Fixierung

Ratten

Es gibt diverse Methoden, die einfachste aber ist diese: Man nimmt Ratten und befestigt sie mit Klebeband an allen vier Gliedmaßen auf dem Boden ihres Käfigs im Versuchslabor. Dann lässt man sie ein paar Stunden oder auch länger ausharren. Nach dem Ende dieses Experiments vergleicht man schließlich die jeweils interessierenden physiologischen oder verhaltensbiologischen Parameter bei diesen Ratten mit denen der Mitglieder einer Kontrollgruppe von Versuchstieren, die sich in ihren Käfigen frei bewegen konnten.

Der so erzeugte Stress führt bei den betroffenen Ratten regelhaft zu nicht wünschenswerten körperlichen Veränderungen, beispielsweise zu solchen, die Alterungsprozesse beschleunigen und die Wahrscheinlichkeit degenerativer Alterserkrankungen erhöhen (Liu et al. 1996). Chronischer Immobilisierungsstress kann bei Ratten die Aggression gegenüber vertrauten Artgenossen steigern, Ängste verstärken und die Angstkonditionierung fördern (Wood et al. 2008). Die Liste der möglichen Folgewirkungen ist lang und gruselig.1

Mensch und Tier

Menschen werden natürlich eher selten mit Klebeband am Boden festgehalten; vielmehr hat sich die Fixierung in Betten oder auf Stühlen mit Gurten an einem bis zu elf Punkten als zweckentsprechend erwiesen. Am häufigsten werden Gurte an Arme und Beine angelegt, mitunter kommt noch ein Bauchgurt hinzu (Fogel & Steinert 2012).

Von Tierschützern wird das Schicksal von Laborratten beklagt, immerhin aber macht man sich in diesem Bereich Gedanken darüber, wie man die notwendige Fixierung so schonend wie möglich für die ohnehin gestressten Tiere gestalten kann. In einer tierärztlichen Dissertation wurde beispielsweise gezeigt, dass durch schonende Handhabung der Tiere eine deutliche Stressreduktion zu erreichen ist (Mende 1999).

Auch im Humanbereich denkt man über die schonende Anwendung der Fixierung nach, stellt deren Notwendigkeit als Ultima Ratio jedoch, ähnlich wie im Falle der Laborratten, nicht in Frage. So heißt es beispielsweise in einer Broschüre der Unfallkasse Baden-Württemberg:

Bei einer ernsthaften Fremd- und oder Eigengefährdung eines kranken Menschen, lässt sich eine Immobilisation, Fixierung oder Isolierung leider nicht immer vermeiden. Die Fixierung eines Patienten gegen seinen Willen gehört zu den unangenehmsten Aufgaben der Mitarbeiter in den Gesundheitsberufen. Wenn die Fixierung planlos, ohne gegenseitige Absprachen und mit nicht geschultem Personal durchgeführt wird, kann dies zu erheblichen physischen und psychischen Verletzungen sowohl bei Mitarbeitern als auch bei Patienten führen. Diese Verletzungen und Schmerzen entstehen durch unsachgemäße Vorgehensweise bei der Immobilisation. Beispiele hierfür sind Abknien auf Gelenke, Hals oder sonstige Körperteile, Haare ziehen, kneifen, kratzen, Schläge, Tritte und Hals zudrücken. Diese Vorgehensweisen müssen bei einer Immobilisation / Fixierung eines kranken Menschen absolutes Tabu sein (Wesuls et al. 2005).“

Nicht geschultes Personal ist ja stets ein erhebliches Problem bei solchen Dingen. In der bereits erwähnten tierärztlichen Dissertation kann man beispielsweise lesen:

Bei der Fixierung durch unerfahrene Experimentatoren, welche dabei Handschuhe trugen, war die Beunruhigung der Tiere deutlich geringer, als bei den Tieren, welche durch unerfahrene Personen ohne Handschuhe gehalten wurden. Der Grund dafür ist, dass die zuletzt genannten Personen aus Angst verletzt zu werden wahrscheinlich fester zugriffen, was die Tiere mehr belastete. Ungeübten Experimentatoren wird deshalb das Tragen von Handschuhen empfohlen (Mende 1999).“

