Forensische Psychiatrie

Vorbemerkung

In der heutigen Justiz lastet eine gewaltige Verantwortung auf den Schultern der Gerichtspsychiater. Sie sollen die Schuldfähigkeit beurteilen; bei vorzeitigen Entlassungen oder der Frage des Verbleibs in der Sicherungsverwahrung sollen sie einschätzen, wie gefährlich ein Täter noch ist; bei familienrechtlichen Fragen werden sie gehört, usw.

Als Leitender Oberarzt des Fachkrankenhauses für Psychiatrie in Zschadraß verfasste Gert Postel auch psychiatrische Gerichtsgutachten, die niemals beanstandet wurden1, obwohl ihn zu dieser Tätigkeit keine formale Qualifikation befähigte. Er war Autodidakt; er hatte sich das Hochstapeln selbst beigebracht (Postel 2001). Im Grundberuf ist Postel Briefzusteller.

Werden forensische Psychiater im Allgemeinen ihrer Verantwortung gerecht? Können sie dies überhaupt, selbst wenn sie sich ernsthaft darum bemühen? Einige Aspekte der wissenschaftlichen Voraussetzungen dieser Tätigkeit sollen hier beispielhaft beleuchten werden. Ein Anspruch auf Vollständigkeit wird nicht erhoben.

Schutz vor gefährlichen Straftätern

Die Sicherungsverwahrung soll die Allgemeinheit vor gefährlichen Straftätern schützen; also der Vorbeugung von Gewalttaten und sonstigen schweren Verbrechen dienen. Aufgrund von Entscheidungen des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte und des Bundesverfassungsgerichts musste das entsprechende Gesetz vom Deutschen Bundestag überarbeitet werden. Es ging vor allem um die so genannte nachträgliche Sicherungsverwahrung. Sie wurde verhängt, ohne dass der Straftäter eine weitere Straftat begangen hatte. Die Neuregelung trat am 1. Juni 2013 in Kraft. Nunmehr ist eine intensive Betreuung des Sicherungsverwahrten vorgesehen, um seine Gefährlichkeit für die Allgemeinheit so weit wie möglich zu mindern.

Durch Therapie soll der Sicherungsverwahrung offenbar der Charakter einer Strafe genommen werden, der vom Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte als menschenrechtswidrig erkannt wurde. Die juristischen Details spielen in folgendem Text keine Rolle, es geht hier um die grundsätzlichen psychologischen Fragen, die sich mit der Sicherungsverwahrung im Besonderen und der psychiatrischen Diagnostik und Prognostik im Allgemeinen verbinden.

Psychologische Aspekte kommen ins Spiel, weil es hier ja offensichtlich um die Prognose von Verhalten und um dessen Modifikation geht. Beides muss mit vertretbarer Genauigkeit bzw. Wirksamkeit möglich sein, sonst ergibt die Sicherungsverwahrung im Licht des überarbeiteten Gesetzes keinen Sinn. Doch werfen wir zunächst einen Blick zurück in die Vorgeschichte.

Eine Anhörung

Am 27. 06. 2012 fand eine Anhörung zur Neuregelung der Sicherungsverwahrung vor dem Rechtsausschuss im Bundestag statt. Die Sicherungsverwahrung soll – so lautet, wie bereits erwähnt, die offizielle Doktrin – die Allgemeinheit vor gefährlichen Straftätern schützen, nachdem diese ihre Haft verbüßt haben. In einer Pressemeldung des Deutschen Bundestags hierzu hieß es:

„Im Mai 2011 hatte das Bundesverfassungsgericht einer Beschwerde von vier Sicherungsverwahrten stattgegeben und alle geltenden Vorschriften für verfassungswidrig erklärt. Bis Juni 2013 muss der Gesetzgeber nun eine neue Regelung suchen…“2

Laut Pressemeldung waren sich die Experten nicht einig. Das Spektrum reichte von bedingungsloser Befürwortung selbst nachträglich angeordneter Sicherungsverwahrung (die vom Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte moniert wurde) bis hin zur Einschätzung, dass Sicherungsverwahrung „Haft für noch nicht begangene Straftaten“ sei. Einen Tag zuvor hatte sich die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) zu Wort gemeldet. In einer von ihrem damaligen Präsidenten, Peter Falkai unterzeichneten Pressemeldung3 wird u. a. beklagt:

„Die Liste der Sachverständigen besteht aus Kriminologen und Richtern, jedoch ist kein Psychiater bzw. forensischer Psychiater berücksichtigt. Wir können nicht nachvollziehen, dass der Gesetzgeber bei diesem die Bevölkerung bewegenden Thema jenen medizinischen Sachverstand, der bei der späteren Umsetzung des Gesetzes gebraucht wird, im Verfahren ausschließt…“

Warum der Rechtsausschuss auf den „medizinischen Sachverstand“ der Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde verzichtete, ist nicht bekannt. Darüber kann ich nur spekulieren.

Am 10. 08. 2010 schrieb Heribert Prantl in der Süddeutschen Zeitung unter dem Titel „Wenn Gutachter irren“ (Prantl 2010):

„Die nachträgliche Sicherungsverwahrung ist ein ‚rechtsstaatliches und kriminalpolitisches Debakel‘: Dies ist das Ergebnis einer soeben unter diesem Titel erschienenen wissenschaftlichen Studie des Juristen Michael Alex. Die Analyse des 60-jährigen Strafvollzugsexperten, der unter anderem eine sozialtherapeutische Anstalt geleitet hat, wurde von der Universität Bochum als Doktorarbeit angenommen. Sie kommt zu dem Ergebnis, dass ein Großteil der Prognosen über die Gefährlichkeit von Tätern nicht stimmt. Diese Prognosen sind aber die Grundlage dafür, Straftäter nach Ablauf der Strafhaft in Haft zu behalten.“

Und weiter:

„Die Studie von Alex kommt zu dem Ergebnis, dass die Identifizierung gefährlicher Wiederholungstäter nur ‚auf Kosten einer großen Zahl von ungefährlichen Menschen gelingt‘. Kurz gesagt: Einer sitzt zu Recht, 20 sitzen zu Unrecht wegen falscher Gutachten.“

Wenn diejenigen also, die für die Einladung der Experten zur Anhörung im Bundestag verantwortlich waren, sich zuvor über den Stand der Forschung informiert haben sollten, dann wäre leicht zu erklären, warum Psychiater nicht eingeladen wurden.

Fehler

Michael Alex und Thomas Feltes (Inhaber des Lehrstuhls für Kriminologie, Kriminalpolitik, Polizeiwissenschaft an der juristischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum) haben psychiatrische Gutachten zur Kriminalprognose analysiert. Sie referierten darüber am 18. bis 19. Juli 2011 in der Evangelischen Akademie Bad Boll. Sie fanden in den von ihnen untersuchten Gutachten, deren Autoren den Probanden eine „krankhafte Persönlichkeit“ unterstellt hatten, u. a. folgende charakteristische Fehler:

  • Überbewertung von Befunden
  • Fehler bei der Interpretation von „Tatsachen“
  • Falsche Schlüsse aus richtigen Tatsachen
  • Interpretationen werden zu festgeschriebenen Etikettierungen
  • Mangelhafte wissenschaftliche Qualität
  • Mangelhafte gedankliche Aufarbeitung der Tat als (unzulässiges) Negativkriterium
  • Methodisch und statistisch unzulässige Rückschlüsse
  • Fehler durch „Fachblindheit“ von Psychiatern
  • Nichtberücksichtigung von protektiven Faktoren und Resilienzbedingungen4
  • Prognose wird als statisch und nicht als etwas Dynamisches gesehen
  • Beständige Fehlinterpretation der sog. „Basisrate“ (Grundwahrscheinlichkeit eines Phänomens, z. B. einer Gewalttat)
  • Offensichtliche Fehlinterpretationen von Testergebnissen

Selbstverständlich gibt es auch psychiatrische Gutachten zur Kriminalprognose, in denen diese Fehler vermieden werden. Aber werden sie deswegen auch treffsicherer?

Statistik

Theoretisch sollte es möglich sein, mit modernen statistischen Methoden und empirischen Studien das Problem der Kriminalprognose in den Griff zu bekommen – allerdings nur, wenn man, ohne Rücksicht auf den Einzelfall, allein daran interessiert ist, die Rückfallquote von Kriminellen im Durchschnitt zu senken.

Wenn man beispielsweise in einer repräsentativen Stichprobe feststellt, dass 95 Prozent der Straftäter mit dem Merkmalsmuster X nach Haftentlassung rückfällig werden, dann heißt das nicht für Herrn Meyer, der dieses Merkmalsmuster hat, dass er mit 95-prozentiger Wahrscheinlichkeit nach Haftentlassung rückfällig wird. Es heißt nur, dass ich bei einer weiteren Ziehung einer Stichprobe aus derselben Grundgesamtheit wieder für Menschen mit dem Merkmalsmuster X eine 95-prozentige Wahrscheinlichkeit des Rückfalls erwarten kann (Erwartungswert). Und dann und nur dann, wenn man in erster Linie seine Entscheidungen für Aggregate optimieren, wenn man im Schnitt die größtmögliche Zahl von Rückfällen vermeiden möchte, darf man derartige Statistiken zur Grundlage seiner Entscheidung machen.

Folgende Überlegung soll diesen Sachverhalt verdeutlichen:

Ein Individuum zeigt ein Verhalten nicht mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit. Es zeigt es (p=1). Oder es zeigt es nicht (p=0). Man kann nur sagen, dass es zu einem Kollektiv gehört, in dem z. B. 95 Prozent das Zielverhalten Z an den Tag legen. Das ist aber eine Aussage über das Kollektiv, nicht über das Individuum. Man weiß definitiv nicht, ob das Individuum zu den 95 Prozent zählt oder nicht. Nehmen wir an, man bekäme einen Euro für eine richtige Einschätzung. Man habe einen Menschen aus dem 95-Prozent-Kollektiv vor sich, von dem man sonst nichts Objektives wisse. Ist es dann nicht rational zu vermuten, dass er das Zielverhalten Z zeigt? Schließlich kennzeichnet es ja 95 Prozent seines Kollektivs. Nun gibt es zwei Möglichkeiten: Entweder man gewinnt oder man verliert. Entweder man erhält einen Euro oder keinen. Man bekommt nicht, so oder so, 95 Cents.

Man müsste schon 10-, 20-, 30-mal Z vorhersagen, um unter den gegebenen Bedingungen seinen Gewinn zu maximieren. Je häufiger man prognostizieren darf, desto wahrscheinlicher wird es, durchschnittlich pro Vorhersage 95 Cents zu kassieren. So ist das auch mit den Straftätern. Man soll bei einem Straftäter, der vor der Entlassung steht, vorhersagen, ob er innerhalb von drei Jahren rückfällig wird oder nicht. Man hat einen vor sich, der zu einem Kollektiv zählt, von dem 95 Prozent innerhalb von drei Jahren wieder rückfällig werden. Man soll nun ein Gutachten abgeben. Man sagt einen Rückfall innerhalb von drei Jahren voraus.

Wenn das Gutachten falsch ist und der eine, der beurteilt wurde, innerhalb von drei Jahren nicht, wie vorhergesagt, wieder rückfällig wird, weil er zu den entsprechenden 5 Prozent der nicht Rückfälligen des Kollektivs zählt, dann… sagen wir einmal, wird man erschossen. Hinterher ist man entweder tot oder man lebt noch. Man ist nicht zu 5 % tot. Hätten nun aber zusätzlich 99 Klone des Gutachters dieselbe Aufgabe, dann wäre der Erwartungswert, sofern die Klone alle einen Rückfall vorhersagen: 95 Überlebende.

