Die Validität psychiatrischer Diagnosen

Kritische Stimmen

Der vormalige Direktor des „National Institute of Mental Health“ (NIMH), Thomas Insel bezeichnete in seinem „Director’s Blog“ das DSM1 als nicht valide. Dies schlug in den USA wie eine Bombe ein; das NIMH untersteht dem US-Gesundheitsministerium und ist, mit einem jährlichen Etat von rund 1,5 Milliarden Dollar, das größte psychiatrische Forschungszentrum der Welt. „Nicht valide“ bedeutet: Das DSM diagnostiziert nicht, was es zu diagnostizieren vorgibt, nämlich „psychische Krankheiten“. Das DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), die so genannte Psychiater-Bibel, ist das offizielle Diagnose-Schema der American Psychiatric Association (APA).

In einem Blog-Beitrag („Crowdsourcing RDoC“) bringt Insel das Dilemma auf den Punkt:

Es gibt wenig Zweifel, dass die gegenwärtigen diagnostischen Kategorien, die nur auf Symptomen beruhen (die Systeme des DSM und der ICD), in einer einzelnen Kategorie Menschen mit unterschiedlichen Krankheitsmechanismen zusammenfassen, die unterschiedliche Behandlungen erfordern. Gleichzeitig gehören einige der am stärksten beeinträchtigenden Symptome in mehrere Kategorien, so dass es wenig Übereinstimmung zwischen Diagnose und Behandlung gibt (Insel 2015a).“

In einem Interview vertraute Insel dem Autor und Psychotherapeuten Gary Greenberg an, dass psychiatrische Diagnosen nicht auf reale Phänomene verweisen. Es handele sich vielmehr um Konstrukte. Schizophrenie und Depression besäßen keine Realität.

Vielleicht müssen wir damit aufhören, Begriffe wie Depression und Schizophrenie zu verwenden, weil sie uns im Weg stehen, verwirrende Sachen (Greenberg 2013, Kindle Edition Pos. 5407)“, sagte Insel laut Greenberg.

Der Pharma-Manager und Neurowissenschaftler H. Christian Fibiger betonte in einer Fachzeitschrift (Fibiger 2012), dass sich die Pharmaindustrie weitgehend aus der Psychopharmakaforschung zurückgezogen habe, weil die auf das DSM gestützte psychiatrische Forschung keine Anhaltspunkte zur Entwicklung zulassungsfähiger Medikamente mit eigenständigem Wirkmechanismus biete.

Die „Division of Clinical Psychology“ der British Psychological Society (BPS 2013), die 50.000 Psychologen vertritt, plädiert nunmehr dafür, das DSM sowie den psychiatrischen Teil der ICD zu verwerfen. Als Grundlage dieser Forderung identifizierte die „Division“ folgende Problemfelder:

  1. Psychiatrische Diagnosen würden häufig als objektive Statements oder Fakten präsentiert, obwohl sie in Wirklichkeit nur Interpretationen von beobachtetem Verhalten und von Bekundungen der Patienten seien.
  2. Damit seien gravierende Mängel der Reliabilität und Validität dieser Diagnosen verbunden.
  3. Und so sei die Nützlichkeit dieser Diagnosen für klinische Interventionen höchst begrenzt.
  4. Die Dominanz des medizinischen Modells führe zu einer Unterschätzung psycho-sozialer Faktoren und zu einer Überbetonung medikamentöser Behandlungsformen.
  5. Die negativen physischen und psychischen Auswirkungen dieser Medikamente würden heruntergespielt.
  6. Psychiatrische Diagnosen kaschierten die Verbindungen zwischen den Erfahrungen, dem Leiden und dem Verhalten der Menschen und ihrem sozialen Kontext.
  7. Sie seien zudem ethnozentrisch verzerrt und tendenziell diskriminierend in sexistischer, klassistischer, spiritueller und kultureller Hinsicht.
  8. Sie verstärkten negative Einstellungen gegenüber den Betroffenen.
  9. Sie seien stigmatisierend und wirkten sich negativ auf das Selbstbild aus.
  10. Sie marginalisierten die persönlichen Erfahrungen der Betroffenen, die häufig nur als auslösende Faktoren betrachtet würden.
  11. Sie würden den Diagnostizierten aufgezwungen und nicht im Dialog mit ihnen erarbeitet.
  12. Sie würden die Betroffenen entmachten und sie entmutigen, eigene, selbstbestimmte Entscheidungen zu fällen.

Daher fordert die „Division of Clinical Psychology“ einen Paradigmenwechsel – hin zu einem multifaktoriellen Ansatz, der seelisches Leiden und Verhalten im Kontext begreift und der die Komplexität menschlicher Erfahrung berücksichtigt.

Die britische Presse hat diesen Vorstoß, der sicher eine kleine Sensation darstellt, sofort aufgegriffen. Der Guardian (Doward 2013) zitiert eine der Urheberinnen dieses Statements , die psychologische Psychotherapeutin Lucy Johnstone mit den Worten:

Es ist nicht hilfreich, Probleme der psychischen Gesundheit im Licht biologischer Ursachen zu betrachten. Im Gegenteil, es gibt nun überwältigende Hinweise, dass Menschen infolge einer komplexen Mischung aus sozialen und psychischen Umständen zusammenbrechen – Trauer und Verlust, Armut und Diskriminierung, Trauma und Missbrauch.“

Der Guardian weist darauf hin, dass die Stellungnahme der britischen Psychologen bereits massiv aus psychiatrischen Kreisen kritisiert wurde. Ein Psychiater, ein Mitglied des Royal College of Psychiatrists, Prof. Simon Wessely, versuchte die Bedeutung psychiatrischer Klassifikationssysteme herunterzuspielen. Diese seien wie eine Landkarte.

Und wie Landkarten sind sie nur provisorisch – und so wie diese geändert werden können, wenn sich die Landschaft ändert, so ändert sich auch die psychiatrische Klassifikation.“

Man soll natürlich Vergleiche nicht überstrapazieren, dennoch erlaube ich mir, darauf hinzuweisen, dass sich die Beziehung zwischen einem Diagnostiker und einem Diagnostizierten nicht mit dem Verhältnis zwischen einem Kartographen und dem Terrain vergleichen lässt. In der diagnostischen Beziehung interagieren zwei Subjekte miteinander, wohingegen in der Kartographie kein Austausch zwischen im Prinzip gleichwertigen Partnern stattfindet. Und wenn ich mich nicht täusche, so ist diese Differenz, die Wessely mit seinem Beispiel kaschiert, der entscheidende Grund dafür, dass der von den britischen Psychologen geforderte Paradigmenwechsel in der Tat längst überfällig ist.

Der heftige Streit um das DSM-5 – die neueste Variante dieses Handbuchs (Greenberg 2013) – offenbart eine tiefe Krise der Psychiatrie, denn die Validität der Diagnosen ist keine rein akademische Frage. Wie kann man von einem Patienten „Krankheitseinsicht“ erwarten, wenn man nicht in der Lage ist, diese Krankheiten valide zu diagnostizieren? Mit welchen Recht werden eigentlich Menschen zwangsbehandelt, wenn das Gesetz dies nur bei „psychisch Kranken“ mit Neigung zur Selbst- bzw. Fremdgefährdung zulässt, die Psychiatrie aber die Validität der entsprechenden Diagnosen nicht zu gewährleisten vermag? Das sind keine theoretischen, das sind eminent praktische und ethische Fragen.

