare Störungen früh erkennen“1:

„Bei Menschen mit eindeutigen Krankheitssymptomen ist das relativ einfach. Das heutige Wissen zeigt eindeutig, dass eine frühzeitige Behandlung den Verlauf verbessert. Je kürzer die unbehandelte Psychose oder Bipolare Erkrankung dauert, desto günstiger ist die Prognose. Schwieriger ist die Situation bei Menschen, die noch nicht unter klaren Krankheitssymptomen leiden, aber erste milde psychische und soziale Veränderungen zeigen, die auf eine Psychose hindeuten können. Hier ist es wichtig,

  • … durch rechtzeitiges Erkennen und frühzeitige Hilfe den Ausbruch der Psychose zu verhindern und vorhandene Symptome zu entkräften,

… dabei so vorsichtig vorzugehen, dass das Risiko falscher Interventionen möglichst gering ist.

… Bewährt haben sich Hilfen, die konfliktorientiert sind, also vorhandene Krisen als Anlässe entdramatisieren, und die nahe Angehörige frühzeitig einbeziehen. In diesem Zusammenhang ist es am ehesten möglich, erste psychotische Symptome durch Verständnis aufzuheben oder ggf. auch mit vorsichtiger Medikation nachzuhelfen.“2

Dies klingt plausibel: Wenn sich erste Anzeichen zeigen, sofort angreifen, denn durch Abwarten wird die Sache nicht besser. Eine „vorsichtige Medikation“ ist immer eine Option.

Die „Cochrane Collaboration“ ist eine weltweit tätige, renommierte Institution zur medizinischen Qualitätssicherung. Sie verwirklicht so genannte Meta-Studien. In diesen werden die Studien zu einem Thema vollständig erfasst und ausgewertet. Sie stellte in einer Untersuchung unter dem Titel „Early intervention for psychosis“ (Marshall & Rathbone 2011) u. a. fest:

  1. In aller Regel waren die Studien klein, sie wurden von Pionieren des Forschungsfelds durchgeführt, und sie wiesen viele methodische Schwachstellen auf.

  2. Es gibt erste, aber nicht schlüssige Hinweise darauf, dass Leute im Vorfeld einer Psychose mit einigen Interventionen geholfen werden könnte. Es ist allerdings fraglich, ob positive Wirkungen auch aufrecht erhalten werden können.

  3. Die Replikation der Befunde in größeren und längeren Studien ist erforderlich.

Es gibt im Übrigen Hinweise darauf, dass die Protagonisten der Frühintervention dazu tendieren, selektiv positive Befunde zu publizieren und die negativen zu ignorieren (Amos 2013).

Wenn die Befunde der Cochrane Collaboration zutreffen, so kann man daraus nur folgern, dass auf der Website „psychose.de“ psychiatrische Maßnahmen empfohlen werden, die empirisch noch nicht abgesichert sind.

Aber die Website weiß:

„Eine lange Dauer von unbehandelten psychotischen Symptomen führt zu einer geringeren Heilungschance.“3

Manche wandeln sich vom Saulus zum Paulus. Patrick McGorry, der Architekt der Früherkennung in Australien, beispielsweise sagte dem Sidney Morning Herold (20. 02. 2012)4, dass junge Menschen mit einem Psychose-Risiko ohnehin schon zu viele Medikamente erhielten.

„Ich denke, es ist ein wesentlicher Gesichtspunkt, über die Schäden insbesondere in Ländern wie Amerika besorgt zu sein. Ich denke, dass ich diesem Argument nun ein etwas größeres Gewicht gegeben habe.“

Es ging in diesem Gespräch der Zeitung mit dem Hochschullehrer um die Einführung des Konzepts einer Prä-Psychose in die neue amerikanische Psychiater-Bibel DSM-5.

McGorry, einst ein vehementer Befürworter des Einsatzes von Neuroleptika bei „gefährdeten“ Kindern und Jugendlichen, ist sich nunmehr aufgrund eigener Forschungen nicht mehr so sicher: In einer randomisierten Studie untersuchten er und seine Mitarbeiter die Wahrscheinlichkeit eines Übergangs zu einer voll entwickelten Psychose bei Jugendlichen mit hohem Psychose-Risiko unter den folgenden Behandlungsbedingungen: Kognitive Therapie plus Risperidon (ein Neuroleptikum), Kognitive Therapie plus Placebo und unterstützende Therapie plus Placebo. Die Übergangswahrscheinlichkeiten waren statistisch nicht signifikant unterschiedlich.