Was besagt dies? Diese stochastischen Entscheidungsregeln sind nur auf Kollektive anwendbar. Nehmen wir einmal an, das Merkmal X, das mit 95-prozentiger Rückfallwahrscheinlichkeit verbunden ist, sei ein bestimmtes gestörtes Areal im Gehirn. Nun werden aber 5 Prozent derjenigen, die dieses Merkmal besitzen, nicht rückfällig. Es muss also auch protektive Faktoren geben. Nehmen wir weiterhin an, dass X immer zum Rückfall führt, wenn es nicht durch ein weiteres Merkmal, nämlich Y, außer Kraft gesetzt wird. Ein Rückfall wird also nur und immer durch X ausgelöst, es sei denn, ein Mensch habe Y, das und nur das den Rückfall zuverlässig verhindert.

Herr Meyer hat X, aber auch Y. Dann gehört er zwar zu einem Kollektiv, aus dem 95 Prozent rückfällig werden, weil er X hat, da er aber ebenso Y hat, ist seine Rückfallwahrscheinlichkeit gleich null. Wenn nun Y eine unbekannte Größe ist, können wir ihr Vorhandensein auch nicht feststellen; selbst wenn wir also X zuverlässig diagnostizieren könnten, hülfe uns dies bei Herrn Meier nicht weiter. Uns müsste eine Fehlprognose unterlaufen, wenn wir unsere Vorhersage von X abhängig machten.

Merke: Auch wenn ein Straftäter zu einem Kollektiv mit 95-prozentiger Rückfallwahrscheinlichkeit zählt, kann seine individuelle Rückfallwahrscheinlichkeit gleich null sein.

Welche bekannten Risikofaktoren X wir im Einzelfall auch immer berücksichtigen, stets könnte uns ein unbekannter Schutzfaktor Y einen Strich durch die Rechnung machen. Ein drastisches Beispiel: Herr Meier stammt aus einer Dynastie von hochgradig Kriminellen. Er zählt zu einer Bande notorischer Taschendiebe, deren Mitglieder bisher noch durch keine Gefängnisstrafe zu kurieren waren. Die Rückfallwahrscheinlichkeit von Mitgliedern dieses Kollektivs beträgt mindestens 99 Prozent. Wie hoch also ist sie bei Herrn Meier? Gleich null, wenn er soeben bei einem Unfall beide Hände verloren hat.

Wie wollen wir uns in Sachen „Sicherungsverwahrung“ also entscheiden? Im Zweifel für das Kollektiv, die Gesellschaft, das Volk. Oder im Zweifel für Herrn Meyer, das Individuum, das aufgrund von Y gar nicht rückfällig werden kann? In aller Regel ist ja das Vorhandensein von Y nicht so leicht festzustellen wie der Verlust von Händen. Wir wissen einfach nicht, wie X und Y (beziehungsweise die Unzahl möglicherweise relevanter Faktoren) im Einzelfall zusammenspielen und was schlussendlich dabei herauskommt.

Der Rechtsausschuss des Bundestags war gut beraten, keine Psychiater als Experten einzuladen. Es geht hier nämlich ersichtlich nicht um psychiatrische Probleme. Hier geht ist vielmehr um Fragen der politischen Philosophie. Um Grundsatzfragen. Um Verantwortung. Gerechtigkeit. Diese können und dürfen Politiker nicht auf Psychiater abwälzen. Auch Richter dürfen das nicht. Das darf niemand.

Am 23. November 2012 hat der Bundesrat ein Gesetz zur Sicherungsverwahrung gebilligt, das zuvor von Bundestag beschlossen worden war. Dieses Gesetz berücksichtigt angeblich die Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts und des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte. Es trat am 1. Juni 2013 in Kraft.

Nach wie vor ist das leidige Psychiater-Problem ungelöst. Niemand kann im Einzelfall Gefährlichkeit prognostizieren, auch ein Psychiater nicht.

Prognostische Validität

Aber selbst auf der kollektiven Ebene ist die prognostische Validität psychiatrischer Gutachten überaus unbefriedigend. Wenn psychiatrische Prognosen in der überwiegenden Mehrzahl aller Fälle zuträfen, dann könnte man das Versagen im Einzelfall ja als bedauerlich, aber im Interesse und zum Schutze der Bevölkerung für unausweichlich halten und sich entsprechend zugunsten der Allgemeinheit entscheiden.

Doch obiges Beispiel (95-prozentige Rückfallwahrscheinlichkeit) ist, zum Zwecke besserer Veranschaulichung des Grundsachverhalts, natürlich aus der Luft gegriffen. Die Rückfallwahrscheinlichkeit ist häufig in den entsprechenden Kollektiven sehr klein. Bei Mördern, die ihre Strafe verbüßt haben, ist sie allenfalls unwesentlich von null unterschieden (Mullane 2012). Dies schließt aber nicht aus, dass ein entlassener Mörder wieder tötet.

Wenden wir uns vom Spezialfall der Sicherungsverwahrung ab und den grundsätzlichen Fragen zu. Im Licht der einschlägigen sozialwissenschaftlichen und psychologischen empirischen Forschung hat sich die Validität psychiatrischer bzw. psychologischer Gefährlichkeitsprognosen als überaus fragwürdig erwiesen. Die mageren Befunde gaben seit den achtziger Jahren des vorigen Jahrhunderts Anlass zu einer Vielzahl von Studien, die zur Verbesserung der Prognosegüte beitragen sollten. Mit soziologischen, psychologischen, psychodiagnostischen und statistischen Methoden wurden mutmaßliche Risikofaktoren identifiziert. Nach wie vor gibt es jedoch keine einheitlichen Modelle, die das ganze Spektrum der potenziell relevanten Einflussgrößen berücksichtigen und die empirisch getestet werden könnten (Franklin 2003).

Kurz: Die Gefährlichkeitsprognostik fußt zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht auf einer wissenschaftlichen Grundlage. Die Vielzahl verstreuter, oft widersprüchlicher Befunde erlaubt keine fundierte Ableitung solider Prinzipien für ein evidenz-basiertes Procedere in der gerichtlichen Praxis. Man könnte natürlich einwenden, dass die forensische Prognostik eine Kunst sei und dass die offensichtlichen Fehlprognosen überwiegend von jungen, unerfahrenen Fachleuten produziert würden. Damit könnte man die Hoffnung verbinden, dass erfahrene Prognostiker zu besseren Leistungen in der Lage seien.

Doch dies ist keineswegs der Fall. Die Qualität des klinischen Urteils korreliert definitiv nicht mit der Berufserfahrung. Dies ist das eindeutige Resultat der Untersuchungen von Robyn M. Dawes, eines Pioniers der psychologischen Entscheidungsforschung. Seine Erklärung für dieses Phänomen erscheint plausibel. Bei der Prognose geht es ja um das Kategorisieren von Menschen – beispielsweise: gefährlich, nicht gefährlich. Die Effektivität von Lernprozessen im Bereich der Kategorisierung hängt nun aber, wie bereits erwähnt, von zwei Faktoren ab:

  1. Kenntnis von Regeln zur Zuordnung von Exemplaren zu einer Kategorie
  2. systematisches Feedback über richtige und insbesondere falsche Kategorisierung.

Beide Voraussetzungen sind allerdings im Bereich der Gefährlichkeitsprognostik nicht erfüllt. Erstens ist es heute noch weitgehend unbekannt, anhand welcher Merkmale man zukünftige Gefährlichkeit abschätzen kann. Und zweitens darf auch von einer systematischen Rückmeldung nicht gesprochen werden (Dawes 1989).

Death Row

Der „Texas Defender Service“ vertritt die Insassen von Todeszellen in diesem Bundesstaat in Rechtsfragen. Der Service ließ eine Studie zur Validität von Gefährlichkeitsprognosen anfertigen. Grundlage bildeten die Gutachten von Experten, die im Auftrag der Staatsanwaltschaften die zukünftige Gefährlichkeit von angeklagten Straftätern, denen die Todesstrafe drohte, vor der Gerichtsverhandlung vorhergesagt hatten. Die Experten irrten sich in 95 Prozent aller Fälle.

Dies wurde anhand der Gefangenenakten festgestellt, in denen eventuelle Gewaltakte verzeichnet waren. Diese sind in Gefängnissen nicht gerade selten. Der Beobachtungszeitraum belief sich bei den zum Zeitpunkt der Untersuchung bereits Exekutierten auf zwölf Jahre. Die noch in der Death Row Einsitzenden waren dort durchschnittlich acht Jahre und die Gefangenen mit reduziertem Strafmaß hatten eine Haftzeit von durchschnittlich 22 Jahren verbüßt. Der Forschungsbericht wurde 2004 unter dem Titel

„Deadly Speculations. Misleading Texas Capital Juries with False Predictions of Future Dangerousness“

veröffentlicht (Texas Defender Service 2004).

Die Gutachten der Forensischen Psychiatrie sind natürlich nicht immer tödliche Spekulationen, sofern damit der physische Tod des Angeklagten gemeint ist; aber der soziale Tod kann auch in Ländern ohne Todesstrafe die Folge sein, wenn Menschen für viele Jahre in Psychiatrien eingekerkert werden.

Obwohl die überaus dürftige wissenschaftliche Basis solcher Gutachten auch dem interessierten Laien nicht verborgen geblieben sein kann, regt sich, angesichts der Konsequenzen, nur verhältnismäßig wenig Widerstand gegen eine Gerichtspraxis, in der Richter in aller Regel im Sinne solcher fragwürdigen Gutachten urteilen.

Gutachter

Kröber

Wer eine Straftat begangen hat, für schuldfähig befunden und zu einer Gefängnisstrafe verurteilt wird, kann sich ausrechnen, wann er wieder herauskommt. Dies ist bei den so genannten psychisch kranken und gefährlichen Straftätern aber nicht der Fall. Sie schmachten in aller Regel wesentlich länger im psychiatrischen Kerker, als sie für die gleiche Tat als Schuldfähige im Gefängnis brummen müssten. Sie sind ihren Kerkermeistern auf Gedeih und Verderb ausgeliefert. Doch der intelligente Zeitgenosse, dem dies bekannt sein müsste, verschließt davor seine Augen – selbstverständlich mit schlechtem Gewissen, wie es sich gehört; und um dieses schlechte Gewissen zu beschwichtigen, verklärt er das Urteilsvermögen des forensischen Gutachters und glaubt fest und unverbrüchlich daran, dass der für gefährlich Erklärte auch tatsächlich gefährlicher sei als andere Zeitgenossen (die ja oft auch nicht gerade harmlos sind).

Vielleicht erklärt diese psychische Konstellation auch die Neigung der Medien, Kriminalpsychiater oder forensische Psychologen zu Stars emporzustilisieren und ihnen eine beinahe kultische Verehrung angedeihen zu lassen.