Stand der Wissenschaft

Hier ist zu beachten, dass Insels oben erwähnte Statements keineswegs eine Meinung unter Meinungen darstellen, sondern dass sich sein Urteil auf den Stand der empirischen Forschung zu dieser Frage stützen kann. Trotz jahrzehntelanger Bemühungen scheiterte die psychiatrische Wissenschaft bisher bei ihrem Versuch, einen Zusammenhang zwischen psychiatrischen Diagnosen, Hirnprozessen und / oder Erbanlagen nachzuweisen. Wissenschaftler des psychiatrischen Instituts der Universität Basel und des Instituts für Psychose-Studien des King’s College in London stellen beispielsweise unmissverständlich fest:

Mehr als drei Jahrzehnte nach Johnstones erster computergestützter axialer Tomographie (computerized axial tomography) der Gehirne von Personen mit Schizophrenie, konnten keine konsistenten anatomischen oder funktionellen Veränderungen eindeutig mit irgendeiner psychischen Krankheit assoziiert und keine neurobiologischen Veränderungen konnten durch psychiatrisches „Neuroimaging“ endgültig bestätigt werden (Borgwardt et al. 2012).“

Der amerikanische Psychologe und Neurowissenschaftler William Uttal stellt fest, dass die Erforschung der mutmaßlichen Ursachen psychischer Störungen mit bildgebenden Verfahren bisher nur widersprüchliche Ergebnisse erbracht habe. Er räumt ein, dass dies die Folge der Unvollkommenheit dieser neuen Forschungsmethoden sein könne, gibt aber zugleich eine andere Möglichkeit zu bedenken:

Wenn diese psychologischen Dysfunktionen tatsächlich subtilen Unterschieden im Zustand neuronaler Netzwerke auf der mikroskopischen Ebene zugeschrieben werden können, dann werden die makroskopischen Geräte der bildgebenden Verfahren niemals etwas anderes sehen als als das, was in der endgültigen Analyse als indirekt zufällige oder quasi-zufällige Aktivität betrachtet werden muss. Wenn dies der Fall sein sollte, dann könnte, was auch immer wir an positiven Ergebnissen erhalten, falsch sein – Illusionen von Ordnung anstatt Ordnung selbst (Uttal 2011, Kindle Edition Pos. 5553).“

Auch der namhafte dänische Mediziner Peter Gøtzsche schreibt, es sei bisher noch nicht dokumentiert worden, dass irgendeine der so genannten psychischen Krankheiten durch einen biochemischen Defekt verursacht werde; es gebe auch keinen biologischen Test, der uns verraten könnte, ob jemand eine solche Krankheit habe oder nicht (Gøtzsche 2013). Gøtzsche ist Leiter des „Nordic Cochrane Center“ und Mitbegründer der Cochrane Collaboration, die weltweit zu den wichtigsten gemeinnützigen Organisationen zur medizinischen Qualitätssicherung zählt. Genauso wie im Falle Insels, kann man das Urteil dieses Mannes nicht so leicht vom Tisch wischen.

Der Psychologe und Psychotherapeut Jay Joseph zeigt in seinen Dokumentationen des Forschungsstandes zur Erblichkeit der so genannten psychischen Krankheiten, dass bislang noch bei keiner dieser Störungen eine genetische Grundlage methodisch einwandfrei nachgewiesen werden konnte (Joseph 2012; Joseph 2013). Die psychiatrische Diagnostik beruht also definitiv nicht auf einer soliden naturwissenschaftlichen Grundlage und nicht auf nachprüfbaren Fakten, sondern einzig und allein auf dem subjektiven Urteil des jeweiligen Diagnostikers. Diese Diagnosen sind also nicht wissenschaftlich fundiert, sondern Meinungen und sonst nichts. Kein Patient und auch kein Angehöriger eines Patienten sollte ihnen ein größeres Gewicht beimessen. Dies gilt natürlich auch für Richter, die darüber zu entscheiden haben, ob ein Mensch wegen einer angeblichen psychischen Krankheit und Fremd- bzw. Selbstgefährdung seiner Freiheit beraubt und zwangsbehandelt werden soll.

1973 veröffentlichte der Psychologe David Rosenhan einen Aufsatz zu einem bemerkenswerten Experiment: Er schleuste Pseudopatienten in psychiatrische Kliniken ein. Die Ärzte durchschauten den Schwindel nicht. Später gab er bekannt, dass er Pseudopatienten in psychiatrische Anstalten einquartieren werde, schickte in Wirklichkeit aber keine. Dennoch glaubten viele Ärzte, Pseudopatienten entlarvt zu haben (Rosenhan 1973). Rosenhan wurde von der psychiatrischen Zunft heftig kritisiert, seiner Studie wurden methodische Mängel vorgeworfen. Beim gegenwärtigen Stand der Erkenntnis können die Ergebnisse des Rosenhan-Experiments allerdings kaum erstaunen: Psychiatrische Diagnosen sind willkürlich. Was sonst also hätte bei so einem Experiment herauskommen können?

Der Blei-Standard

Alle Versuche, die psychiatrischen Diagnosen durch Identifikation ursächlicher Hirn- oder sonstiger körperlicher Prozesse zu validieren, sind bisher gescheitert. Nun könnte man natürlich einwenden, dass ein rein biologischer Krankheitsbegriff für psychische Störungen unangemessen sei; würde man einen umfassenden, bio-psycho-sozialen verwenden, dann könnte man die psychiatrischen Diagnosen auch validieren. Bisher ist auch dies allerdings noch nicht überzeugend gelungen.

Es ist fraglos nicht einfach, nicht-physiologische Validitätskriterien für „psychische Krankheiten“ zu bestimmen. Kriterien dieser Art müssten das Krankhafte der Krankheit repräsentieren und sie müssten sich deutlich von den Merkmalen unterscheiden, die mit dem diagnostischen Verfahren registriert werden. Validität ist ja ein Maß dafür, ob „dort draußen in der Realität“ dem diagnostischen Urteil tatsächlich etwas Handfestes, unabhängig Feststellbares entspricht.

Mit diesem Problem müssen sich nicht nur die Konstrukteure psychiatrischer Diagnose-Manuale herumschlagen; es zeigt sich überall da, wo das Verhalten und Erleben des Menschen systematisch erfasst werden soll. Nehmen wir als Beispiel einen Intelligenztest. Die Frage lautet: Wie genau stimmen die Intelligenztestwerte mit der tatsächlichen Intelligenz der Getesteten überein? Welche Kriterien kommen in Frage? Die Schulnoten? Der Erfolg im Beruf? Das Bankkonto? Welchen quantifizierbaren Aspekt des Lebens wir auch immer wählen, wir werden feststellen, dass diese Größen neben der Intelligenz auch noch von vielen anderen Faktoren beeinflusst werden. Die Schulnoten beispielsweise hängen zudem vom Fleiß, vom sozio-ökonomischen Status der Eltern, von der Sympathie des Lehrers etc. ab. Daher sind die Korrelationen zwischen dem Intelligenzquotienten und den genannten Variablen nur schwach bis mittelmäßig ausgeprägt.

Und deswegen sagen die Intelligenztestwerte im Grunde nur aus, wie gut oder schlecht jemand die jeweiligen Intelligenztestaufgaben zu lösen vermochte. Inwieweit, inwiefern und ob überhaupt sie die „tatsächliche“ Intelligenz eines Menschen widerspiegeln, ist fraglich.

Das Kriterium, das die Realität, auf die sich Konstrukte wie „Intelligenz“, „Schizophrenie“, „Diabetes“ oder „AIDS“ beziehen, am besten repräsentiert, wird als „Goldstandard“ bezeichnet. Die Medizin kennt viele gute Goldstandards. So gilt beispielsweise als Goldstandard in der Diagnostik eines manifesten Diabetes der orale Glucose-Toleranztest. Was, wenn nicht physiologische Messgrößen, könnte der Gold-Standard in der psychiatrischen Diagnostik sein? Kann es überhaupt einen Goldstandard geben, der sich nicht auf objektiv messbare Parameter des Nervensystems bezieht? Viele der führenden Psychiater, die sich mit Klassifikationssystemen beschäftigen, sind sich der Peinlichkeit durchaus bewusst, die darin besteht, mangels Daten auf einen „nicht-medizinischen“ Goldstandard angewiesen zu sein.