Dass es – zumindest beim Menschen – auch anders geht, beweist Großbritannien. Dort sind Fixierungen gesetzlich verboten, die Patienten müssen stattdessen von entsprechend geschultem Personal festgehalten werden, schreibt der Spiegel in einem Artikel vom 6.6.2012 (Rytina 2012). Ganz anders offenbar in Tansania: Dort wurde ein Mann in eine psychiatrische Klinik eingewiesen, gefesselt und gefoltert, weil man wohl meinte, er sei von Dämonen besessen. Er erhielt inzwischen Asyl in den Vereinigten Staaten.2

Dass manche Leute darin gehindert werden müssen, anderen Schaden zuzufügen, und sei es auch durch eine Fixierung oder andere freiheitseinschränkende Maßnahmen, soll nicht bestritten werden. Welcher halbwegs verständige Mensch würde daran zweifeln. Allein, strittig sind Gründe, Dauer und Methoden. Wenn jemand in wilder Wut andere attackiert und anders nicht zu beruhigen ist, dann wird man ihn wohl niederringen und festhalten dürfen, keine Frage, solange, bis er wieder bei Sinnen ist.

Eine Studie zeigt, dass die Notwendigkeit mechanischer Fixierung bei psychiatrischen Patienten durch einfache Verschönerungsmaßnahmen im Hause erheblich reduziert werden kann (Madan 2014).

Eine Fixierung ist auch bei schwer dementen Menschen nicht unvermeidlich. Dies beweist beispielsweise eine Münchener Pflegeeinrichtung, in der laut einem Bericht der Süddeutschen Zeitung vom 11. Januar 2013 die Zahl der Fixierten auf 0,4 Prozent gesenkt werden konnte (Loerzer 2013).

Häufig gestalten sich die Verhältnisse nicht so eindeutig wie im Falle mit Messern stechender Rasender oder sturzgefährderter Alzheimerpatienten; mitunter musste schon ein bloßes Bedrohungserleben eines Arztes oder eines Angehörigen des Pflegepersonals dazu herhalten, eine lang andauernde Fixierung zu rechtfertigen. Es soll auch schon vorgekommen sein, dass Demente in Altenheimen fixiert wurden, weil Pflegepersonal fehlte, das sich angemessen um die Betroffenen hätte kümmern können.

Psychische Krankheit“

Vollends irrational wird die Diskussion zur Rechtfertigung einer derartigen Freiheitsberaubung durch den Begriff der „psychischen Krankheit“. Derartige Diagnosen sind bekanntlich willkürlich, so können nicht durch objektive Verfahren erhärtet werden. Im Zusammenhang mit einer solchen Diagnose können dann schon eher geringfügige, evtl. körperlich ausgedrückte Äußerungen des Unwillens zu einem „Bedrohungserleben“ führen, das u. U. als Grund für eine Fixierung herhalten muss.

In den Anstalten der Zwangspsychiatrie sind Fixierungen an der Tagesordnung – und wer will nachprüfen, aus welchen Gründen die Betroffenen tatsächlich fixiert wurden? Der Zustand der unfreiwilligen Fesselung – dessen Folgen in einer Mischung aus Demütigung, Furcht und körperlichem Unbehagen, ja, auch Schmerzen bestehen – muss, jenseits der Tötung oder der aktiven Schmerzzufügung (durch glühende Eisen, Baseballschläger, Elektroschocker und ähnliche Gerätschaften), wohl als das Schlimmste bezeichnet werden, was Menschen anderen Menschen körperlich antun können. In diesem Zustand können Minuten zur ewigen Qual werden, vor allem dann, wenn man sich seines weiteren Schicksals nicht gewiss sein kann.

Wer das nicht glaubt, der möge sich doch einmal, für eine endlose Nacht, fixieren lassen, mit der zuvor gegebenen, unwiderruflichen Anweisung, ihn nicht vor Ende der vereinbarten Zeit zu befreien. Es werden sich schreckliche Dinge im Hirn des Betroffenen abspielen, auch wenn er sich bewusst ist, die Versuchsperson in einem selbst verordneten Experiment zu sein. Wenn Fixierung auch im juristischen Sinn nicht zwangsläufig Folter sein mag, so wird sie vom Fixierten doch oftmals als Folter erlebt. Die Fixierung bereitet den Betroffenen große Pein, und wer garantiert uns denn, dass sie beispielsweise in der Zwangspsychiatrie nur zur Gefahrenabwehr und nicht etwa zur Disziplinierung der „Patienten“ eingesetzt wird?