So schreibt beispielsweise Sabine Rückert (2007) in einem Zeit-Artikel über Hans-Ludwig Kröber, den Direktor des Instituts für Forensische Psychiatrie der Charité in Berlin:

„Manche Männer überqueren im Segelboot den Stillen Ozean, um jene Grenzen zu überschreiten, die dem Menschen gesetzt sind, andere durchmessen zu Fuß den brasilianischen Dschungel, wieder andere verabreichen sich halluzinogene Pilze oder erklimmen Himalaya-Gipfel ohne Sauerstoffgerät. Hans-Ludwig Kröber überschreitet Grenzen, indem er sich an einen Tisch setzt, seinen Block herausholt und zuhört.“

Doch damit nicht genug:

„Wenn er einen Täter exploriert, verströmt er – unbeeindruckt von den Abgründen, die sich vor ihm auftun – freundliche Ungezwungenheit. Nichts Klinisches umgibt den Nervenarzt bei der Arbeit. Nichts Steriles. Nichts Lauerndes. Nichts, wovor einer sich fürchtet. Die Begutachteten (und manchmal auch deren Angehörige) unterhalten sich mit einem netten Herrn Mitte fünfzig, der sich aufrichtig für ihr Schicksal und die Untat interessiert.“

Kröber gehörte zu den Gutachtern, die Gustl Mollath Gefährlichkeit bescheinigten. Die damalige bayerische Justizministerin Beate Merk zählt ihn zur Crème de la Crème der deutschen Gerichtspsychiatrie. Kröber sprach nicht selbst mit Mollath, sondern erstellte sein Gutachten nach Aktenlage. Der Expertise eines anderen Gutachters5 widersprach er heftig. Dieser hatte sich mit Mollath ausführlich unterhalten und keinen Grund für eine Unterbringung zu erkennen vermocht. Manche Männer überqueren im Segelboot den Himalaya, durchmessen unter dem Einfluss halluzinogener Pilze schwimmend den Stillen Ozean, andere wieder, nette Herren Mitte fünfzig, vielleicht, begutachten einen Menschen nach Aktenlage.

Pantelis Adorf

Aus einem Bericht der Süddeutschen Zeitung (Holzhaider 2012):

(Der Psychiater Pantelis Adorf hatte in seinem Gutachten aus wissenschaftlicher Literatur zitiert. Er wird während der Gerichtsverhandlung nach der Bedeutung der Zitate für den vorliegenden Fall befragt.)

Adorf: „Keine Ahnung. Das hab ich einfach so übernommen.“

Rechtsanwalt Ahmed: „Warum übernehmen Sie etwas, das keine Relevanz hat?“

Adorf: „Das ist meine Entscheidung. Das wollte ich einfach so.“

Ahmed: „Aber das muss doch einen Grund haben?“

Adorf: „Nicht unbedingt. Das sind so Gedanken von einem Kollegen, da kann man drüber nachdenken.“

Ahmed: „Ihr Auftrag lautete, Sie sollten sich äußern zu der Frage, ob bei Herrn W. eine psychische Störung im Sinne des Therapieunterbringungsgesetzes (ThUG) vorliegt. Was sind denn nach Ihrer Ansicht die Kriterien für eine psychische Störung im Sinne des ThUG?“

Adorf: „Das kann ich im Augenblick nicht beantworten.“

Psychiatrische Gutachter, die vor Gericht eine gute Figur machen, scheinen eher selten zu sein. Daher kann es auch nicht erstaunen, dass einige einen beinahe kultischen Status genießen.

Glaskugelschau

Im Licht der empirischen Forschung betrachtet (Hart et al. 2007; Litz et al. 1993), ist die psychiatrische Gefährlichkeitsprognostik kaum treffsicherer als die Glaskugelschau. Und wenn die Glaskugel von einer erfahrenen, lebensklugen Esoterikerin gehandhabt wird, dann ist es durchaus nicht auszuschließen, dass sie u. U. bessere Ergebnisse erzielt als die berühmtesten Kriminalpsychiater.

Psychiatrische Gutachter neigen notorisch dazu, die Gefährlichkeit von Straftätern zu überschätzen (Sue et al. 2012). Dies ist allerdings nicht auf persönliche Schwächen der einschlägig tätigen Experten zurückzuführen, sondern liegt in der Natur der Sache.

  • Denn Gewalttaten sind seltene Ereignisse und aus wahrscheinlichkeitstheoretischen Gründen sind die Vorhersagen seltener Ereignisse zwangsläufig und unvermeidlich mit hohen Fehlerquoten verbunden.6
  • Außerdem unterliegt gewalttätiges Verhalten einem starken Kontexteinfluss, kann also nur teilweise durch persönliche Merkmale erklärt werden. Ob ein Mensch in Zukunft einem Kontext ausgesetzt sein wird, der Gewalt stimuliert, und wie er dann auf diese Herausforderung reagiert, ist selbst mit einer blank geputzten und mit Tachyonen aufgeladenen Glaskugel nur sehr bedingt prognostizierbar.
  • Gefährlichkeitsprognostiker – und dies macht die obigen Punkte heikel – sehen sich einem erheblichen sozialen Druck ausgesetzt, da ihnen die Verantwortung für Fehldiagnosen angelastet wird. Sozialer Druck bei hochgradiger Entscheidungsunsicherheit führt zu konservativen Urteilen (die sich zu Lasten des Beurteilten auswirken).

Die meisten Gewalt-Prädiktoren7 taugen nichts. Der Glaube daran entpuppt sich als Aberglaube, sobald man die angeblichen Korrelationen zwischen diesen Faktoren mit angeblicher Vorhersagekraft und dem tatsächlichen Verhalten einer seriösen empirischen Überprüfung unterzieht. So mögen zwar paranoide Vorstellungen im Zusammenhang mit Alkohol oder Drogen durch eine leichte Erhöhung der Gewaltbereitschaft gekennzeichnet sein; aber dieser Sachverhalt ist nur von akademischem Interesse und praktisch ohne jede Bedeutung. Denn Suchtmittelabhängige ohne paranoide Vorstellungen zeichnen sich, verglichen mit der soeben genannten Personengruppe, durch eine allenfalls unwesentlich verminderte Gewaltneigung aus (Fazel 2009).

Der einzige Prädiktor, der sich als ziemlich stabil und aussagekräftig erwiesen hat, ist die Kriminalakte. Je häufiger ein Mensch zuvor bereits gewalttätig geworden ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass er auch in Zukunft gewalttätig wird. Diese Korrelation bestätigt eine etablierte Erkenntnis der Sozialpsychologie allgemein:

Zukünftiges Verhalten sagt man am besten auf der Grundlage früheren Verhaltens voraus.

Diese Faustregel ist allerdings auch nur unter eingeschränkten Bedingungen tragfähig: Die Vorhersage ist kurzfristig, das vorhergesagte Verhalten muss häufig und in einer Vielzahl von Situationen auftreten, die Person muss mit derartigen Situationen wieder konfrontiert werden und ihre Persönlichkeit muss weitgehend unverändert geblieben sein. Sofern diese Einschränkungen zutreffen, kann man in der Regel die besten Ergebnisse erzielen, wenn man sich bei der Prognose auf das jeweils relevante Verhalten in der Vergangenheit stützt.

Dies gilt im Übrigen auch für die Vorhersage selbstschädigenden Verhaltens (Selbstverletzung, Suizid). Die Selbsteinschätzungen der Wahrscheinlichkeit selbstschädigenden Verhaltens beispielsweise korrelieren zwar mit dem späteren Handeln der befragten Personen. Aber sie sind schlechter als Prognosen, die ausschließlich auf der beobachteten Häufigkeit selbstschädigenden Verhaltens in der Vergangenheit beruhen (Janis & Nock 2008).

Häufig allerdings sind die Voraussetzungen für die Anwendung der Faustregel nicht gegeben. Eine in jugendlichem Überschwang begangene Straftat beispielsweise mag fünfzehn Jahre später für die Vorhersage des künftigen Verhaltens eines Menschen, der sich nun in einem anderen Lebensabschnitt befindet, keinerlei Relevanz mehr besitzen.

Richter

Angesichts der extremen Fehleranfälligkeit psychiatrischer Gefährlichkeitsprognosen und des hohen sozialen Drucks, der auf den Prognostikern lastet, fragt der Soziologe Günther Albrecht (2003) im Fazit seiner gründlichen Auseinandersetzung mit dem Stand der einschlägigen Forschung, wer uns eigentlich vor den Gefährlichkeitsprognostikern schütze. Diese berechtigte Frage sollte allerdings ergänzend wie folgt umformuliert werden: Wer schützt uns vor den einflussreichen Leuten, die Gefährlichkeitsprognostikern Glauben schenken?

Richter, die das Gewaltpotenzial eines Menschen berücksichtigen müssen, können sich dabei also mit guten Gründen nur auf die Vorgeschichte des Angeklagten stützen. Die Gutachten psychiatrischer Experten werden die Qualität des richterlichen Urteils jedenfalls nicht erhöhen. Zumindest gibt es beim Stand der empirischen Forschung keinen vernünftigen Grund, darauf zu vertrauen.

Warum lassen sich Richter dennoch sehr häufig durch derartige Gutachten beeinflussen? Psychiatrisch-forensische Gutachten mögen brillant formuliert sein und plausibel klingen, es mag viel guter Wille und aufrichtige Überzeugung in ihnen stecken; sie sind dennoch nichts anderes als die persönliche Meinung von Menschen, die für diese Aufgabe nicht besser geeignet sind als irgendwer sonst. Der Richter könnte an ihrer Stelle auch den Gerichtsdiener fragen.

Letztlich darf man wohl voraussetzen, dass die meisten Richter dies im Grunde ihres Herzens bereits ohne Literaturstudium wissen. Wie alle vernünftigen Menschen mit ein wenig Lebenserfahrung haben sie erkannt, dass menschliches Verhalten von einer Vielzahl komplexer Sachverhalte abhängt, die zudem gar nicht oder nur teilweise der Kontrolle durch das Individuum unterliegen, dessen Verhalten vorhergesagt werden soll. Leider vergraben viele Richter diese Einsicht in den Tiefen ihrer Seele. Weder die psychiatrische Ausbildung, noch die einschlägige Berufserfahrung befähigen den Gutachter dazu, diese Unwägbarkeiten besser in den Griff zu bekommen als ein so genannter Laie.

Motive

Wissenschaftlich fundierte, hinlänglich treffsichere Gefährlichkeitsprognosen gibt es nicht und kann es wohl auch nicht geben. Der empirisch psychologischen Forschung ist es bisher jedenfalls noch nicht gelungen, mehr als nur einen kleinen Teil der Varianz menschlichen Verhaltens in komplexen Umwelten vorherzusagen. Leute, die meinen, sie könnten es besser, sollten Zahlen, Daten und Fakten präsentieren, die dies belegen. Bisher jedenfalls: Fehlanzeige.

Warum glauben dann sogar viele Leute, die Psychiatern und der Psychiatrie im Grunde kritisch gegenüberstehen, den psychiatrischen Prognostikern, wenn diese im Brustton der Überzeugung von oben herab behaupten: „Der Angeklagte ist gefährlich und gehört weggesperrt in die Psychiatrie?“ Niemand fragt sich dann noch: „Woher will der das wissen?“, sondern man sagt sich: „Der Mann ist Facharzt. Der hat das schließlich gelernt!“

Es gibt zweifellos überaus gefährliche Leute, auch solche, die sich durch keinerlei Strafandrohung von den abscheulichsten Verbrechen abhalten lassen. Zeitungen und Fernsehsender berichten fast täglich von solchen Taten. Nur wer sich ohne Medienkontakt in die Einöde zurückzieht, kann sich dieser Erfahrung entziehen. Sie erzeugt zwangsläufig ein ausgeprägtes Sicherheitsbedürfnis. Sicherheitsbedürfnis und Gefahrenbewusstsein schaukeln sich gegenseitig auf. Dadurch entsteht chronischer Stress; der auch dann wirksam ist, wenn er verdrängt oder verleugnet wird. Stress aber begünstigt die Tendenz zur Regression. Ein kleines Kind, das sich bedroht fühlt, sehnt sich nach dem Schutz der Eltern (meist vor allem des Vaters), die als übermächtig erlebt werden. Dieses Bedürfnis befriedigt der Weißkittel.