Und manch einer mag da mit einer uralten Lösung liebäugeln: „Aus den Augen, aus dem Sinn.“ Doch nur wenige sprechen dies so unverblümt aus wie Harold A. Pincus. Er schreibt, dass sein Ansatz die Idee der Validität an sich aufgebe. Entscheidend sei es, eine effektive Kommunikation unter Klinikern zu gewährleisten. Zu diesem Zwecke müsse ein Klassifikationssystem reliabel, nützlich, leicht zu verstehen und einzusetzen sein. Man könne nicht erwarten, dass diagnostische Systeme gleichzeitig diese praktischen Erfordernisse erfüllten und an der Front wissenschaftlicher Forschung stünden (Phillips et al. 2012).

Pincus hatte führende Funktionen in der APA bei der vierten Revision des DSM inne. Robert Spitzer, der für die dritte Revision federführend verantwortlich war, plädierte als Gold-Standard für ein Verfahren, das er als „best estimate diagnosis“ bezeichnete. Er schlug eine Operationalisierung dieses Verfahrens vor, der er den Namen LEAD gab. Doch damit ist nicht „Blei“ gemeint, wie man angesichts einer englischen Bedeutung dieses Wort anzunehmen geneigt sein könnte, sondern es handelt sich hier um eine Abkürzung, die für folgende Sachverhalte steht:

  • L: Longitudinal Assessment (langfristige Einschätzung)
  • E: Beurteilung durch Experten für psychiatrische Diagnostik
  • AD: Einbeziehung aller Daten – AD = all data), die über eine Person zur Verfügung stehen (Informationen von Familienmitgliedern, medizinische Akten, Beobachtungen von medizinischem Hilfspersonal etc. (Spitzer 1983)).

Spitzers Blei-Standard wird als Gold-Standard-Ersatz in der psychiatrischen Forschung weitgehend anerkannt, allerdings, weil sehr aufwändig, nur selten angewandt. Weil LEAD konzeptionell durchaus ansprechend sei, müssten die Schwierigkeiten bei der Umsetzung für die begrenzte Anwendung verantwortlich gemacht werden, heißt es in einem einschlägigen Lehrbuch (First 1997). Selbst bei wohlwollender Würdigung dieses Standards wird man sich wohl kaum der Erkenntnis verschließen können, dass es sich hier um eine Zusammenschau von subjektiven Eindrücken handelt – und dass somit eine Kumulation von Vorurteilen nicht auszuschließen ist.

Von Validitätskriterien in strengem Sinne kann wohl nicht gesprochen werden, weil sie erstens von Meinungen nicht unabhängig sind und weil sie daher zweitens keine guten Repräsentanten von etwas Krankhaftem sind, das unabhängig von Meinungen in der realen Welt existiert.

Spitzer zählt zu den Heroen in der Geschichte des DSM, weil es ihm gelang, durch die dritte Revision dieses Manuals das Reliabilitätsproblem zwar nicht zu lösen, aber zu verschleiern. Die Reliabilität ist ein Maß der Übereinstimmung zwischen Diagnostikern hinsichtlich desselben Patienten. Die Vorgängerversion, das DSM-II, war hochgradig unreliabel. Dies lag daran, dass es sehr stark psychoanalytisch orientiert war. Psychoanalytiker haben kein besonders ausgeprägtes Interesse an einer systematischen, akribischen Einordnung ihrer Patienten in ein Schubladensystem von den Ausmaßen eines Apothekerschrankes.2

Die Uneinigkeit von Psychiatern war in jenen Tagen ein Füllhorn von Witzen. Dies galt es zu verstopfen, und Spitzer verstopfte es, mehr schlecht als recht, aber immerhin. Lange glaubte die Fachwelt, dieser Erfolg verdanke sich vor allem der Tatsache, dass die Patienten in den Reliabilitätsstudien handverlesen wurden, sie passten also von vornherein besonders gut zu den Beschreibungen der „Krankheitsbilder“. Außerdem seien die Diagnostiker systematisch trainiert worden, beim Diagnostizieren einem idealtypischen Procedere zu folgen.

In einer neueren Untersuchung machten sich die Autoren (Kirk et al. 2013, Kindle Edition, Pos 3080 ff.) jedoch die Mühe, sich die damals veröffentlichten Studien noch einmal genauer anzuschauen. Es zeigte sich, dass die gestiegene Reliabilität nur behauptet wurde, aber nicht nachgewiesen werden konnte, noch nicht einmal mit den oben erwähnten Tricks.

Die Validität gehörte nicht zu Spitzers vordringlichen Interessen. Sein Augenmerk galt vielmehr der Reliabilität. Es sollte der Eindruck entstehen, dass sich die Psychiater diagnostisch zumindest einig seien. In dieser Hinsicht war er durchaus erfolgreich (Greenberg 2013). Die Reliabilität (selbst eine reale und nicht nur suggerierte) ist aber kein Ersatz für Validität. Ohne Validität ist Reliabilität allenfalls ein Maß für die Übereinstimmung von Vorurteilen.

Kenner der Materie werden bemerkt haben, dass ich mich bisher nur auf eine Form der Validität bezogen habe. Diese wird durch die Korrelation zwischen dem Ergebnis des diagnostischen Verfahrens und einer Variable geschätzt, die als Repräsentant der Krankheit in der, vom diagnostischen Prozess unabhängigen, Realität aufgefasst werden kann, beispielsweise einem Biomarker.

Verteidiger der psychiatrischen Diagnostik berufen sich verständlicherweise darauf, dass unter dem Konstrukt der Validität auch noch andere Validitätsformen zusammengefasst werden. Eine weitere Form der Validität ist das Ausmaß, in dem ein diagnostisches Verfahren tatsächlich das zu diagnostizierende Konstrukt widerspiegelt. In der psychiatrischen Diagnostik darf als inhaltsvalide ein Verfahren gelten, das die relevanten Merkmale des jeweiligen „Krankheitsbildes“ abfragt. Dies dürfte beim DSM und beim psychiatrischen Teil der ICD durchaus der Fall sein.

Diese Form der Validität sagt aber nichts darüber aus, ob dieses „Krankheitsbild“ Realität oder Fantasie ist. Das „Krankheitsbild“ ist eine Beschreibung, auf die man sich in internationalen Psychiatergremien geeinigt hat. Es handelt sich dabei keineswegs um ein Bild, das man sich durch Beobachtung der Realität machen kann. Vielmehr zeigt sich, dass die beobachteten Individuen so gut wie niemals idealtypisch dem vorgefertigten Bild auch nur ähneln.

Eine weitere Form der Validität entspricht dem Ausmaß der Zusammenhänge zwischen den einzelnen Maßen einer Diagnose. Dieses Ausmaß sollten mit den theoretischen Annahmen übereinstimmen. Wenn beispielsweise bei einer Krankheit Y, der Theorie entsprechend, die Merkmale x, y und z sehr häufig gemeinsam bestehen, dann sollten sie auch durch das diagnostische Verfahren sehr häufig als gemeinsam bestehend erkannt werden. Und wenn ein Merkmal k theoretisch ein Abgrenzungskriterium zwischen zwei benachbarten „Krankheitsbildern“ ist, dann sollte sich dies auch in den diagnostischen Befunden zeigen. Das Muster +x +y +z -k sollte dann bei einer Diagnose von Y wesentlich häufiger auftreten als jede andere Kombination von Vorzeichen.

Dass auch diese Form der Validität in der psychiatrischen Diagnostik zu wünschen übrig lässt, demonstrieren Carlo Faravellia und seine Mitarbeiter (Faravellia et al. 2012) am Beispiel der „Generalisierten Angststörung“. Dieses Konzept sei gekennzeichnet durch instabile diagnostische Kriterien („Krankheitsbild“ verändert sich von Version zu Version des DSM), eine hohe Rate der Komorbidität (Mehrfachdiagnosen; es gibt häufig auch Fälle, bei denen kein „Krankheitsbild“ vollständig, aber mehrere teilweise zutreffen) und unsichere Grenzen (eine klare Abgrenzung zu anderen „Krankheitsbildern ist nicht möglich).