Laut Presseberichten kommt es nach Auffassung der Grünen im Bayerischen Landtag immer wieder zu überzogenen Fixierungsmaßnahmen. Merkur-online3 berichtet:

Die sozialpolitische Sprecherin der Grünen, Kerstin Celina, fordert nun einen zeitnahen Bericht im Sozialausschuss, ‚um mögliche Menschenrechtsverletzungen in der geschlossenen Unterbringung aufzuklären‘.“

Menschenrechtsverletzungen? Nach Auffassung von Wolfgang Kaleck u. a. sind psychiatrische Zwangsbehandlungen und UN-Behindertenrechtskonvention, die in Deutschland Gesetzeskraft hat, eindeutig unvereinbar (Kaleck et al. 2008). Diese Einschätzung dürfte dann wohl auch die Fixierungen einschließen, die in geschlossenen Abteilungen psychiatrischer Anstalten vorgenommen werden. Schließlich steht angesichts der Behindertenrechtskonvention im Grunde nicht nur die zwangsweise Unterbringung und Behandlung so genannter psychisch Kranker allgemein, sondern sogar der Maßregelvollzug für angeblich psychisch kranke Straftäter in Frage.

Folter

Die Fixierung gilt als Behandlungsmaßnahme, die „nach strenger Indikationsprüfung“ und Abwägung aller Vor- und Nachteile nur als „Ultima Ratio“ angewendet werden darf. Wer die Berichte über mutmaßliche Fixierungs-Exzesse in psychiatrischen Anstalten oder Pflegeeinrichtungen zur Kenntnis nimmt, den könnte schon der Verdacht beschleichen, hier gebärde sich mitunter, im Gewande der „Ultima Ratio“, Vernunft moralfrei als zynische Zweckrationalität.

Die erzwungene Bewegungseinschränkung über längere Zeiträume ist eine weltweit verbreitete Foltermethode (Rejali 2007). Sie gehört zum Arsenal der „Stealth Torture“, weil sie kaum körperliche Spuren hinterlässt. Deswegen erfreut sie sich besonders in demokratischen Staaten großer Beliebtheit. Folterer legen ihre Opfer in der Regel nicht gefesselt auf Betten, sondern bringen sie in noch wesentlich unbequemere Positionen; allein, auch auf Betten werden Zwangshaltungen zur unerträglichen Qual, wenn sie nur lange genug andauern. Zu den Muskelschmerzen gesellt sich die Panik, die durch dass Gefühl des Ausgeliefertseins und der Demütigung noch verstärkt wird.

Die Psychiatrie begreift die Fixierung nicht als Behandlung, sondern als Methode zur Sicherung, die den Patienten und Mitmenschen schützen soll. Da es sich dabei jedoch eindeutig um eine unangenehme Konsequenz eines unerwünschten Verhaltens handelt, ist sie zweifellos (auch) eine Konditionierung – unabhängig davon, welche bewussten Absichten die behandelnden Ärzte mit ihr verfolgen. Sie gehört also in den Bereich der psychiatrischen Behandlungsmethoden, genauer, sie stellt, sofern ihr der Patient nicht aus freien Stücken zustimmt, eine Zwangsbehandlung dar.

Die Fixierung ist, technisch gesprochen, eine „Aversionstherapie“, bei der ein Zielverhalten, das ausgemerzt werden soll, mit einem unangenehmen Reiz gekoppelt wird. Sofern sie gegen den Willen des Betroffenen erfolgt, steht natürlich der Verdacht im Raum, dass es sich dabei um Folter handeln könnte. Fixierungen müssen in Deutschland richterlich genehmigt werden, und sofern sie legal sind, können die Menschen, die für die Anordnung einer Fixierung verantwortlich sind, den Folterverdacht natürlich begründet von sich weisen. Ob diese Begründung stichhaltig ist, steht selbstredend auf einem anderen Blatt. Man darf daran zweifeln, falls der genehmigende Richter über den wahren Zweck dieser Maßnahme getäuscht wurde.

Mathias Dose schreibt:

Maßnahmen der Fixierung, Isolierung und gegebenenfalls medikamentösen Beruhigung, soweit sie angemessen sind, um die drohende Gefahr abzuwenden sind bei ‚rechtfertigendem Notstand‘ auch bei fehlender Einwilligung der Betroffenen nicht rechtswidrig (Dose 2007).“

Dies trifft natürlich zu. Mathias Dose war bis 2014 ärztlicher Direktor Isar-Amper-Klinikum, Klinik Taufkirchen (Vils).4 Laut Wikipedia5 war er früher einmal Mitglied der Zentralen Leitung des Kommunistischen Studentenverbandes und presserechtlich verantwortlich für „Dem Volke Dienen“ sowie andere Publikationen des KSV.