Dies dürfte ein wesentlicher Aspekt sein, der dazu beiträgt, warum ärztliche Gefährlichkeitsgutachten nicht jenes Ausmaß an Kritik ernten, das ihnen bei nüchterner Betrachtung sicher wäre. Vor allem durch die zunehmend aggressiver geführte öffentliche Debatte über außermedizinische, vor allem wirtschaftliche Interessen von Medizinern ist die ärztliche Autorität in den letzten Jahrzehnten zwar ins Wanken geraten. Sie ist längst nicht mehr so unumstößlich wie bis in die fünfziger Jahre des letzten Jahrhunderts hinein. Aber sie verstärkt sich in Situationen individueller oder kollektiver Bedrohung trotzdem auch heute noch und löst nach wie vor den beschriebenen regressiven Reflex aus.

Wenn es um „gefährliche Irre“ geht, wird der Prognostiker in der Regel auch nicht mehr als Psychiater, sondern als Facharzt angesprochen, gleichsam also geadelt, damit das schlechte Image der Seelenklemptnerzunft nicht die Vertrauensbasis untergräbt. So wie das Kleinkind dem Vater ohne Begründung oder Belege glaubt, dass der eine Mensch gut, der andere böse sei; so nimmt es der unter Stress geratene Bürger ungeprüft hin, dass nach Meinung des zuständigen Facharztes der eine Mensch gefährlich sei, der andere aber nicht.

Doppelt verschanzter Dogmatismus

Am 22. August 2012 veröffentliche die österreichische Zeitung „Der Standard“ ein Interview mit dem Kriminalpsychiater Hans-Ludwig Kröber zum Fall „Breivik.“ Ich zitiere einen Auszug:

„Kröber: … In diesem Fall geht es um eine Person, die ein großes Interesse daran hat, als normal zu gelten. Das kommt bei Psychosekranken nicht selten vor, dass sie ihre Krankheit bestreiten. Sie erleben alles in einem für sie normalen Zustand, ihrer Meinung nach agieren die anderen ein bisschen schräg. Wenn die Person also ein taktisches Interesse hat, sich dementsprechend zu äußern, kann es sehr schwer werden, die Informationen aus ihm herauszubekommen, wie denn sein subjektives Erleben aussieht. Und Psychiatrie befasst sich nun einmal in großem Umfang mit subjektivem Erleben, wenn jemand beispielsweise Stimmen hört oder Wahngedanken hat. All das findet im Inneren statt, und wir erfahren davon nur, wenn sich der Betreffende äußert.“8

Kröber sagt also, kurz gefasst, Folgendes:

  1. Vom Stimmenhören und Wahngedanken erfahren wir nur, wenn sich die Person entsprechend äußert.
  2. „Psychosekranke“ neigen dazu, ihre Krankheit zu bestreiten.

Wenn Kröber nur von einem Patienten selbst erfahren kann, dass er eine Psychose hat, wie will er dann wissen, dass er sie dennoch hat, obwohl er sie bestreitet? Nehmen wir einmal an, ein Verbrechen sei geschehen. Keine Zeugen, keine Indizien, nichts. Allerdings auch kein Alibi. Nur der Angeklagte kann wissen, ob er die Tat begangen hat, das Opfer ist tot. Der Angeklagte betont, er sei unschuldig. Nun sagt der Richter: „Angeklagte neigen dazu, ihre Tat zu bestreiten. Deswegen verurteile ich Sie wegen Mordes.“

Um Kröbers Aussage angemessen würdigen zu können, muss man sich vor Augen halten, dass es keine objektiven medizinischen Verfahren gibt, um eine „Psychose“ zu diagnostizieren. Keine Biomarker deuten auf eine „Krankheit“ namens Psychose hin. Im Prinzip können wir also alle für psychotisch erklärt werden, wenn ein Psychiater den entsprechenden Eindruck von uns gewonnen hat. Und wenn wir uns auch völlig normal verhalten, so ist doch nicht auszuschließen, dass wir unsere Krankheit nur dissimulieren. So lautet die Logik der forensischen Psychiater. Aufgrund des Begriffs der Dissimulation (Krankheitsverleugnung) ist psychiatrische Diagnostik als eine Selbstimmunisierungsstrategie aufzufassen, die man mit Karl Popper als „doppelt verschanzten Dogmatismus“ (Popper 1945, 2013) bezeichnen könnte.

  • Sie ist erstens dogmatisch, weil sie nicht auf objektiv überprüfbaren Fakten beruht, sondern auf subjektiven Bewertungen.
  • Sie ist zweitens dogmatisch, weil sie nicht anhand der angeblichen Kriterien des subjektiven Urteils widerlegt werden kann. Schließlich kann, wenn der Diagnostizierte die als Grundlage der subjektiven Bewertung dienenden, beobachtbaren Verhaltensmuster nicht zeigt, immer eine Dissimulation unterstellt werden. „Dass Sie so vernünftig reden, beweist doch, wie verrückt Sie sind, sonst hätten Sie es doch gar nicht nötig, so zu tun als ob.“

Dies zeigt, dass die psychiatrische Diagnostik, gemessen an gängigen wissenschaftstheoretischen Kriterien, nichts mit Wissenschaft oder gar mit Naturwissenschaft tun hat. Es handelt sich vielmehr um eine strategische Etikettierung, die politische und wirtschaftliche Ziele verfolgt. Eine Diagnose, die sich gegen Kritik immunisiert, kann keine wissenschaftliche sein. Denn der Motor jeder Wissenschaft ist die Kritik. Damit aber eine Diagnose kritisierbar sein kann, muss sie in einer überprüfbaren Form vorgetragen werden. Es muss also Kriterien geben, die unabhängig vom Diagnostiker festgestellt werden können. Ist dies nicht der Fall, dann ist die Diagnose nicht falsifizierbar und demgemäß ein Dogma.

Karl Popper plädierte für eine freie Gesellschaft und meinte, Vertreter totalitärer Positionen hätten einen Hang zur Dialektik, die darin bestünde, logisch Widersprüchliches in einen Wust unverständlicher Sätze zu verpacken und diese mit ein paar Allgemeinplätzen zu würzen, damit der Leser den Eindruck habe, in einem so hochgeistigen Text auch einige Gedanken zu finden, die er auch schon einmal gedacht habe.

Der Forensischen Psychiatrie scheint dieser Hang ebenso wenig fremd zu sein wie totalitäre Positionen. Weiter mit Kröbers Breivik:

Kröber: Als Psychiater kann ich mir überhaupt nicht erklären, wie jemand, der dem Prozess beigewohnt und ihn auch selbst erlebt hat, ihn nicht für krank erklären kann. Ich habe Teile der Gerichtsverhandlung gesehen. Und das hat mir gereicht, um zu sagen, da muss jemand jetzt viele gute Argumente anführen, damit ich ihn nicht zum Psychotiker erkläre. Verrückt ist eigentlich ein veralteter Begriff, aber er trifft es hier sehr exakt. Der Schweizer Psychiater Eugen Bleuler hat als die drei Kernsymptome der Schizophrenie genannt: Autismus, Affekt- und Assoziationsstörung. Die ersten beiden Symptome sind bei Breivik frappierend ausgeprägt. Er lebt in einer anderen Welt, er ist wirklich verrückt. Er steckt hinter einer Glaswand, wir können ihn sehen, aber nicht erreichen. Und er uns auch nicht.“

Kröber hat Teile der Gerichtsverhandlung gesehen – vermutlich eine Videoaufzeichnung. Er hat Breivik beobachtet. Aus seinen Beobachtungen hat er Schlussfolgerungen gezogen. Und zwar hat er aus seinen Beobachtungen auf ein überdauerndes Merkmal, eine „Psychose“ geschlossen. Auf die Idee, dass Breiviks Verhalten – zumindest zum Teil – auf seine besondere Situation und die Bedingungen einer Gerichtsverhandlung zurückzuführen sein könnte, also auf eine momentane Beeinflussung, ist er nicht gekommen. Es hat Kröber auch so gereicht.

Aber immerhin: Der Psychiater Eugen Bleuler hat drei Kernsymptome der Schizophrenie genannt. Zwei davon waren bei Breivik „frappierend ausgeprägt“. Was ist von diesem Schizophrenie-Konzept im Licht der neueren psychiatrischen Forschung zu halten?

Das National Institute of Mental Health (NIMH) ist das weltweit größte Forschungszentrum für psychische Störungen. Auf einer Web-Seite9 des NIMH heißt es:

„Jedoch, die zeitgenössische neurowissenschaftliche Forschung vordatierend, wird das gegenwärtige diagnostische System nicht durch neueste Durchbrüche in der Genetik und der molekularen, zellulären und systemischen Neurowissenschaft informiert. Es wäre in der Tat überraschend, wenn die Muster komplexer Verhaltensweisen, die klinisch identifiziert wurden, auf einer 1:1-Basis auf spezifische Gene und neurobiologische Systeme abgebildet werden könnten. Es stellt sich heraus, dass die meisten genetischen Befunde und Karten neuronaler Schaltkreise scheinbar entweder mit vielen unterschiedlichen, augenblicklich anerkannten Syndromen oder mit unterschiedlichen Untergruppen innerhalb von Syndromen verbunden sind.“10

Kurz: Die Erkenntnisse der neueren neurowissenschaftlichen Forschung stimmen laut NIMH nicht im Geringsten mit den psychiatrischen Klassifikationssystemen wie ICD oder DSM überein. Auch die Bleulerschen Kernsyndrome der Schizophrenie finden sich in den neurowissenschaftlichen Daten nicht wieder. Die genannten Klassifikationssysteme beruhen in erheblichem Ausmaß auf den Vorstellungen Eugen Bleulers. Er starb 1939.

Einer neueren Studie zufolge, die allerdings noch nicht von unabhängigen Forscherteams repliziert wurde, handelt es sich bei der Schizophrenie angeblich um eine Gruppe von Störungen (mindestens 8), die auf separaten genetischen Grundlagen beruhen, also, die nichts miteinander zu tun haben (Arnedo et al. 2014). Selbst in der Mainstream-Psychiatrie sind die Konzepte der „Schizophrenie“ und der „Psychose“ ins Wanken geraten.

Mit anderen Worten: Was auch immer das Verhalten Breiviks, das von Kröber beobachtet wurde, hervorgebracht haben mag: Es ist schon reichlich kühn, die Ursache dafür in einer Schizophrenie im Sinne der von Bleuler genannten Kernsymptome zu sehen.

Number Needed to Detain

Zwei wichtige Kenngrößen zur Beurteilung der Qualität von Verfahren zur Vorhersage menschlichen Verhaltens sind „Sensitivity“ und „Specificity“. „Sensitivity“ ist die Rate der richtig als Merkmalsträger klassifizierten Personen. „Specificity“ ist der Prozentsatz der richtig als Nicht-Merkmalsträger eingestuften Probanden.

Einem Aufsatz von Alec Buchanan (2008) entnehme ich folgende Angaben: Ein verhältnismäßig gutes Instrument zur Vorhersage gewalttätigen Verhaltens ist der „Violence Risk Assessment Guide“ (VRAG). Er hat eine „Sensitivity“ von .73 und eine „Specificity“ von .63. (Dabei handelt es sich um Durchschnittswerte einer größeren Zahl von Studien). I

n der CATIE-Studie (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) wurde als Rate körperverletzender Gewalt bei den Studienteilnehmern ein Wert von 3,6 Prozent ermittelt. Das ist die so genannte Base Rate (Basisrate).

Wir haben nun alle drei Werte zusammen, um die „number needed to detain“ berechnen zu können. Unter diesen, sehr realistischen Bedingungen muss man 15 Leute hinter psychiatrische Gitter bringen, um eine Gewalttat zu verhindern.