Robert Kendell und Assen Yablensky gelangen nach einer Analyse der einschlägigen empirischen Literatur zu dem Schluss, dass die psychiatrische Diagnostik nicht als valide aufgefasst werden kann, sofern eine valide Diagnostik Krankheitsbilder voraussetzt, die nachweislich diskrete Entitäten mit natürlichen Grenzen darstellen (Kendell & Yablensky 2003).

Die psychiatrische Diagnostik beruht auf einem kategorialen Ansatz; jemand hat ein Syndrom oder er hat es nicht. Dies setzt diskrete Entitäten mit natürlichen Grenzen voraus. Entitäten mit natürlichen Grenzen können psychiatrische Diagnosen nur dann darstellen, wenn den „Krankheitsbildern“ gemeinsame physiologische oder zumindest „bio-psycho-soziale“ Mechanismen zugrunde liegen, die für die „Symptome“ der jeweiligen „Syndrome“ verantwortlich sind. Der Mechanismus, der eine „Krankheit“ hervorbringt, müsste sich zudem eindeutig von den für andere „Krankheiten“ zuständigen Mechanismen unterscheiden.

Trotz intensiver Suche wurden solche Mechanismen bisher noch nicht identifiziert. Eine große Zahl von „Patienten“ fällt zwischen 2 oder gar mehrere diagnostische Kategorien; d. h., die Patienten haben Symptome zweier oder mehrerer Krankheitsbilder, gehören aber keinem eindeutig zu (Strauss 1979).

Es ist aber auch denkbar, dass zwei Patienten definitiv einer Klasse zuzuordnen sind, aber keinerlei „Symptome“ gemeinsam haben. Ein Beispiel dafür findet sich in einem Aufsatz von Ian A. Cook.

Patient A hat hier die Merkmale:

  • Depressive Stimmung
  • Schlaflosigkeit
  • Gewichtsverlust
  • Agitation
  • Konzentrationsstörungen
  • Ermüdung

Patient B weist demgegenüber die folgenden „Symptome“ auf:

  • Anhedonie (Unfähigkeit, Freude und Lust zu empfinden)
  • Schlafsucht
  • Gewichtszunahme
  • psychomotorische Verlangsamung
  • Gefühle der Wertlosigkeit und Schuld
  • Selbstmordgedanken

Obwohl diesen beiden „Patienten“ keinerlei gemeinsame „Symptome“ zugeordnet werden können, qualifizieren sie sich nach DSM gleichermaßen für die Diagnose „Major Depressive Disorder“ (Cook 2008). Es bleibt völlig schleierhaft, wieso diese beiden „Patienten“ das gleiche „Krankheitsbild“ teilen sollten, denn ein gemeinsamer, physiologischer oder psychologischer Mechanismus, der entweder die eine oder die andere Verteilung von „Symptomen“ hervorbringt, ist ja nicht bekannt.

Es zeigt sich also, dass die psychiatrische Diagnostik auch mit einem umfassenden Validitätsbegriff, der neben biologischen zudem soziale und psychologische Faktoren beinhaltet, bisher nicht empirisch abgesichert werden konnte. Die so genannten Krankheitsbilder stellen offenbar keine natürlichen Entitäten mit klaren Grenzen dar. Die entsprechend etikettierten Menschen lassen sich weder durch biologische, noch durch objektiv messbare psychologische und soziale Faktoren eindeutig von den so genannten Normalen abgrenzen.

Die auf das Individuum bezogene und subjektive psychiatrische Diagnostik kann allein deswegen nicht valide sein, weil sie als Steuerungsinstrument zutiefst in soziale Prozesse involviert und demgemäß „befangen“ ist. Sie ist daher auch nicht fähig, den Einfluss sozialer Abläufe von der Wirkung individueller Mechanismen zu trennen. Die Diagnose sagt eigentlich nur, was nach Ansicht des Diagnostikers, die von seiner subjektiven Einschätzung einer komplexen sozialen Situation abhängt, mit dem Diagnostizierten weiterhin geschehen solle. Diese Ansicht wird durch ein Etikett, die Diagnose ausgedrückt, die ein „Psychogramm“ des Betroffenen zu sein vorgibt, mit seiner tatsächlichen Individualität aber allenfalls nur sehr vermittelt zusammenhängt. Dass so etwas, wenn überhaupt, nur sehr schwach mit Indikatoren, die sich objektiv messen lassen, korrelieren kann, liegt auf der Hand.

Detailkritik des DSM

Drei amerikanische Professoren für Sozialarbeit, Stuart A. Kirk, Tomi Gomory und David Cohen, haben sich das amerikanische Manual, das DSM genauer angeschaut; ihre Analyse kann man aber 1 zu 1 auf den in Deutschland gebräuchlichen psychiatrischen Teil der ICD übertragen. In ihrem Buch „Mad Science“ (Kirk et al. 2013) haben sie die wesentlichen Gesichtspunkte zusammengetragen:

  • Mehrdeutigkeit der Kriterien. Bei den einzelnen „Krankheitsbildern“ wird nicht genau angegeben, wann die Kriterien erfüllt sind. Bei der Generalisierten Angststörung heißt es beispielsweise, dass die Betroffenen an exzessiven Ängsten litten, die sie als schwer zu kontrollieren empfänden. Was ist „exzessiv“, was heißt „schwer zu kontrollieren“?
  • Redundanz der Kriterien. Zu den einzelnen Syndromen wird stets eine Reihe von Kriterien aufgelistet, die erfüllt sein müssen oder von denen einige gegeben sein müssen, damit die Diagnose gestellt werden kann. Es zeigt sich aber, dass viele dieser angeblich unterschiedlichen Kriterien zwar unterschiedlich formuliert sind, aber dasselbe aussagen. Bei der Sozialen Angststörung (Sozialen Phobie) heißt es beispielsweise, dass der Betroffene sich vor bestimmten sozialen Situationen ängstige. Die folgenden vier Kriterien wiederholen im Grunde nur dieses erste Statement. Es gehe um eine gefürchtete Situation, die Angst provoziere; die Person erkenne, dass es sich um eine unbegründete Angst handele; sie vermeide sie oder ertrüge sie unter Ängsten und sie beeinträchtige sie oder sie litte wegen dieser Phobie.
  • Nichtbeachtung des sozialen Kontexts der Verhaltensweisen. Von sehr seltenen Ausnahmen abgesehen, wird bei den einzelnen „Syndromen“ nicht in Betracht gezogen, dass es sich bei den jeweiligen Verhaltensmustern um Reaktionen auf die Lebenssituation des Betroffenen handeln könnte. Der Diagnostiker arbeitet eine Checkliste ab und stellt das Vorhandensein von Merkmalen fest; wie diese zustande kommen, wird nicht abgefragt. (Natürlich kann der Diagnostiker von sich aus Hintergründe erkunden, aber für die Diagnose im Sinne des Handbuchs ist dies weitgehend unerheblich.)
  • Willkürliche Schwellenwerte und falsch positive Einstufungen. Einige DSM-Diagnosen setzen nicht voraus, dass alle Kriterien erfüllt sind, sondern nur eine bestimmte Zahl. Diese Zahl wurde willkürlich festgesetzt. Es gibt weder eine theoretische, noch eine empirische Begründung dafür. Sogar für den Fall, dass derartige Diagnosen valide sind (woran zu zweifeln ist), gilt: Je geringer diese Zahl der zu erfüllenden Kriterien, desto wahrscheinlicher ist eine falsche Einstufung als krank.
  • Heterogenität innerhalb der Kategorien. Unter ein Krankheitsbild fallen oftmals Personengruppen, die nicht viel gemeinsam haben. Dies hängt auch damit zusammen, dass häufig nur ein Teil der Kriterien erfüllt sein muss. Für die „Conduct Disorder“ bei Kindern müssen beispielsweise 3 von 15 Kriterien gegeben sein. Damit sind 455 unterschiedliche Kombinationen möglich.
  • Komorbidität zwischen den Diagnosen. Viele Patienten passen entweder zu mehreren „Krankheitsbildern“ oder zu keinem richtig, zu vielen aber ein bisschen. Dies widerspricht der grundlegenden Annahme, dass es sich bei den „Syndromen“ um diskrete „Krankheitsbilder“ handele.
  • Dimensionalität. Das DSM (und auch die ICD) nehmen kategoriale Einstufungen vor. Entweder man hat die „Krankheit“ oder man hat sie nicht. Daher ist es eine Binsenweisheit der Psychologie, dass fast alle Prozesse der menschlichen Psyche dimensional sind: Verhaltensweisen, Stimmungen, Wahrnehmungen, Gefühle, Gedanken, all diese Zustände und Vorgänge können mehr oder weniger stark ausgeprägt sein.