1974 sagte er dem Spiegel:

Die Professoren setzen heute ihre sogenannte Hochschulreform mit politischer Unterdrückung und Entrechtung durch. Wer gegen diese Gewalt und gegen dieses System und für die Errichtung der Diktatur des Proletariats kämpft, wird damit zwangsläufig an die Grenzen bürgerlicher Legalität stoßen und sie auch überschreiten müssen …“6

Die Grenzen der Legalität überschreiten? Die Nürnberger Nachrichten berichteten am 21. 12. 2013:

Der Fall klingt extrem. Der Patient R. soll in der Forensik des Bezirkskrankenhauses Taufkirchen im Landkreis Erding zwischen Oktober 2011 und Mitte Februar 2012 angeblich fünfmal über einen längeren Zeitraum fixiert worden sein, einmal sogar 60 Tage lang.“7

Verantwortlicher Klinikleiter in dieser Zeit: Mathias Dose.

In der Süddeutschen Zeitung vom 13. 2. 2014 heißt es:

Franz Schindler (SPD), Vorsitzender des Rechtsausschusses im Landtag, kritisierte, dass der Bereich der Forensik im Unterbringungsgesetz nur rudimentär geregelt sei. Seiner Forderung nach einem eigenständigen Gesetz schließt sich Matthias Dose an. Er ist ärztlicher Direktor des in die Kritik geratenen Klinikums in Taufkirchen: ‚Ich bin gerne bereit, mich kontrollieren zu lassen – aber dann brauchen wir klare Vorgaben‘, sagte Dose. ‚Deshalb sage ich: Bitte Politik, gib mir Regeln (Kanning 2014).’“

Bürgerliche Legalität muss hier Grenzen ziehen, ja, allein: Wird dies genügen?

Frontal 21 interviewte Dose. (Haselrieder 2014). Im Skript heißt es:

Und das ist in der Klinik in der Vergangenheit häufiger passiert: Eine Patientin ist 60 Tage fixiert worden.

O-Ton Prof. Matthias Dose, ehemaliger ärztlicher Direktor Isar-Amper-Klinikum Taufkirchen: Dieser Fall ist gerichtsmäßig. Da laufen ja Ermittlungen auch gegen mich. Wir haben dazu jetzt bei Gericht eine Stellungnahme abgegeben.

O-Ton Frontal21: Halten Sie das denn mit den Menschenrechten für vereinbar, so lange Fixierungszeiträume?

O-Ton Prof. Matthias Dose, ehemaliger ärztlicher Direktor Isar-Amper-Klinikum Taufkirchen: Ich halte es dann für vereinbar, wenn es keine Alternative gibt.“

Wann aber gibt es keine Alternative?

O-Ton Prof. Matthias Dose, ehemaliger ärztlicher Direktor Isar-Amper-Klinikum Taufkirchen: Wir sind diejenigen, die in dieser Forensik, wenn Sie so wollen, aus therapeutischen Gründen das Sagen haben.Wenn eine Anordnung getroffen wird: Bitte verlassen Sie den Raum und es wird körperliche Gegenwehr geleistet, dann ist es unser gutes Recht, uns dagegen zu wehren.“

Der Nutzen

Mitarbeiter der Cochrane Collaboration unterzogen die vorliegende Forschungsliteratur zur Fixierung und zum Einschluss psychiatrischer Patienten einer Meta-Analyse. Sie wurde 2000 veröffentlicht, eine Überarbeitung im Jahre 1012 erbrachte keine Veränderungen. Die Schlussfolgerung lautet:

Es existieren keine kontrollierten Studien zur Einschätzung des Werts von Einschlüssen8 und Fixierung9 bei Menschen mit schwerwiegenden psychischen Krankheiten. Es gibt Berichte über ernste aversive Effekte dieser Techniken in qualitativen Übersichtsarbeiten. Alternative Wege zum Umgang mit unerwünschten oder gefährlichen Verhaltensweisen müssen entwickelt werden. Der fortgesetzte Einsatz von Einschluss und Fixierung muss daher im Rahmen gut geplanter und dokumentierter randomisierter Studien, die auf die Routine-Praxis generalisierbar sind, in Frage gestellt werden (Sailas et al. 2012).“

Täglich werden zahllose Menschen in psychiatrischen Kliniken, in Alters- und Pflegeheimen ihrer Bewegungsfreiheit beraubt, aber man weiß nicht, was man tut, man weiß nicht so genau, welche Schäden entstehen können und ob diese Prozeduren überhaupt einen Wert für die Betroffenen oder ihr Umfeld haben.