Es bringt bei niedrigen Basisraten im Übrigen nicht viel, die diagnostischen Verfahren zu verbessern. Im vorliegenden Fall würde beispielsweise eine Verbesserung der „Sensitivity“ um 20 Prozent, unter sonst gleichen Bedingungen, die „number needed to detain“ nur auf 13 verringern. Man müsste als 13 Leute wegschließen, um eine Gewalttat zu unterbinden.

Es gibt noch einen weiteren Grund, darauf zu verzichten, Leute nur darum in psychiatrische Anstalten einzusperren, weil man in Zukunft Gewalttaten von ihnen erwartet. Denn in psychiatrischen Anstalten sollen diese Menschen ja behandelt werden. Allein dies hat nur Sinn, wenn eine nennenswerte Erfolgsaussicht besteht.

Ein Beispiel: Die Behandlung von Männern, die ihre Frauen verprügelt haben. Eine Meta-Studie von Julia C. Babcock und Mitarbeitern (2004) ergab, dass die heute üblichen Verfahren nur einen sehr geringen Einfluss auf die Rückfallwahrscheinlichkeit haben. Generell gilt, dass die bisherigen Forschungen zur Verminderung des Rückfallrisikos von kriminellen und „psychisch kranken“ Gewalttätern insgesamt aufgrund ihrer Heterogenität keine solide Metaanalyse gestatten. Die bisherigen Befunde deuten zwar auf einen schwachen bis mäßigen Effekt hin, aber diese Resultate sind aus methodischen Gründen mit Vorsicht zu genießen (Hockenhull et al. 2012).

Selbst wenn man wohlwollend einen nennenswerten Effekt solcher Maßnahmen unterstellt, so wäre doch zu fragen, ob dieser die zwangsweise Behandlung überwiegend harmloser Menschen rechtfertigen kann. Ist es wirklich akzeptabel, sehr viele Menschen ohne zukünftiges Gewaltpotenzial wegzusperren, um ein paar Gewalttaten zu verhindern? Oder ist es der Preis der Freiheit, Gewalttaten hinzunehmen, die man, wenn überhaupt, nur durch Polizeistaatsmethoden verhindern könnte. Denn es sind Polizeistaatsmethoden, Leute ohne vernünftigen Grund wegzusperren, auch wenn dies auf rechtlicher Grundlage erfolgt.

Je häufiger die Psychiatrie in den alltäglichen Umgang der Bürger miteinander eingreift, desto wahrscheinlicher ist es, dass ein Bürger zu unrecht auf Dauer hinter psychiatrischen Gittern landet, weil er als Gefahr für andere oder sich selbst eingestuft wird. Jeder, der die Polizei ruft, weil ein Mitmensch agitiert ist und sich rätselhaft aufführt, beispielsweise, sollte sich dies klarmachen. Die Psychiatrie hat keinerlei Möglichkeiten, hier die Spreu vom Weizen zu trennen.

Nachsorge

In der Website „Forensik transparent“ findet sich unter der Rubrik „Aktuelles“ findet sich folgendes Zitat:

„Auch aktuelle Zahlen aus weiteren Bundesländern belegen eindrucksvoll den Erfolg forensisch-psychiatrischer Nachsorge bei der Vermeidung von Deliktrückfälligkeit. So präsentierte Roland Freese, Ärztlicher Direktor der Vitos forensisch-psychiatrischen Ambulanz in Haina in seinem Referat die Ergebnisse einer Langzeiterhebung in Hessen. Von insgesamt 1.358 Personen, die sich nach der Entlassung aus dem Maßregelvollzug in einer Nachsorgebetreuung befanden, wurden lediglich vier Prozent mit einer neuen Straftat rückfällig. Das ist erheblich weniger als die Rückfallgefahr bei Maßregelpatienten, die keine Nachsorge erhalten, und unterscheidet sich noch deutlicher von der Deliktrückfälligkeit bei Straftätern, die aus einer Justizvollzugsanstalt entlassen werden: Mehr als jeder zweite setzt hier seine kriminelle Karriere fort.“11

Das ist also ein eindrucksvoller Beleg? Für was? Für die methodisch-methodologische Inkompetenz der Verfasser dieses Textes? Eindrucksvolle Belege könnte man allenfalls durch ein randomisiertes Design erbringen. Man hätte nach dem Zufallsprinzip Gruppen zusammenzustellen, die beispielsweise aus

  1. Maßregelpatienten mit Nachsorge,
  2. Maßregelpatienten ohne Nachsorge,
  3. Straftätern aus Justizvollzugsanstalten

bestehen.

Bei einem nicht-randomisierten Design ergibt sich nämlich die Gefahr von Selektionseffekten. M. a. W.: Es könnten vorab systematische Unterschiede zwischen den Gruppen existieren, die sich auf die Rückfallhäufigkeit auswirken. Über die Notwendigkeit der Randomisierung, der Kontrollgruppen und der Auswirkungen des Fehlens dieser Maßnahmen informieren beispielsweise Cook & Campbell (1977).

Die oben erwähnte Untersuchung Freeses war nicht randomisiert. Keineswegs will ich behaupten, dass nicht-randomisierte Studien wertlos seien; sie besitzen fraglos eine heuristische Funktion und dienen weiterer Hypothesengenerierung, aber mit ihnen kann man keinesfalls „eindrucksvoll“ den Erfolg einer Maßnahme belegen. Die Wirklichkeit sieht anders aus.

Schmidt-Quernheim kommt in seiner einschlägigen Dissertation zu dem Schluss:

„Das tatsächliche empirisch gesicherte Wissen über die Nachbehandlung forensischer Patienten gemäß § 63 StGB ist derzeit unverändert gering, da nur wenige methodisch anspruchsvollere Untersuchungen existieren (Schmidt-Quernheim 2011).“

Der Autor schreibt:

„Eine randomisierte kontrollierte Studie ist im forensischen Kontext mithin nicht realisierbar, ethisch nicht vertretbar und sowohl politisch als auch juristisch nicht durchsetzbar: Bei dem hohen Rechtsgut der ‚Sicherheit der Bevölkerung’ wäre es tatsächlich schwer zu vermitteln, einer zufällig ausgewählten Gruppe entlassener Maßregelpatienten forensische Nachsorge nicht als Weisung aufzugeben.“

Wenn dies tatsächlich zuträfe, dann müsste man in der Forensik eben auf eindrucksvolle Belege für die Erfolge von Maßnahmen verzichten; was überhaupt nicht geht, ist, deren Vorliegen zu behaupten, obwohl man sich nur auf Impressionen stützen kann.

Gute und schlechte Gutachten

Psychologie des Einzelfalls

Kritiker behaupten nun, dass sich die Forschungen zur (mangelnden) Qualität der Gefährlichkeitsprognosen auf große Menschengruppen bezögen. Die an solchen „Aggregaten“ gewonnenen Befunde könne man aber nicht auf den Einzelfall übertragen. Daher seien Gutachter gefragt, die den Besonderheiten des Einzelfalls gewachsen seien und diese sinnvoll in ihr Gutachten einzubeziehen wüssten.

An diesem Argument ist richtig, dass an großen Menschengruppen gewonnene Durchschnittswerte sich nicht auf den Einzelnen übertragen lassen. Doch kann hier der Einzelfall-Diagnostiker helfen, der dank seiner Erfahrung und wissenschaftlichen Akribie Gutachten anzufertigen vermag, in denen sich eine realistische Prognose des Einzelfalles widerspiegelt?

Es gibt ja viele, die behaupten, genau dies zu können, Statistik hin oder her. Wenn sie diese Behauptung aber beweisen wollten, dann wären sie wieder auf die verpönte Statistik angewiesen. Denn im Einzelfall können wir ja nicht überprüfen, ob der Gutachter nur gut geraten oder das Verhalten seines Probanden richtig vorhergesagt hat. Er müsste also eine größere Zahl von Menschen beurteilen und dann wäre zu prüfen, in wie vielen Fällen er richtig lag oder falsch. Liegt er über der Zufallswahrscheinlichkeit (der Ratewahrscheinlichkeit) richtig, dann bestätigt sich seine Behauptung im Verhältnis zu seiner Trefferquote.

Nehmen wir an, ein Gutachter, nennen wir ihn Rudolf, habe den Herrn Meyer zu beurteilen. Es habe sich in einem vorherigen Experiment gezeigt, dass Rudolf bei Menschen, die aus der Bezugsgruppe Herrn Meyers stammen, eine Trefferquote von 70 Prozent aufzuweisen vermag. Dies bedeutet keineswegs, dass Rudolf, bezogen auf Herrn Meyer, zu siebzig Prozent richtig liegt. Nein, es bedeutet nur: Wenn Rudolf weiterhin Menschen aus dieser Bezugsgruppe begutachtet, dann liegt in bei dreißig pro hundert Probanden schief. Wir haben daher auch keine Möglichkeit, die Qualität von Rudolfs Gutachten über Herrn Meyer, also auf der Ebene des Einzelfalls zu beurteilen.

Sicher: Rudolfs Gutachten sind akribisch, sie gehorchen den Regeln der Kunst, er bemüht sich, den Besonderheiten der Lebensgeschichte, den Tatumständen und anderen wesentlichen Faktoren gerecht zu werden. All dies ist vorbildlich an Rudolfs Gutachten; allein, das nützt nichts. Wir wissen nur, welche durchschnittlichen Ergebnisse Rudolf auf lange Sicht vermutlich erbringen wird. Wir wissen aber nicht, wie gut – hinsichtlich der relevanten Merkmale – sein Gutachten über Herrn Meyer ist.

Dies wäre etwas anderes, wenn Herrn Meyers Gefährlichkeit (oder ein anderes relevantes Merkmal) auf einem bekannten physiologischen oder psychologischen Mechanismus beruhte, der bei allen Mitgliedern der Bezugsgruppe Herrn Meyers vorhanden, aber mehr oder weniger stark ausgeprägt ist. Es gäbe einen Schwellenwert der Ausprägung dieses Mechanismus, jenseits dessen die Wahrscheinlichkeit einer Gewalttat (oder einer anderen relevanten Aktion) unverhältnismäßig hoch wäre, so dass man die Einkerkerung Herrn Meyers als ethisch vertretbar betrachten könnte. Mechanismen dieser Art sind jedoch nicht bekannt; man weiß noch nicht einmal, wo man nach ihnen suchen sollte.

Rudolfs Gutachten beruht also ausschließlich darauf, was er für plausibel und aufgrund seiner Erfahrung für wahrscheinlich hält. Zwar weiß er dies in eine wissenschaftlich klingende Sprache zu übersetzen und mit allerlei Fachbegriffen und „Name Dropping“ zu garnieren; aber der Kundige erkennt selbstredend, dass er im Trüben fischt wie alle anderen auch.

All dies ist Rudolf natürlich bewusst, falls er Psychologie studiert und noch nicht alles vergessen haben sollte. Er hofft vermutlich, dass die Mehrheit der anderen dies nicht weiß und dass die Minderheit, die dies weiß, schon die Klappe halten wird, aus Eigeninteresse oder aus Gleichgültigkeit. Er rechnet wohl damit, dass viele gegenüber der Statistik misstrauisch sind und auf das Urteil der Experten vertrauen.

Doch Robyn Dawes12 und viele andere haben gezeigt, dass die auf „klinischer Erfahrung“ beruhenden Prognosen der Experten weitaus schlechter sind als die mit formalisierten, quantitativen Verfahren gewonnenen, und die sind schon schlecht genug.