Angesichts derart schwammiger, vager, windiger diagnostischer Verfahren nimmt es nicht wunder, dass es bisher noch nicht gelungen ist, auch nur für eine der so genannten psychischen Krankheiten mit objektiven Verfahren ursächliche gestörte Hirn- oder sonstige körperliche Prozesse zu identifizieren.

Fehlerquellen

Die psychiatrischen „Krankheitsbilder“ beruhen nicht auf empirischer Forschung, sondern auf der Mehrheitsmeinung in Psychiatergremien. Weder das amerikanische DSM, noch der psychiatrische Teil der ICD (WHO) wurden jemals validiert. Die diagnostischen Kategorien kamen teilweise unter haarsträubenden Bedingungen zustande, wobei beispielsweise mitunter der buchstäblich Lautstärkste darüber entschied, ob eine „Krankheit“ in das diagnostische Handbuch aufgenommen wurde oder nicht. Dies wird in den Büchern von Davies (2013) und Greenberg (2013) sorgfältig dokumentiert. Da es also keine objektiven Verfahren gibt, die eine psychiatrische Diagnose stützen könnten, ist der Arzt vor allem auf die folgenden drei Informationsquellen angewiesen:

  1. Beobachtung der Verhaltensweisen des Patienten im Arztzimmer oder in der Klinik
  2. Auskünfte des Patienten über sich selbst und seine Weltsicht
  3. Informationen aus dritter Hand (Angehörige, Vorbehandler, Polizei etc.)

Es dürfte sich also von selbst verstehen, dass eine psychiatrische Diagnose unter diesen Bedingungen nur subjektiv sein kann. Es mag zwar auch objektive Daten geben, wie beispielsweise rechtskräftige Verurteilungen oder körperliche Erkrankungen; aber dabei handelt es sich keinesfalls um Biomarker einer „psychischen Störung“. Dies bedeutet zwangsläufig, dass psychiatrische Diagnosen denselben potenziellen Verzerrungen unterliegen wie die Wahrnehmung und Beurteilung von Personen im Allgemeinen. Die folgende Exkursion ist nur ein Streifzug durch die wundersame Welt der kognitiven und affektiven Verzerrungen, die ein Psychiaterhirn, wie jedes andere auch, beeinträchtigen können.

  • Bestätigungsfehler (Plous 1993). Hierunter verstehen wir die Tendenz, nur noch nach Informationen zu suchen, die eine einmal gefasste Meinung bestätigen. Entsprechend werden Informationen, die diese widerlegen, ignoriert oder entwertet und schnell wieder vergessen. Die Bedeutung dieses Fehlers in diagnostischen Prozessen wurde eindrucksvoll durch das Rosenhan-Experiment belegt. Hier wurden, um den Wert psychiatrischer Diagnostik zu testen, „normale“ Menschen, ohne Wissen der behandelnden Ärzte, als Pseudo-Patienten in psychiatrische Kliniken geschickt.
    Um aufgenommen zu werden, täuschten die Patienten
    einmalig auditive Halluzinationen vor. Die meisten Psychiater hielten hartnäckig an ihrer Ursprungsdiagnose fest, obwohl sich die „Patienten“ nach ihrer Aufnahme im Hospital völlig normal verhielten, was auch von einigen „echten“ Mitpatienten bemerkt wurde, nicht aber von den Experten. Die Pseudo-Patienten protokollierten beispielsweise ihre Beobachtungen zunächst heimlich und dann, weil dies vom Personal nicht beachtet wurde, öffentlich. In den Protokollen der Anstalten wurde dies dann üblicherweise als „pathologisches Schreibverhalten“ gedeutet (Rosenhan 1973).
  • Ambiguitätseffekt (Frisch & Baron 1988). Menschen neigen bei Entscheidungen unter Unsicherheit dazu, Optionen zu wählen, die mit ihnen bekannten Wahrscheinlichkeiten verbunden sind.
    Wenn wir also beispielsweise die Wahl zwischen drei Restaurants (A, B, C) haben und wissen, dass in Restaurant A 70 % der Gäste zufrieden waren, wohingegen wir
    keine Informationen über die Zufriedenheit der Gäste in den beiden anderen Speiselokalen besitzen, so tendieren wir dazu, uns für A zu entscheiden.
    Dies ist natürlich irrational, denn selbst bei A wissen wir ja nicht, ob wir nicht zu den 30 % gehören werden, denen es nicht geschmeckt hat. Aber der Mensch schätzt offenbar irrationale Entscheidungen; deswegen sind ja auch Hotel- oder Ärztebewertungen im Internet so beliebt.
    Da Psychiater bekanntlich auch nur Menschen sind, unterliegen sie in der diagnostischen Entscheidungssituation ebenfalls dem Ambiguitätseffekt. Nehmen wir an, ein Psychiater wähne, sich mit den Wahrscheinlichkeiten rund um die Diagnose A gut auszukennen, wohingegen ihm die Wahrscheinlichkeiten rund um die Alternativdiagnosen B und C nicht so besonders gut vertraut sind – dann wird ein Patient im Zweifelsfall vermutlich die Diagnose A erhalten.
  • Anker-Effekt (Tversky & Kahneman 1974). Menschen tendieren dazu, sich bei Entscheidungen zu stark auf einen einzelnen Gesichtspunkt, ein einzelnes Merkmal aus einem komplexen Gefüge, leiten zu lassen. Dieser Anker überstrahlt dann alle anderen, möglicherweise viel gewichtigeren Aspekte der Angelegenheit.
    Darum ist es beispielsweise nicht ratsam, einem Psychiater zu erzählen, man höre Stimmen, die sonst niemand hört, es sei denn, man wolle als „schizophren“ diagnostiziert werden. „Multiple Persönlichkeiten“ beispielsweise hören viel häufiger Stimmen als „Schizophrene“, aber das wissen die meisten Psychiater nicht.
    Möchte man also gern als „multiple Persönlichkeit“ diagnostiziert werden, sollte man lieber von Flashbacks sprechen, von plötzlichen, quälenden Erinnerungen an Gewalt und Missbrauch in der Kindheit. Dann klappt’s auch mit der Diagnose.
    Doch Scherz beiseite: Der Anker-Effekt spielt allein schon wegen des Zeitdrucks, unter dem heute viele Ärzte arbeiten müssen, vermutlich eine in vielen Fällen ausschlaggebende Rolle.
  • Aufmerksamkeitsverzerrung (Nisbett & Ross 1980). Es gibt ja immer verschiedene Möglichkeiten, beispielsweise beim Suizid:
    A. Menschen kündigen einen Selbstmord an und bringen sich um.
    B. Menschen kündigen einen Selbstmord an und bringen sich nicht um.
    C. Menschen kündigen keinen Selbstmord an, töten sich aber selbst.
    D. Menschen kündigen keinen Selbstmord an und bringen sich auch nicht um.