McGorry et al.:

„Die, niedriger als erwartet, im Wesentlichen gleichartigen Übergangsraten in allen drei Gruppen scheitern dabei, eine Bestätigung dafür bereitzustellen, dass antipsychotische Medikamente in erster Linie Patienten mit einem ultra-hohen Risiko einer Psychose gegeben werden sollten… (McGorry et al. 2013)“

Es lassen sich natürlich andere Studien finden, die Gegenteiliges suggerieren; wie auch immer man diese auch bewerten und gewichten mag, es kann wohl kein Zweifel daran bestehen, dass die Cochrane Collaboration recht hat, dass nämlich die Frage zum gegenwärtigen Zeitpunkt wissenschaftlich noch nicht geklärt ist.

Wer Kindern und Jugendlichen mit einem angeblich erhöhten Psychose-Risiko Neuroleptika gibt, unterzieht sie also einer experimentellen, einer empirisch nicht abgesicherten Behandlung.

In den USA hat sich der Einsatz von Neuroleptika bei Kindern und Jugendlichen in den letzten zehn bis 15 Jahren verdreifacht, berichtete die Zeitschrift „Consumer Reports“.5 Und dies, obwohl es wenig handfeste Hinweise darauf gebe, dass man Kindern damit wirklich helfen könne, so heißt es in der Zeitschrift. Dies gelte für den bestimmungsgemäßen und erst recht für den Gebrauch außerhalb des Indikationsgebietes, also bei Störungen, für die diese Mittel nicht zugelassen seien (Off-Label).

Dennoch gibt es natürlich gute Gründe, möglichst bald mit dem Einsatz von Neuroleptika zu beginnen, obwohl ihr Nutzen für die Betroffenen fraglich ist. Schließlich ist es stets klug, Kunden möglichst früh an sich zu binden. Wer sich bereits als Kind daran gewöhnt hat, bei allen erdenklichen Problemen im Leben Psychopharmaka zur Problemlösung einzunehmen, der wird diesen Produkten, so darf man hoffen, auch im späteren Leben treu bleiben.

Das Zentralinstitut für Seelische Gesundheit bietet unter der Rubrik „AG Molekulare Schizophrenieforschung“6 eine Checkliste zur Früherkennung von Psychosen7 an. Es werden 15 Fragen gestellt, beispielsweise: „Ziehen Sie sich vermehrt von anderen Personen zurück?“ oder „Haben Sie sich mit ungewöhnlichen, geheimnisvollen oder übernatürlichen Dingen beschäftigt?“

Wenn man beispielsweise folgende Aussagen bejaht:

  • „Haben Sie Schwierigkeiten, Kontakt mit anderen Menschen aufzunehmen?

  • Wird Ihr Verhalten von anderen Menschen manchmal als merkwürdig oder auffällig bezeichnet?

  • Haben Sie sich mit ungewöhnlichen, geheimnisvollen oder übernatürlichen Dingen beschäftigt?“

… dann erhält man zur Antwort:

  • „Aus Ihrem Ergebnis in diesem Fragebogen kann keine bestimmte Diagnose gestellt werden, es gibt aber einen Hinweis, der Anlass zu einer gründlicheren Untersuchung sein sollte. Wir empfehlen Ihnen, sich zur weiteren Abklärung an die unten angegebene Adresse zu wenden. Dort werden Sie unter Achtung der ärztlichen Schweigepflicht untersucht, beraten und über Behandlungsmöglichkeiten informiert, falls dies medizinisch geraten erscheint.

  • Hinweis: Je früher man seelische Probleme behandelt, desto günstiger ist deren Verlauf.“

In einer Studie von Wunderink et al. (2013) wurden die Versuchsteilnehmer (Menschen mit einer ersten psychotischen Episode) zu Beginn der Untersuchung zufällig auf zwei Gruppen verteilt. Die eine Gruppe erhielt kontinuierlich Neuroleptika (MT), bei der anderen wurde die Dosis reduziert und das Medikament schließlich ausgeschlichen (DR). Der Versuch lief über 18 Monate, danach oblag die weitere Behandlung dem jeweiligen Ärzten.