Bisher habe ich stillschweigend vorausgesetzt, dass Merkmale wie „Gefährlichkeit“ relativ stabil seien. Da nicht alle in einer Bezugsgruppe diese Merkmale hätten – so heißt es in den Kreisen der Prognostiker, die diese Auffassung teilen – bestünde die Schwierigkeit darin, jene Menschen herauszufischen, die sie besitzen. Es könnte aber durchaus sein, dass Menschen, die beispielsweise während einer Phase ihres Lebens höchst gefährlich sind, während einer anderen Phase friedlich sind wie ein Lamm. Dies könnte sogar sein, wenn die Gefährlichkeit auf einer starken genetischen Grundlage beruhte, weil sich das Verhalten eines Menschen immer aus Interaktionen zwischen Anlage und Umwelt ergibt.

Es ist beim Stand neurowissenschaftlicher Erkenntnis überhaupt nicht auszuschließen, dass unser Gehirn Schwellenwerte aggressiven Verhaltens aufgrund von Umwelterfahrungen verschiebt; auch die Muster, die dieses oder anderes relevantes Verhalten auslösen, können verändert werden. Dass ein Saulus zum Paulus wird, ist gar nicht so selten. Die Reaktionsbereitschaft unseres Gehirns unterliegt überdies zufälligen Schwankungen. Das heißt: Wenn wir die Uhr zurückdrehen könnten, so wäre gar nicht sicher, dass einer, der eine Gewalttat begangen hat, sie bei einer zweiten Konfrontation mit derselben Situation unter gleichen Bedingungen (einschließlich Amnesie fürs erste Mal) erneut begehen würde.

Die Prognose individuellen Verhaltens ist eine vertrackte Sache. Es mag gute Gutachten geben, weil sie weniger Rechtschreibfehler enthalten als die schlechten. Es mag gute Gutachten geben, weil ihre Argumentation plausibel erscheint und in einer gründlichen Abwägung der wichtigsten, relevanten Sachverhalte besteht. Es gibt aber keine guten Gutachten, die auf einer soliden wissenschaftlichen Basis beruhen würden, aus der man ihre zentralen Aussagen ableiten könnte.

Im Fall Mollath beispielsweise wurde heftig um die Qualität der Gutachten gestritten. So seien, so heißt es vielfach, die Gutachten schlecht, bei denen und weil der Gutachter nicht mit dem Probanden gesprochen habe. Sie seien nach Aktenlage gefällt worden und damit unzulänglich. Dieses Argument ist im Licht des bisher Gesagten allerdings zu verwerfen. Selbst wenn ein Gutachter mit einem Probanden gesprochen und ihn getestet hat, weiß er deswegen nicht gut genug, was von dem Menschen zu erwarten ist, um auf dieser Grundlage ein Gutachten auszufertigen, das dem Anspruch wissenschaftlicher Redlichkeit genügt.

Selbstverständlich kann eine persönliche Untersuchung hilfreich, auch notwendig sein, um nämlich festzustellen, ob ein Mensch an einer neurologischen oder sonstigen Krankheit mit Auswirkung auf das Verhalten und Erleben leidet. Doch sogar ein solcher Befund, so wichtig er für den Betroffenen auch sein mag, würde keine zuverlässige Gefährlichkeitsprognose gestatten.

Actuarial Judgment

Wir unterscheiden zwei Grundformen der Prognose: jene, die sich auf das klinische Urteil stützt und jene, die auf einer standardisierten Verrechnung von objektivierbaren Daten (Actuarial Judgment) beruht. Welche Form ist effektiver?

Seit rund sechzig Jahren wird diese Frage empirisch erforscht. Das Ergebnis ist eindeutig: Bereits die frühen Studien von Mehl zeigten die erhebliche und durchgängige Überlegenheit des „Actuarial Judgment“ gegenüber dem klinischen Urteil (Meehl 1954; Meehl 1957; Meehl 1959). Im Verlauf der Jahrzehnte bestätigte eine große Zahl weiterer Untersuchungen diesen Befund. Eine Meta-Studie aus dem Jahre 1970 ergab beispielsweise, dass in 13 von 14 Vergleichsstudien die standardisierte statistische Methode dem klinischen Urteil überlegen war (Sines 1970).

Es liegen inzwischen gut und gern rund 100 solide Studien vor, in denen sich die Einschätzungen Mehls aus den fünfziger Jahren widerspiegeln. Das „Actuarial Judgment“ ist überlegen bei der Vorhersage des Rückfalls bei Bewährungsstrafen (Palmer 1997); es erwies sich überlegen bei der Vorhersage „psychotischer Zustände“ (Dawes et al. 1989); in nahezu allen Bereichen, einschließlich der Vorhersage von Gewalt und individueller Psychopathologie, hatten die statistischen Methoden die Nase vorn (Dawes et al. 1993).

Die einschlägige Literatur ist umfassend und kann hier nicht einmal ansatzweise referiert werden (einen guten Überblick bietet Robyn Dawes‘ Buch: House of Cards). Deutsche Gutachter verlassen sich aber vor deutschen Gerichten immer noch auf ihr klinisches Urteil, auch wenn sie allen geltenden Qualitätsstandards genügen, und deutsche Richter erwarten dies auch so.

Man darf also festhalten, dass psychiatrische Gutachten vor deutschen Gerichten in jedem Fall schlechter sind, als sie sein könnten. Dies gilt auch dann, wenn sie standardisierte Tests in ihr klinisches Urteil einbeziehen, denn das klinische Urteil verzerrt, empirisch nachweisbar, die Interpretation der Tests. Doch selbst die besten Gutachten sind nicht gut genug. Sogar mit den besten verfügbaren Methoden ausgearbeitete Gutachten sind immer noch unverantwortbar fehlerbehaftet.

Was aber soll mit den gefährlichen Leuten geschehen? Sollen sie frei herumlaufen, solange sie keine Straftaten begehen? Soll man sie, obwohl immer noch gefährlich, freilassen, wenn sie ihre Strafe abgesessen haben?

Es gibt Leute, auch kluge, für die ist dieses Thema so bedrohlich, dass sie ihren Verstand abschalten. Wider alle Vernunft und Empirie behaupten sie, dass beispielsweise niemand zu Unrecht im Maßregelvollzug oder in geschlossenen Abteilungen psychiatrischer Krankenhäuser sitzen müsse, wenn nur die Gutachter einen vernünftigen Job machen und sich an die Kriterien zur Qualitätssicherung im Gutachterwesen halten würden. Man kann doch nicht den Kopf in den Sand stecken, nur weil die Wahrheit mit einigen höchst unerwünschten Konsequenzen verbunden zu sein scheint.

Gutachten: Grundsätzliche Erwägungen

In seinem Blog13 setzt sich der Anwalt Oliver García kritisch mit Gutachten im Fall Mollath auseinander. Vorab legt er die Messlatte fest, mit der aus seiner Sicht derartige Expertisen zu bewerten sind; er schreibt:

„Die Macht der Psychiater, zwischen ‚krank‘ und ‚gesund‘ zu unterscheiden, beruht nicht auf einer ihnen natürlich zukommenden Autorität. Sie haben die volle “Darlegungs- und Beweislast”, die sie durch ein gründlich ausgearbeitetes Gutachten, das schlüssig und überzeugend ist, erfüllen müssen. Gelingt es ihnen nicht, ihre Meinung kommunikativ ausreichend darzulegen, ist sie belanglos. Auch wenn manche Gerichte dies verkennen (etwa die Strafvollstreckungskammer des LG Bayreuth): Nicht, dass der Gutachter ‚bekannt und bewährt‘ ist, erlaubt es dem Gericht, sich ihm anzuschließen, sondern allein seine Überzeugungskraft im konkreten Fall, die durch das Gutachten selbst dokumentiert ist. Die psychiatrischen Gutachten sind in Strafverfahren wie dem Mollaths also nur tauglich, wenn sie der ‚Gegenprobe‘ des Verständnisses durch ihre nicht psychiatrisch geschulten Adressaten, die Richter (Berufsrichter und Schöffen), standhalten.“

Es genügt also nicht nur, ein wissenschaftlich einwandfreies Gutachten auszufertigen. Damit es juristisch verwertbar ist, muss es auch für den „Laien“ nachvollziehbar sein. Dies setzt voraus, dass es wissenschaftlich einwandfreie Gutachten geben könnte, denn sonst hieße die bestandene „Gegenprobe“ ja nur, dass es dem Gutachter dank seiner „Überzeugungskraft“ gelungen ist, seine Vorurteile denen seines Publikums anzugleichen.

Das wissenschaftliche Fundament psychiatrischer Gutachten, gleich welcher Art und Qualität, wird durch folgende grundsätzliche Sachverhalte in Frage gestellt:

  1. Die psychiatrische Diagnostik ist nicht valide. Eine valide Diagnostik beruht auf einer tragfähigen Lehre von den Krankheitsursachen. Es muss keineswegs gefordert werden, dass diese Fragen abschließend geklärt sind. Aber es muss ein solider Körper des Wissens existieren, auf dem weiter aufgebaut werden kann. Dies ist in der Psychiatrie allerdings nicht der Fall.
    So schreibt beispielsweise der namhafte dänische Mediziner Peter Gøtzsche, es sei bisher noch nicht dokumentiert worden, dass irgendeine der so genannten psychischen Krankheiten durch einen biochemischen Defekt verursacht wird; es gebe auch keinen biologischen Test, der uns verraten könnte, ob jemand eine solche Krankheit hat (Gøtzsche 2013). Gøtzsche ist Leiter des „Nordic Cochrane Center“ und Mitbegründer der Cochrane Collaboration, die weltweit zu den wichtigsten gemeinnützigen Organisationen zur medizinischen Qualitätssicherung zählt.
  2. Die psychiatrische Prognostik ist nicht valide. Die Psychiatrie ist nicht in der Lage, mit einer halbwegs vertretbaren Fehlerquote vorherzusagen, ob ein Mensch Selbstmord verüben wird (Paris 2006). Sie kann auch nicht mit einer akzeptablen Irrtumswahrscheinlichkeit prognostizieren, ob jemand eine Gewalttat begehen wird (Buchanan 2008). Es kann sich also kein Gutachter auf wissenschaftliche Erkenntnisse berufen, wenn er einem Probanden eine „psychische Krankheit“ und Gefährlichkeit für sich bzw. andere unterstellt.
  3. Auch das sogenannte „klinische Urteil“ des erfahrenen Gutachters ist nicht valide. Es ist sogar schlechter als Prognosen, die ausschließlich auf statistischen Berechnungen beruhen. Der Star-Gutachter, um den sich die Gerichte und die Medien reißen, verdankt seinen Ruhm keineswegs einer besonderen Fähigkeit, das zukünftige Verhalten von Menschen einzuschätzen. Für den Star-Ruhm sind vielmehr andere Faktoren verantwortlich, von denen einige wohl dem Bereich des Selbstmarketings angehören.

So also sieht die wissenschaftliche Basis aus, auf die sich psychiatrische Gutachter beziehen können. In einer Auseinandersetzung mit dem Fall Mollath schreibt Sacha Pommrenke:

„Die menschliche Psyche ist eben kein Objekt, das sich in seine Bestandteile zerlegen lässt. Vielmehr müssen die menschlichen Psychen verstanden und gedeutet werden. Und da bestehen selbstverständlich unterschiedliche Zugangsweisen, unterschiedliche theoretische Ansätze, die die Interpretation, die Analyse bedingen (Pommrenke 2013).“

Pommrenke fordert dementsprechend eine theoretische Fundierung von Gutachten. Was aber sollte denn eine theoretische Fundierung nützen, wenn die entsprechenden Theorien empirisch nicht erhärtet wären? An welchem Maßstab sollten wir solche Theorien messen: An ihrem Wohlklang? An ihrer Plausibilität? Die „Psyche“ ist selbstredend ein Konstrukt und sie wird selbstredend in einzelne Bereiche und Funktionszusammenhänge unterteilt. Beim Verstehen und Deuten menschlicher „Psychen“ werden diese selbstredend wie ein Objekt behandelt und in ihre Bestandteile zerlegt.