    Viele neigen dazu, sich in solchen Situationen auf die emotional bedeutsamen Alternativen zu konzentrieren und die anderen zu vernachlässigen, selbst wenn sie eine höhere Wahrscheinlichkeit haben.
  • Verfügbarkeits-Heuristik (Tversky & Kahneman 1973). Menschen bevorzugen bei Entscheidungen Informationen, nach denen sie nicht lange im Gedächtnis kramen müssen, sondern die ihnen unmittelbar in den Sinn kommen. Aus diesem Grunde halten die meisten Zeitgenossen die so genannten psychisch Kranken auch für gefährlicher, als sie tatsächlich sind. Schließlich sind die Zeitungen voll mit Berichten über „psychisch kranke“ Gewalttäter, die in die Psychiatrie gebracht wurden.
    In einer Studie zeigte sich beispielsweise, dass 46 Prozent der Berichte in der britischen Presse über „psychisch Kranke“ das Thema „Gewalt“ betrafen (Ward 1997). Über friedfertige „psychisch Kranke“ wird viel seltener berichtet, wenn überhaupt. Man muss nur das Stichwort „Psychiatrie“ in „Google News“ eingeben, um sich davon zu überzeugen, dass dies in Deutschland nicht anders ist.
    Da Psychiater bekanntlich auch nur Menschen sind, unterliegen sie ebenfalls dieser Verzerrung, selbst wenn sie die einschlägigen Statistiken kennen sollten. Dies dürfte eine zumindest teilweise Erklärung für die häufig beklagte Überschätzung der Gefährlichkeit von Probanden durch psychiatrische Prognostiker sein.
  • Verfügbarkeits-Kaskade (Kuran & Sunstein 1999). Eine Behauptung wird umso glaubwürdiger, je häufiger sie im öffentlichen Diskurs als zutreffend behauptet wird. Dies ist die Geschäftsgrundlage der Psychiatrie. Weil immer und immer wieder Abweichungen von sozialer Norm als „psychisch krank“ bezeichnet werden, wird dieses Deutungsmuster schließlich zur unumstößlichen Wahrheit.
    Psychiater glauben umso lieber daran, als dieser Glaube ihnen ja ein schönes Leben in Saus und Braus ermöglicht. Dies gilt im Übrigen nicht nur für den Begriff der „psychischen Krankheit“, sondern auch für die entsprechenden Erklärungsmodelle.
    Dank eines beträchtlichen Marketingaufwandes wurden die Dopamin-Hypothese der Schizophrenie und die Serotonin-Hypothese der Depression durch eine Verfügbarkeits-Kaskade zum Allgemeingut und gelten auch heute noch als gesichertes Wissen, obwohl sie längst unumstößlich widerlegt wurden (Gøtzsche 2013).
  • Gegenschlag-Effekt (Nyhan & Reifler 2010). Menschen neigen dazu, angesichts von Informationen, die gegen die eigene Überzeugung sprechen, umso inbrünstiger daran zu glauben. Dies zeigt sich gerade auch in der Psychiatrie, die im Augenblick als Wissenschaft bekanntlich vor einem Scherbenhaufen steht. Wer nun aber wähnt, dass man in diesen Kreisen angesichts des Unbestreitbaren in sich ginge, hat sich gewaltig in den Finger geschnitten. Im Gegenteil: Man trumpft auf wie nie zuvor.
    Ein besonders dramatisches Beispiel für den Gegenschlag-Effekt ist das „klinische Urteil“ des erfahrenen Experten. Obwohl seit mehr als fünfzig Jahren ein empirischer Beleg nach dem anderen dafür angehäuft wird, dass dieses „klinische Urteil“ nicht valide ist, weigern sich viele Experten nach wie vor, die erwiesenermaßen haushoch überlegenen statistischen Modelle (Regressionsgleichungen) auch nur in Erwägung zu ziehen (Dawes 1989).
  • Gruppendenken (Asch 1951). Man glaubt, was viele glauben, weil es viele glauben. Die Geschichte der Psychiatrie ist eine Geschichte der Moden. Viele Jahre glaubten alle an Jean-Martin Charcot, den „Napoleon der Neurosen“. Dann glaubten alle an Sigmund Freud, den „Entdecker des Unbewussten“. Dann glaubten viele lieber an Burrhus Frederic Skinner, den Herrn der Ratten und Tauben. Heute glauben alle an Brain Scans, die wie Rorschach-Tintenkleckse gedeutet werden.
    Man nennt dies auch den Bandwagon-Effekt. Der „Bandwagon“ ist der Wagen in einer Parade, auf dem die Kapelle sitzt und dem deswegen die größte Aufmerksamkeit zuteil wird. Und wenn dort Sigmund Freud die Musik macht, dann ist man halt Psychoanalytiker. Heute ist man Neuropsychiater oder Neuropsychologe.
  • Barnum-Effekt (Forer 1949). Menschen neigen dazu, Beschreibungen ihrer Person zu glauben, die angeblich auf sie zugeschnitten sind, obwohl sie gleichermaßen auf viele andere Personen zutreffen. (Ein Beispiel für diesen Effekt ist der Glaube an Horoskope in Zeitungen.)
    Wenn also ein Diagnostiker dem Diagnostizierten eine Lehrbuchdiagnose stellt und der Diagnostizierte dem Barnum-Effekt unterliegt, dann wird der Diagnostiker die Zustimmung des Diagnostizierten u. U. fälschlicherweise als Bestätigung seiner Diagnose auffassen.
  • Basis-Raten-Fehlschluss (Bar-Hillel 1980). Nehmen wir einmal an, in einem Staat lebten eine Million Menschen. Davon seien hundert potenzielle „psychisch kranke“ Massenmörder. Es wird nun ein Testverfahren entwickelt, um diese potenziellen Massenmörder zu identifizieren und sie rechtzeitig einzusperren.
    Jeder Test hat natürlich eine Fehlerquote. Er kann potenzielle Massenmörder nicht entdecken und er kann harmlose Bürger fälschlich als potenzielle Massenmörder identifizieren. Unterstellen wir, die Fehlerquote sei in beiden Fällen 1 Prozent. Dies bedeutet: Wenn potentielle Massenmörder den Test machen, wird er in 99 Prozent der Fälle dies auch erkennen, in einem Prozent der Fälle nicht. Wenn normale Bürger den Test machen, wird er in 99 Prozent der Fälle keinen Befund ergeben und sie in einem Prozent der Fälle fälschlicherweise als potenzielle Massenmörder einstufen.
    Dieser Test wird nun bei Fritz M. angewendet und das Ergebnis lautet: potenzieller Massenmörder. Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich dabei tatsächlich um einen solchen handelt? Wer mit der Bayes-Statistik nicht vertraut ist, wird vermutlich eine falsche Antwort geben. Die richtige lautet: Die Wahrscheinlichkeit liegt bei ungefähr 1 Prozent. 99 der „psychisch kranken“ Massenmörder haben ein positives Testergebnis, aber auch 9999 der 999900, die keine psychisch kranken Massenmörder sind. Deshalb haben insgesamt 10098 ein positives Testergebnis, unter denen sich 99 tatsächliche „psychisch kranke“ Massenmörder befinden.
    Und so ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine positiv getestete Person tatsächlich ein „psychisch kranker“ Massenmörder ist, gleich 99 geteilt durch 10098, und das ist weniger als 1 Prozent.
    Nach jedem Massenmord, der von den Massenmedien ausgeschlachtet wird, melden sich Psychiater zu Wort, die Massenuntersuchungen fordern, um „psychisch kranke Gewalttäter“
    vor ihren Taten auszusondern und zu behandeln. Dass diese Psychiater gut beraten wären, einen Volkshochschulkurs zu den Grundlagen der Statistik und Wahrscheinlichkeitslehre zu belegen, liegt auf der Hand, dass diesem Rat nur wenige folgen werden, erklärt sich durch die anderen der hier aufgeführten und weiteren Verzerrungen ihrer Urteilskraft.
  • Blinde-Fleck-Verzerrung (Kugler 2007). Menschen neigen dazu, sich selbst als weniger anfällig für Denkfehler zu halten als andere Menschen. Psychiater werden behaupten, dass ihnen aufgrund ihrer Ausbildung und ihrer Erfahrung weniger Fehlurteile über Menschen unterlaufen als dem Rest der Bevölkerung. Diese Auffassung hat der empirischen Überprüfung zwar nicht standgehalten, wird aber dennoch von Psychiatern und anderen Experten hartnäckig vertreten (Dawes 1996).
  • Entscheidungslegitimierende Verzerrung (Mather et al. 2000). Darunter verstehen wir die Tendenz, die Konsequenzen einer eigenen Entscheidung positiver zu bewerten, als sie es bei objektiver Betrachtung tatsächlich sind. Aus diesem Grund ist es angezeigt, Berichte zu Therapieerfolgen, bei denen die Einschätzung von den Therapeuten selbst stammten, mit allergrößter Skepsis zu betrachten. Ein drastisches Beispiel ist die Lobotomie. Sie wurde von den Operateuren überwiegend als hilfreich eingeschätzt, wohingegen die Ergebnisse – da ist sie sogar die „Fachwelt“ heute einig – weitgehend verheerend waren. Vielfach diagnostizierten sie die von ihnen massakrierten Patienten als „gebessert“, obwohl sie in einem kläglichen Zustand dahinvegetierten (Hill 1992).