Nach sieben Jahren hatten die Teilnehmer der DR-Gruppe in etwa die doppelte Gesundungsrate, verglichen mit den Patienten der MT-Gruppe (40,4 % zu 17,6 %).

Dieser Befund lässt Zweifel daran aufkommen, ob die psychiatrische Standardbehandlung durch kontinuierliche Gabe von Neuroleptika tatsächlich das beste für Menschen ist, die sich bereits beim ersten Autftreten einer „psychotischen“ Episode oder gar zuvor dauerhaft neuroleptisch behandeln lassen.

In seinem Buch „Deadly Medicines and Organised Crime“ (Gøtzsche 2013) kommt Peter Gøtzsche auf Grundlage einer differenzierten Auswertung der vorliegenden empirischen Literatur zu folgendem Schluss:

„Ich kenne einige hervorragende Psychiater, die ihren Patienten sehr helfen, im Allgemeinen; David Healy wartet erst einmal aufmerksam ab, bevor er Patienten mit einer ersten psychotischen Episode Medikamente gibt. Ich weiß auch, dass einige Medikamente für einige Patienten manchmal hilfreich sein können. Und ich bin ich in keiner Weise antipsychiatrisch. Doch meine Studien in diesem Bereich haben mich zu einer sehr unbequemen Schlussfolgerung geführt: Es ginge unseren Mitbürgern besser, wenn wir alle Psychopharmaka vom Markt nehmen würden, da die Ärzte unfähig sind, mit ihnen umzugehen. Es ist unausweichlich, dass ihre Verfügbarkeit mehr schadet als nutzt.“

Peter Gøtzsche ist Mitbegründer der bereits erwähnten Cochrane Collaboration und Leiter des Nordic Cochrane Centre.

„Psychosen“ früh erkennen? Bekanntlich sind psychiatrische Diagnosen nicht valide; dies hat zur Konsequenz, dass sogar dann, wenn psychische Krankheiten existieren sollten, woran aus guten Gründen gezweifelt werden muss, sehr viele Einstufungen entweder falsch positiv oder falsch negativ sind.

Dies gilt natürliche auch für die „Psychose“-Risiko-Diagnose. Selbst also Leute, die glauben, dass manche Menschen ein hohes Risiko haben, an einer „Psychose“ zu erkranken, die medikamentös behandelt werden kann, müssen einräumen, dass eine frühe Therapie dieser angeblichen Risiko-Patienten zwangsläufig sehr häufig die Falschen trifft. Sie haben keinen Nutzen von Medikamenten, die erwiesenermaßen überaus zahlreiche und gravierende Schadwirkungen haben können. Wer will das verantworten?

Literatur

Amos, A. (2013). An axeman in the cherry orchard: early intervention rhetoric distorts public policy. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 47(4), 317-320

Gøtzsche, Peter (2013). Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe

Marshall,M & Rathbone, J (2011). Early intervention for psychosis. The Cochrane Library, 15. Juni, DOI: 10.1002/14651858.CD004718.pub3 McGorry P. D. et al. (2013). Randomized controlled trial of interventions for young people at ultra-high risk of psychosis: twelve-month outcome. J Clin Psychiatry. 2013 Apr;74(4):349-56. doi: 10.4088/JCP.12m07785. Epub 2012 Nov 27.

***

Wunderink, L. et al. (2013). Recovery in Remitted First-Episode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment Strategy. Long-term Follow-up of a 2-Year Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.19. Published online July 3

Im Impressum der Website „psychose.de“ heißt es: „Verantwortlich nach §§ 5, 6 TDG ist die Firma AstraZeneca GmbH Wedel, Tinsdaler Weg 183, 22880 Wede.“ Das Unternehmen stellt u. a. Seroquel her.

The Sidney Morning Herold: About-turn on treatment of the young, 20. Feb. 2012

Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, AG Molekulare Schizophrenieforschung

Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Checkliste zur Früherkennung von Psychosen

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