Etwas anderes ist auch gar nicht möglich, sobald man darauf verzichtet, über die Psyche weihevoll zu schwafeln. Es mag schon sein, dass Gutachter, die den Einzelfall in seiner Eigenart und ihre Erkenntnisse in der Zusammenschau mit einer theoretischen Basis würdigen, den gebildeten Laien zu beeindrucken vermögen. Elegante Herleitungen von Taten aus „psychischen Krankheiten“ mögen plausibel erscheinen. Dies ändert aber nichts an der Tatsache, dass psychiatrische Diagnosen nicht valide und psychiatrische Prognosen unzulänglich sind.

Viele gebildete Laien sind auf dem Niveau eines flachen Verständnisses der Freud’schen Psychoanalyse stehengeblieben, obgleich diese selbst in ihren fortschrittlichsten Formen in der Psychologie und Psychiatrie weltweit keine nennenswerte Rolle mehr spielt. Und das ist auch gut so, weil sie im Lichte entwickelter empirischer Forschungsmethoden keinen Bestand hat. Die Thesen dieser Theorie sind entweder nicht falsifizierbar oder sie ließen sich nicht eindeutig bestätigen. John F. Kihlstroms Verdikt „Is Freud Still Alive? No, Not Really“14 kann man uneingeschränkt zustimmen.

Dies bedeutet nicht, dass Freuds Werke keine anregende Lektüre sein könnten; dies können sie durchaus, solange man von ihnen keine Erkenntnisse zur Arbeitsweise des „psychischen Apparates“ erwartet. Andere gebildete Laien gehen mit der Zeit und favorisieren die modernen Neurowissenschaften. Deren Befunde kennen sie aber nur aus Zeitungen und Zeitschriften. Sie wissen nichts von den methodischen Schwierigkeiten und der Vorläufigkeit der Ergebnisse dieses jungen Wissenschaftszweiges.

Ganz gleich also, ob der gebildete Laie psychoanalytisch, neurowissenschaftlich oder – doppelt hält besser – neuropsychoanalytisch orientiert ist, er wird Gutachten dann für nachvollziehbar halten, wenn sie in sein psychologisches Schema passen. Die Kunst des psychiatrischen Gutachters besteht darin, es entsprechend zu formulieren. Im Allgemeinen wird auch ein Gutachten, das diesen Ansprüchen genügt, fundamental falsch sein oder nur durch Zufall mit den Tatsachen übereinstimmen.

Der gebildete Laie wird dies aber nicht zu würdigen wissen, solange er sich nicht mit der empirischen Literatur zur psychiatrischen Prognostik und Diagnostik methodenkritisch auseinandersetzt.

Das Zusammenspiel zwischen Psychiatrie und Justiz ist eine Grauzone, die nur selten vom Licht empirischer Forschung erhellt wird. Beide Seiten eint weitgehend der Aberglaube, man könne die „Psyche“ eines Menschen aufgrund des persönlichen Eindrucks und in Würdigung dessen, was man über seine Lebensgeschichte zu wissen wähnt, angemessen erfassen. Es ist nicht hinzunehmen, wenn Gerichtsurteile auf Spekulationen beruhen; sie sollten, so weit wie möglich, auf Fakten fußen oder auf Überlegungen, die sich aus Fakten nach menschlichem Ermessen zwingend ergeben.

Ob also, wie Oliver García fordert, die psychiatrischen Gutachten der Gegenprobe des Verständnisses durch ihre nicht psychiatrisch geschulten Adressaten, die Richter (Berufsrichter und Schöffen) standhalten, ist keineswegs ein Garant dafür, dass diese Gutachten etwas taugen.

Richter und Schöffen nehmen diese Gutachten im Allgemeinen nicht unbeeinflusst von der psychologischen Folklore wahr, die durch die Medien verbreitet wird und die einer kritischen Überprüfung anhand aktueller empirischer Erkenntnisse natürlich nicht gewachsen ist. Ein cleverer Gutachter passt sich diesem Mischmasch aus psychoanalytischen Versatzstücken, neurowissenschaftlichen „Highlights“ aus den Postillen und den Resten des gesunden Menschenverstandes in den Köpfen seiner Rezipienten an und beweist dann nachvollziehbar und einleuchtend, was er beweisen möchte, und zur Not auch das krasse Gegenteil.

Gert Postel hat eindrucksvoll gezeigt, wie leicht man Leute täuschen kann, wenn man dieses Spiel beherrscht. Es ist sicher kein psychiatriekritischer Fundamentalismus zu fordern, dass Psychiater und einschlägig tätige Psychologen aus den Gerichtssälen verschwinden sollen, es sei denn, sie stünden selbst wegen einer Straftat oder als nicht gutachterlich tätige Zeugen vor Gericht. Es ist in Prozessen grundsätzlich alles zu vermeiden, was ein Urteil durch falsche Sicherheitsgefühle verzerren kann.

Die Psychiatrie maßt sich in der Praxis Fähigkeiten an, die ihr, sogar gemessen an den Befunden der eigenen empirischen Forschung, wissenschaftlich betrachtet nicht zu Gebote stehen. Deswegen wird in psychiatrischen Fachzeitschriften seit Jahren die Krise der Psychiatrie beklagt. Der kritische Psychiater Thomas Szasz bezeichnete die Psychiatrie als eine Wissenschaft der Lügen (Szasz 2008). Braucht unsere Gesellschaft eine solche Wissenschaft, und wenn ja, warum? Weil sonst die gefährlichen Irren frei herumliefen?

Natürlich gibt es gefährliche, brutale, grausame Menschen. Wer würde sich nicht wünschen, dass sie an ihren Taten gehindert werden, wenn es sein muss, auch durch Mauern, Gitter und Stacheldraht. Doch leider gibt es keine Möglichkeit, sie mit der moralisch gebotenen Treffsicherheit zu identifizieren. Die Gefahr, dass man die Falschen ergreift und einkerkert, die Richtigen aber laufen und ggf. sogar Karriere machen lässt, ist viel zu groß.

Mit unserem System des Maßregelvollzugs, der Unterbringung, der Sicherungsverwahrung wiegen wir uns in falscher Sicherheit und nehmen dafür unverhältnismäßig hohe moralische, aber auch ökonomische Kosten in Kauf. Man sollte Menschen an ihren Taten messen. Mutmaßungen über ihre Geistesverfassung sollten vor Gericht keine Rolle spielen, es sei denn, nachweisbare, und ich betone: nachweisbare Störungen des Nervensystems hätten einen Einfluss auf ihren mentalen Zustand und stünden in einem nachvollziehbaren Zusammenhang zu ihren Taten und ihrem zukünftigen Verhalten.

Die Psychiatrie hat vor Gericht nichts zu suchen.