Die Liste der potenziellen emotional-kognitiven Verzerrungen unserer Wahrnehmung, unseres Denkens und Urteilens will schier kein Ende nehmen. Man könnte ein eigenes Buch mit ihnen füllen und hätte dennoch nicht das Gefühl, dieses Thema erschöpfend behandelt zu haben. Daher ist es auch nicht mein Anliegen, dem Leser hier einen vollständigen Überblick über alle relevanten Faktoren zu geben, die das subjektive Urteil eines Psychiaters von den objektiven Gegebenheiten abweichen lassen. Vielmehr geht es mir darum zu zeigen, dass subjektive Urteile einer Vielzahl verzerrender Einflüsse unterliegen, gegen die sich kein Mensch wappnen kann, auch ein Psychiater nicht, niemand.

Bei der Durchsicht meiner Liste fällt mir allerdings auf, dass ich noch einen sehr entscheidenden Trugschluss vergessen habe, nämlich den Trugschluss des eingebildeten Konsensus (Ross & Greene 1977). Viele Psychiater argumentieren, vor allem, wenn sie ihre Diagnosen und Behandlungsvorschläge verteidigen, ziemlich vehement so, als seien sie das Sprachrohr einer einheitlichen Lehrmeinung. Beliebte Formulierungen, die diesem Trugschluss Ausdruck verleihen, beginnen mit „Wir Psychiater sprechen von…“ oder „Wir Psychiater bezeichnen dies als…“

Dies ist allerdings eine Neigung, der viele Menschen unterliegen. Sie glauben, dass ihre Meinungen von der Mehrheit oder doch zumindest von einer großen Zahl von Gleichgesinnten mitgetragen würden. Nur zu oft ist das ein Irrtum. Auch Psychiater streiten sich mitunter wie die Kesselflicker über Theorien und Therapien und werden sich oft auch hinsichtlich ein und desselben Patienten nicht einig.

Konsequenzen mangelnder Validität

Was Validität bedeutet, ist nicht so leicht zu verstehen, denn schließlich handelt es sich dabei um ein vielschichtiges methodisches Problem, bei dem es darum geht, ob ein diagnostisches Verfahren auch das diagnostiziert, was es zu diagnostizieren beansprucht. Verhältnismäßig einfach aber sind die Konsequenzen mangelhafter Validität für den Patienten zu begreifen. Die Validität ist die entscheidende Größe zur Berechnung der Trefferquote eines diagnostischen Verfahrens. Bei der Trefferquote sind vier mögliche Ergebnisse zu betrachten:

  1. Richtig positive Diagnosen (Mensch hat die Krankheit und wird als krank diagnostiziert)
  2. Falsch positive Diagnosen (Mensch hat die Krankheit nicht und wird als krank diagnostiziert)
  3. Richtig negative Diagnosen (Mensch hat die Krankheit nicht und wird nicht als krank diagnostiziert)
  4. Falsch negative Diagnosen (Mensch hat die Krankheit und wird nicht als krank diagnostiziert).

Die Trefferquote ist ein Prozentwert und der ist umso niedriger, je weniger valide die Diagnose ist. Ist die Validität gering, dann wird die Diagnose überwiegend vom Zufall bestimmt. Der Arzt könnte dann auch auslosen, ab der Patient eine „psychische Krankheit“ hat oder nicht. Hier spielt natürlich auch die Basisrate eine Rolle. Extremfall: Wenn in einem Kollektiv alle krank sind und man dies weiß, dann spielt es keine Rolle, wie valide ein diagnostisches Verfahren ist: Man liegt so oder so immer richtig, wenn man ein Mitglied dieser Gruppe als krank diagnostiziert.

Eine große Rolle spielt die Validität jedoch, wenn nur ein kleiner Prozentsatz krank ist bzw. als krank betrachtet wird. Dies ist ja bei den so genannten psychischen Krankheiten der Fall. Die Validität wird durch den Korrelationskoeffizienten zwischen dem Befund und relevanten Außenkriterien geschätzt. Da die moderne Psychiatrie meint, psychische Krankheiten beruhten im Kern auf Hirnstörungen, sind die relevanten Außenkriterien Parameter von Hirnprozessen. Trotz jahrzehntelanger Forschung ist es bisher nicht gelungen, irgendeine derartige Korrelation empirisch zu erhärten.

Unter diesen Bedingungen muss man also zwangsläufig psychiatrische Diagnosen als nicht valide betrachten, weil die Validitätskriterien in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Störungstheorie ausgewählt werden müssen.

Hierzu noch ein Praxisbeispiel, das sich auf jeden Zweig der Medizin, also nicht nur auf die Psychiatrie anwenden lässt: In einer Einrichtung zur Behandlung der Krankheit X seien zehn Plätze frei. Es gilt, aus einem Kollektiv von 100 Leuten mit Verdacht auf X zehn Patienten auszuwählen, die diese Krankheit tatsächlich haben. Unser diagnostisches Verfahren sei leider nicht sehr valide; der Validitätskoeffizient betrage r= .15. Nun wissen wir aus Erfahrung, dass unter hundert Verdachtsfällen dreißig Prozent an X erkrankt sind. Wir wenden zur Auswahl der Patienten unser Verfahren an.

Unter diesen Bedingungen werden vier Patienten aufgenommen, die tatsächlich an X erkrankt sind. Sechs Patienten werden behandelt, obwohl sie X nicht haben. 64 werden zu recht nicht behandelt, weil sie gesund sind. 26 Patienten, die krank sind, werden nicht behandelt. Die Trefferquote beziffert sich in diesem Fall auf ca. vierzig Prozent.

Wäre die Validität gleich null, dann wären drei Probanden wahr positiv, sieben falsch positiv, 63 wahr negativ und 27 falsch negativ. Die Trefferquote entspräche der Zufallswahrscheinlichkeit von dreißig Prozent.

Bei guter Validität mit einem Koeffizienten in Höhe von r= .7 würde die Trefferquote in diesem Beispiel auf 82 Prozent steigen.3

Dies zeigt also, wie entscheidend die Validität eines diagnostischen Instruments ist. Es ist an der Zeit, den Konsequenzen ins Auge zu blicken, die sich aus dieser Tatsache ergeben. Meine Modellrechnung müsste auch Leuten einleuchten, die an die Existenz psychischer Krankheiten glauben: Es ist eine offensichtliche Vergeudung knapper Mittel, „Patienten“ zu behandeln, die gar nicht krank sind. Dies ist aber unvermeidlich, wenn die Diagnoseverfahren der Psychiatrie nicht valide sind. Und dies gilt in jedem Fall, auch wenn es tatsächlich „psychisch Kranke“ geben sollte (was ich bezweifele).