Man findet jede Menge Studien zum Auswirkung von „restraints“ und „immobilization“ auf Mäuse, Ratten und anderes Getier; aber es gibt keine methodisch einwandfreien Untersuchungen beim Menschen, obwohl Anschauungsmaterial ja nun wirklich in Fülle vorhanden ist – und das gibt zu denken.

Zwar sind Todesfälle selten, aber sie kommen vor. Andrea M. Berzlanovich und Kollegen (2012) untersuchten 27 353 Autopsie-Berichte des Instituts für Forensische Medizin in München aus den Jahren 1997 bis 2010. Von den 26 Todesfällen, die sich während einer Fixierung ereigneten, waren 22 ausschließlich auf die Fixierung zurückzuführen.

Literatur

Berzlanovich, A. M. et al. (2012).Todesfälle bei Gurtfixierungen. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(3): 27-32

Dose, M. (2007). Krisenintervention bei akuten psychotischen Störungen. Psychotherapie 12. Jahrg., Bd. 12, Heft 2, S. 270-278

Fogel D & Steinert T. (2012). Aggressive und gewalttätige Patienten – Fixierung. Lege artis 2012; 2: 28–33

Haselrieder, M. (2014). Beitrag: Weggesperrt und vergessen – Psychiatrieopfer in Deutschland, Frontal21, 11. November

Kaleck, W. et al. (2008). Gutachterliche Stellungnahme. Ratifikation der UN Disability Convention vom 30.03.2007 und Auswirkung auf die Gesetze für so genannte psychisch Kranke am Beispiel der Zwangsunterbringung und Zwangsbehandlung nach dem PsychKG. Berlin

Kanning, S. (2014). 9813 Stunden in Fesseln. Süddeutsche Zeitung online, 13. Februar

Liu, J. et al. (1996). Immobilization stress causes oxidative damage to lipid, protein, and DNA in the brain of rats. The FASEB Journal, Volume 10, Nov., 1532 – 1538

Loerzer, S. (2013). Alternativen zur Fixierung in Pflegeheimen. Ein letztes bisschen Freiheit. Süddeutsche Zeitung online, 11. Januar

Madan, A. et al. (2014). Efforts to Reduce Seclusion and Restraint Use in a State Psychiatric Hospital: A Ten-Year Perspective. Psychiatric Services 2014, July 15

Mende, G. (1999). Untersuchung zur Beurteilung der Belastung von Laborratten durch einfache Manipulationen, an den Parametern Kortikosteron und Prolaktin. Inaugural-Dissertation, Institut für Tierschutz, Tierverhalten und Labortierkunde des Fachbereiches Veterinärmedizin der Freien Universität Berlin

Rejali, D. (2007). Torture and Democracy. Princeton and Oxford: Princeton University Press

Rytina, S. (2012). Zwang in der Psychiatrie: Das letzte Mittel. Der Spiegel online, 6. Juni

Sailas, E. E. S. & Fenton M. (2012). Seclusion and restraint for people with serious mental illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 1. Art. No.: CD001163. DOI: 10.1002/14651858.CD001163, Edited (no change to conclusions), published in Issue 6, 2012

Wesuls, R. et al. (2005). Professionelles Deeskalationsmanagement (ProDeMa) Praxisleitfaden zum Umgang mit Gewalt und Aggression in den Gesundheitsberufen. Unfallkasse Baden-Württemberg

Wood G. E. et al. (2008). Chronic immobilization stress alters aspects of emotionality and associative learning in the rat. Behav Neurosci., Apr;122(2):282-92

Man darf derartige Befunde natürlich nicht unreflektiert auf Menschen übertragen. Ein Tiermodell taugt nur sehr bedingt für psychische Prozesse beim Menschen. Bei diesem müssen eventuell komplexe kognitive Abläufe berücksichtigt werden, die man auch bei hoch entwickelten Tieren nicht voraussetzen kann, da sie die dem Menschen eigene Sympbolisierungsfähigkeit nicht besitzen.

Merkur online, 30. Januar 2014: Mann 60 Tage an Bett gefesselt?

Der Spiegel, 4. Februar 1974: Die kapitalistische Universität zerschlagen

Seclusion

Restraint

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