Fazit

  1. Schenkt man den Verlautbarungen einschlägiger Verbände und Forschungsinstitute Glauben, so versteht sich die Psychiatrie als naturwissenschaftlich untermauerte, evidenzbasierte Medizin. Zwar ist dies zur Zeit noch nicht einmal ansatzweise der Fall, aber immerhin träumen die Vordenker dieser Disziplin davon, eines Tages die biologischen Grundlagen der so genannten psychischen Erkrankungen und der Wirkungen sowie Nebenwirkungen einschlägiger „Heilmittel“ zu enthüllen. Diese Grundhaltung verdeutlichen beispielsweise die strategischen Ziele des „National Institute of Mental Health (NIMH)“.15 Das NIMH, eine Regierungsbehörde der Vereinigten Staaten, ist das weltweit größte Forschungszentrum der Psychiatrie.
  2. Die Ziele lauten:
    – Unterstützung von Entdeckungen der Gehirnforschung und der Verhaltenswissenschaften, um die Untersuchung der Ursachen psychischer Störungen voranzutreiben
    – Kartierung des Ablaufs psychischer Krankheiten, um festzulegen, wann, wo und wie interveniert werden sollte
    – Entwicklung neuer und besserer Interventionen, mit denen die unterschiedlichen Bedürfnisse und Umstände von Menschen mit psychischen Krankheiten einbezogen werden können
    – Verstärkung des Einflusses der NIMH-geförderten Forschung auf das öffentliche Gesundheitswesen.
  3. Das Herzstück der NIMH-Forschung ist das Projekt RDoC16. Seine Vision: Entwicklung neuer Wege der Klassifizierung psychischer Störungen, die auf Dimensionen des Verhaltens und neurobiologischen Messwerten beruhen.
    Bisher nämlich ist die psychiatrische Diagnostik nicht durch solche Daten fundiert, sie beruht vielmehr auf Mutmaßungen, die sich auf Gespräche mit den Betroffenen und deren Angehörigen sowie unsystematische Beobachtungen des Verhaltens stützen. Da nicht nur die Praxis, sondern auch die bisherige Forschung auf der traditionellen psychiatrischen Diagnostik fußt, besitzen die entsprechenden Studien nur einen höchst eingeschränkten Wert.
    Der vormalige Leiter des NIMH, Thomas Insel beklagte dies mit scharfen Worten in einem Beitrag zu seinem Director’s Blog: „Transforming Diagnosis“ (Insel 2013a). Kurz: Die psychiatrische Forschung steht auf ihrem Weg zum Verständnis der so genannten psychischen Krankheiten und ihrer Behandlungsmöglichkeiten immer noch ganz am Anfang.
    Insel träumte davon, durch die NIMH-Forschung dazu beizutragen, dass sich die Psychiatrie zu einer klinischen Neurowissenschaft weiterentwickeln und auf diese Weise an das Niveau der modernen Medizin anschließen kann. Insel ist inzwischen allerdings aus dem NIMH ausgeschieden. Es würde mich nicht wundern, wenn seine Ideen im psychiatrischen Mainstream auf wenig Gegenliebe stießen.
  4. Sollte sich dieser Traum jemals erfüllen, dann wäre dies gleichbedeutend mit dem Ende der Psychiatrie. Sie würde sich zwar nicht in Nichts, wohl aber in Neurologie auflösen. Dann nämlich würden sich die so genannten psychischen Erkrankungen in neurologische verwandeln und dementsprechend in den Zuständigkeitsbereich der Neurologie fallen. Der diese Krankheiten behandelnde Arzt hätte dann ebenso viel oder wenig mit der „Psyche“ zu tun wie jeder andere Körperarzt auch.
    Sofern die Psychotherapie bestehen bliebe, so würde aus ihr eine Maßnahme zur gezielten Beeinflussung von Hirnprozessen werden und sie würde einem Training zur neurologischen Rehabilitation oder Prävention gleichen.
  5. Es sieht zur Zeit allerdings nicht so aus, also ob dieser Traum wahr werden könnte. Ganz gleich, in welchen Bereich der Psychiatrie man schaut: Das ganze System ist in der Praxis de facto nicht darauf eingestellt, gestörte Hirnprozesse zu identifizieren und mit gezielten Maßnahmen zu korrigieren. Es geht vielmehr darum, das als abweichend diagnostizierte Verhalten und Erleben der Patienten wieder an soziale Normen und / oder die Erwartungen signifikanter Mitmenschen anzupassen.
  6. Die dazu verwendeten „Heilmittel“ und Methoden wirken zwar auf Hirnprozesse ein (sonst könnten sie den Patienten ja auch nicht beeinflussen), aber ihr Wert bemisst sich ausschließlich an Maßstäben, die sich nicht auf Hirnprozesse, sondern in erster Linie, direkt oder indirekt, auf das Sozialverhalten beziehen.
    Es ist in der psychiatrischen Praxis nicht zu erkennen, dass neue Erkenntnisse der Neurobiologie oder der empirischen Verhaltensforschung nennenswert in die Diagnostik oder Therapie der angeblich psychisch Kranken einfließen würden. Die Wirkmechanismen der zufällig entdeckten „Medikamente“ sind nach wie vor unbekannt, ein kausaler Eingriff in eine mutmaßlich zugrunde liegende Hirnpathologie ist unwahrscheinlich, die Psychotherapien beruhen auf Grundmustern, die im 19. Jahrhundert entstanden und die Diagnosen werden nach wie vor nicht durch objektive Verfahren erhärtet.
  7. Die gegenwärtige Psychiatrie ist also durch die drei folgenden Momente gekennzeichnet, nämlich durch:
    (a) den Anspruch, moderne Medizin zu sein
    (b) die bisher erfolglose Suche nach den mutmaßlichen biologischen Ursachen der so genannten psychischen Krankheiten und nach den entsprechenden kausalen Heilmethoden
    (c) die Realität einer Agentur zur sozialen Kontrolle.
  8. Die heutige Psychiatrie ist, im Licht unabhängiger, methodisch sauberer empirischer Forschung, grandios gescheitert: Keine brauchbare Diagnostik, keine effektiven Behandlungsmethoden, keine akzeptablen Medikamente.
    Misst man sie jedoch nicht an ihren offiziellen Zielen aus dem thematischen Feld der Heilung und Linderung von Krankheiten, sondern an ihren heimlichen, die im Bereich sozialer Kontrolle zu suchen sind, dann hat sie sich durchaus bewährt, allerdings nur gemessen an den Maßstäben von Leuten mit einem fragwürdigen Verständnis von Demokratie und Menschenrechten. Denn die soziale Kontrolle wird mit Mitteln ausgeübt, die der selbst betroffene Aktivist Leonard Roy Frank als unheilige Dreieinigkeit aus Betrug, Furcht und Gewalt beschreibt (Frank 2002).
  9. In und außerhalb der Psychiatrie werden Stimmen laut und lauter, die eine einschneidende Kurskorrektur fordern – und dies sowohl aus moralischen, wie auch aus ökonomischen und politischen Gründen. Der psychiatrisch-phamaindustrielle Komplex gerät zunehmend unter Druck, vor allem in den angelsächsischen Ländern, wenngleich dieser Druck zur Zeit immer noch sehr schwach ist.
    Die Missstände in der gegenwärtigen Psychiatrie, ihre wirtschaftliche und fachliche Ineffizienz sind so offensichtlich, dass recht eigentlich niemand, der hier Verantwortung trägt, aus vollem Herzen mit den herrschenden Verhältnissen zufrieden sein kann.
    Die Mehrheit der Unzufriedenen erhofft sich nach wie vor eine Verbesserung der Zustände durch Fortschritte der biologisch orientierten Forschung17, wohingegen eine Minderheit stattdessen oder in erster Linie den sozialen Kontext des Menschen in den Mittelpunkt psychiatrischen Interesses rücken möchte.18
  10. Viele führende Pharma-Unternehmen haben angekündigt, sich aus der Psychopharmakaforschung zurückzuziehen oder diesen Schritt bereits vollzogen (Fibiger 2012). Es wird immer schwieriger, Medikamente mit einem neuen Wirkmechanismus zu entdecken. Der Placeboeffekt verstärkt sich und deswegen wird die Hürde zur Zulassung eines neuen Medikaments immer höher (Silberman 2009). In anderen Bereichen der Pharma-Wirtschaft sind die Gewinnaussichten aus den genannten Gründen deutlich besser.
    Manche Vertreter der Pharma-Industrie sehen eine wesentliche Ursache für diese Entwicklung darin, dass die Psychiatrie wissenschaftlich nicht mit den Fortschritten der Neuro-Wissenschaften Schritt zu halten vermochte bzw. diese Entwicklung schlicht verschlafen habe.
    Wenn diese Forschungsabstinenz der Industrie dazu führt, dass wieder mehr Studien aus staatlichen Quellen finanziert werden, dann würde damit die Wahrscheinlichkeit einer Kurskorrektur in der Psychiatrie, weg von der monomanischen Fixierung auf Medikamente, vermutlich zunehmen. Es ist allerdings fraglich, ob diese Tendenz stark genug sein kann, um eine fundamentale Neuorientierung zu erzwingen.
  11. Da die Zahl von Menschen mit psychiatrischen Diagnosen beständig wächst, steigen natürlich auch die Behandlungskosten. Zumindest bei uns in Deutschland wird aber auf Seiten der Krankenkassen kein ernstliches Bemühen erkennbar, diese durch eine effizienzsteigernde Kurskorrektur zu senken. Über die Gründe für diese Zurückhaltung mag man rätseln. Generell gilt ja, dass Leute, deren Macht, Ansehen und ggf. Einkommen in dem Maße zunimmt, in dem die von ihnen verwalteten Mittel anwachsen, tendenziell wenig Interesse daran haben, auf die hier relevante Variable zu ihren Ungunsten einzuwirken.
    Ich rechne also nicht damit, dass von dieser Seite ein Reformdruck in die richtige Richtung ausgeübt wird. Seit vielen Jahren ist beispielsweise bekannt, dass man in der medizinischen Rehabilitation der so genannten Abhängigkeitskranken, ohne fachliche Effizienzeinbuße, sehr viel Geld sparen könnte, wenn man dort
    (a) die Zahl der Psychiater und psychologischen Psychotherapeuten erheblich reduzieren würde, und zwar
    (b) zugunsten der Zahl der Sozialarbeiter und der semi-professionellen Helfer, und wenn man
    (c) flankierend Selbsthilfeansätze stärker fördern würde (Osterhues 1989).
    Ich überlasse die Beantwortung der Frage, warum dort dennoch nichts geschieht, der Fantasie des Lesers.
  12. Der politische Druck auf die Psychiatrie ist in Deutschland z. Z. noch gering. Daran wird sich vermutlich auch solange nichts ändern, wie die Medien weiterhin das Hohe Lied der Psychiatrie singen und allenfalls dann Missstände thematisieren, wenn sie sich partout nicht mehr vertuschen lassen. Über die Gründe der Abneigung der Medien, in diesem Bereich kritischem oder gar investigativem Journalismus Raum zu bieten, mag man spekulieren, wenn einem das Offensichtliche zu profan ist.
    Man sieht allerdings auch, dass die Politik durchaus unter Druck geraten kann, wenn einzelne Medien, wie im Fall Gustl Mollath, den psychiatrisch-juristischen Komplex aufs Korn nehmen. Dass solche Einzelfälle allerdings auf Dauer eine grundlegenden Kurskorrektur begünstigen könnten, halte ich für fraglich.
  13. Aus meiner Sicht ist eine Wendung zum Besseren nur möglich, wenn die Hilfe für Menschen mit psychischen Problemen nicht mehr, wie bisher, im Rahmen eines medizinischen Krankheitsmodells konzipiert wird, sondern auf Grundlage empirisch psychologischer und sozialwissenschaftlicher Erkenntnisse. Weil menschliches Verhalten und Erleben maßgeblich durch Umwelteinflüsse beeinflusst wird, die zeitlebens auf die Individuen einwirken, darum muss man seelische und soziale Probleme auch im gesellschaftlichen Kontext verstehen und Maßnahmen zur Überwindung dieser Probleme auf die konkreten Lebensbedingungen des Individuums zuschneiden.
    Es ist allerdings nicht damit zu rechnen, dass die Psychiatrie diese Kurskorrektur vollzieht, weil die Kräfte, die sie in diese Richtung drängen, nicht stark genug sind und auf absehbare Zeit auch schwach bleiben werden – und dies, obwohl die fachlichen und wirtschaftlichen Vorteile auf der Hand liegen. Die Psychiatrie wehrt sich mit Klauen und Zähnen gegen eine vernünftige Lösung; lieber würde sie sich in pure Neurologie auflösen, als auch nur einen Meter des ärztlichen Reviers preiszugeben.
  14. In allen Schichten der Bevölkerung nehmen Mehrheiten den Status quo der Psychiatrie zumindest billigend in Kauf. Auch in den ansonsten eher progressiven Parteien finden sich keine starken Kräfte, die eine fundamentale Veränderung der Verhältnisse anstreben. Zwar gibt es einzelne Gruppen, die eine Abschaffung der Zwangspsychiatrie fordern, aber ihr Einfluss ist verschwindend gering.
    Allenfalls Reformen finden Fürsprecher, doch deren Beharrlichkeit lässt zu wünschen übrig. Sie melden sich besonders vehement zu Wort, wenn die Psychiatrie von einem medial ausgeschlachteten Skandal erschüttert wird, aber sobald das Strohfeuer verraucht ist, wendet man sich anderen Themen zu, die größere Aufmerksamkeit versprechen.
    Es ist auch langfristig nicht damit zu rechnen, dass der Trend zur Medikalisierung von Lebensproblemen gebrochen wird. Vielmehr erwarte ich, dass in Zukunft die Einhaltung von Normen des Sozialverhaltens und der mentalen Leistungsfähigkeit, auch vermittels technischer Innovationen, umfassender und raffinierter überwacht wird und dass Abweichungen wesentlich häufiger erheblich rigidere Maßnahmen nach sich ziehen werden als heute.
    Die große Mehrheit der Menschen wird dagegen nicht etwa revoltieren, sondern sich – zugespitzt formuliert – beständig mit den neuesten Apps ausstatten, um den eigenen Lebensstil stromlinienförmig den Erfordernissen der Zeit anzupassen.

Literatur

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Im Gegenteil, er wurde sogar von einem hochrangigen Richter überschwänglich gelobt, wie ein Video bei Youtube zeigt.

Resilienz: Fähigkeit, Krisen produktiv zu bewältigen

Donaukurier: Streit um Gutachten im Fall Mollath, 5. Dezember

Mitunter wird die Wahrscheinlichkeit seltener Ereignisse auch gravierend unterschätzt (Taleb 2012).

Sachverhalte zur Vorhersage von Gewalt

10 „However, in antedating contemporary neuroscience research, the current diagnostic system is not informed by recent breakthroughs in genetics; and molecular, cellular and systems neuroscience. Indeed, it would have been surprising if the clusters of complex behaviors identified clinically were to map on a one-to-one basis onto specific genes or neurobiological systems. As it turns out, most genetic findings and neural circuit maps appear either to link to many different currently recognized syndromes or to distinct subgroups within syndromes.“

12 Z. B. in seinem Buch: „House of Cards“

17 Die Leitfigur dieser Gruppe von kritischen Psychiatern ist Thomas Insel, der vormalige Direktor des NIMH. Dieser Beitrag in seinem Director’s Blog über die Zukunft der Psychiatrie (Insel 2012) ist charakteristisch für seine Denkweise. Insel ist inzwischen aus dem NIMH ausgeschieden. Es ist vermutlich nicht sehr wagemutig zu spekulieren, dass dies durch den Druck der Mainstream-Psychiatrie veranlasst wurde.

18 Die bedeutendste Stimme dieser gemäßigten Reformer, die einen allzu kruden biologischen Reduktionismus ablehnen, ist Allen Frances, in dessen Blog (Frances 2014) ein programmatischer Artikel zu diesem Thema erschien: Finding a Middle Ground Between Psychiatry and Anti-Psychiatry. Der emeritierte Psychiatrieprofessor Frances war einer der einflussreichsten Psychiater der Vereinigten Staaten und wandelte sich erst in den letzten Jahren zu einem wohlwollenden Kritiker seiner Zunft.

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