Ist das diagnostische Instrumentarium nicht valide, so hat dies weitere gravierende und ebenso unvermeidliche Konsequenzen, z. B.:

  • Es ist unmöglich, den Erfolg oder Misserfolg einer Behandlung festzustellen (weil eine Veränderung der Befunde nicht valider Verfahren auch nicht eindeutig interpretiert werden kann)
  • Es können keine besseren Heilmittel oder Behandlungsmethoden entwickelt werden (weil man die Prozesse, auf die sie einwirken, nicht identifizieren kann (Fibiger 2012)).

Aus diesen Beispielen wird ersichtlich, dass die mangelnde Validität der Diagnosen die Psychiatrie ins Mark trifft.

Praxis

Psychiatrische Diagnosen als Waffen

Rosenkrieg

Psychiatrische Diagnosen werden nicht selten als Munition im Rosenkrieg eingesetzt. Zwei Partner waren einige Zeit glücklich miteinander, sie freuten sich, den passenden Lebensgefährten gefunden zu haben – doch dann kriselt es, dann kracht es, dann kommt es zu Zerwürfnissen und schließlich sind die Risse nicht mehr zu kitten. Ihren Freundinnen und ihren Freunden, aber noch häufiger sich selbst hatten sie Geschichten erzählt, wie toll sie mit ihrem Partner harmonierten, welche schönen Erlebnisse sie zusammen hatten und wie gut sie es doch getroffen hätten. Nun stimmen diese Geschichten plötzlich nicht mehr. Sie widersprechen den tatsächlichen Ereignissen, dem eigenen Verhalten und dem des Partners.

In einem Internet-Forum beschreibt eine Diskussionsteilnehmerin einen Mann, der beständig auf der Jagd nach Frauen sei. Immer wieder aufs Neue versuche er, seine Auserwählten zu erobern und sie glauben zu machen, sie seien die Einzigen für ihn. Er habe aber stets mehrere Partnerschaften zur gleichen Zeit. Er suche gezielt nach den Schwachstellen dieser Frauen, nutze ihre Einsamkeit aus. Für ihn bestünde das größte Glück in der Gewissheit, dass ihn diese Frauen auch nach einer Trennung für immer in ihren Herzen tragen würden. Nach dieser Schilderung schreibt sie:

Mein Therapeut hat gesagt, ich soll mal im Netz suchen, denn ein Krankheitsbild gibt es noch nicht dafür.“

Im Verlauf der Diskussion, die sich nun entspinnt, wird deutlich, dass die Ratsuchende ebenfalls ein „Opfer“ des Schürzenjägers war, den sie beschrieben hatte. Sie sagt, dass sie geheilt werden wolle; jeder weitere Kontakt mit diesem Mann sei ihr Untergang. „Vielleicht könnte ich leichter damit umgehen, wenn ich es als Krankheit abstempele“, räumt sie in Bezug auf das Verhalten des vergötterten und zugleich gehassten Mannes schließlich ein. Sie würde gerne wissen, was in einem solchen Menschen vor sich gehe, um es besser verarbeiten zu können. „Es gäbe nichts Schöneres“, seufzt sie, „als ihn an meiner Seite zu haben.“

Die psychiatrische Diagnose hat hier also zwei Funktionen für diese Frau:

  1. Sie soll als Muster dienen, um eine Lebens- und Liebesgeschichte, die nicht mehr stimmig ist, neu zu formulieren.
  2. Und sie soll als Grundlage für eine neue, erfolgreichere Strategie der Bewältigung von Partnerschaftsproblemen fungieren. Die Diskutanten bezweifeln allerdings, dass es eine gute Idee sei, sich mit diesem Problem mittels einer psychiatrischen Diagnose auseinanderzusetzen. Der Moderator der Gruppe schreibt:

    Wenn man jemanden wegen einer Krankheit verlässt, dann kann man sich sagen, dass man für das Scheitern der Beziehung nicht verantwortlich war. Schließlich hat der Partner aufgrund krankhafter Motive die Beziehung zerstört und nicht etwa aus Gründen, die man eventuell selbst provoziert hat.“

    Die psychiatrische Diagnose erfüllt hier also offenbar noch eine dritte Funktion:

  3. Sie schützt das Selbstwertgefühl bei einem etwaigen Scheitern der Bewältigungsstrategie von Beziehungsproblemen.

Heimliche Ziele

Diese Ziele von psychiatrischen Diagnosen sind natürlich nur die „heimlichen“, die manche ihrer „Konsumenten“ damit verbinden, denn die offiziellen Aufgaben psychiatrischer Diagnostik werden anders bestimmt. In den Lehrbüchern der Psychiatrie werden u. a. folgende Funktionen genannt:

  • Verringerung der Komplexität der klinischen Phänomene
  • Erleichterung der Kommunikation unter Ärzten sowie zwischen Behandlern und Patienten
  • Hilfe bei der Prognose von Störungen
  • Einleitung einer angemessenen Behandlung
  • Unterstützung bei der Suche nach Ursachen.

Meine These hierzu lautet, dass die heimlichen Funktionen der Psychodiagnostik eine ebenso große, wenn nicht eine noch größere Bedeutung für das Leben der Betroffenen haben als die offiziellen. Dabei beschränken sich die heimlichen Funktionen keineswegs auf die drei genannten: Muster zur Neuformulierung von Lebensgeschichten, Bewältigungsstrategie, Schutz des Selbstwertgefühls. Ein weitere Funktion kann beispielsweise darin bestehen, einen Menschen, der uns gekränkt hat, hinter einer Fassade von Mitleid und Verständnis abzuwerten.

Schließlich ist ein „psychisch Kranker“ ja nicht nur ein „ gewöhnlicher Kranker“, der Mitleid verdient, sondern auch ein Normverletzer, der moralischen Kriterien nicht genügt und dessen Leistungsfähigkeit eingeschränkt ist – also ein Gestörter, Verrückter, Durchgeknallter, ein armes Würstchen oder evtl. auch ein gefährlicher Irrer.

Heimliche Ziele“ verfolgen, oft unbewusst oder unreflektiert, nicht nur „Laien-Diagnostiker“, sondern auch Profis. Diagnosen eignen sich schließlich hervorragend, um beispielsweise das Scheitern einer „Therapie“ mit der „schlechten Prognose“ eines Patienten zu erklären, um so das eigene professionelle Selbstwertgefühl zu schützen. Man kann auch Patienten, denen recht eigentlich nichts fehlt, sondern die nur mit ihrem Dasein unzufrieden sind, mit einer Diagnose etikettieren, damit deren „Behandlung“ von der Kasse bezahlt wird.

Zwangsbehandlung

Neben den individuellen heimlichen Zielen der psychiatrischen Diagnostik finden sich natürlich auch politische. Im Zusammenspiel mit einer angeblichen Fremd- oder Selbstgefährdung können psychiatrische Diagnosen beispielsweise als Rechtfertigung dafür dienen, Menschen einer Zwangseinweisung und Zwangsbehandlung zu unterwerfen.

Derartige Maßnahmen, die durch die Gesetze für psychisch Kranke gedeckt sind, wären ohne psychiatrische Diagnosen nicht rechtmäßig, sondern müssten als Freiheitsberaubung, Folter und Gehirnwäsche bezeichnet werden. Indem man Menschen, die von gesellschaftlichen Normen und den Erwartungen ihrer Mitmenschen abweichen, als psychisch krank diagnostiziert, kann man sie ganz legal ihrer elementarsten Menschenrechte berauben. Psychiatrische Diagnosen können also als politische Waffen benutzt werden – und das besonders Heimtückische daran ist, dass ihr Einsatz nur zu leicht als Hilfe getarnt werden kann.

Unbestritten: Die so genannten psychisch Kranken sind mitunter durchaus gefährlich für sich selbst und andere. Dadurch unterscheiden sie sich aber nicht von den so genannten Normalen. Wenn ein angeblich psychisch Kranker droht, seinen Nachbarn umzubringen, dann läuft er Gefahr, gegen seinen Willen in ein psychiatrisches Krankenhaus gesperrt zu werden. Wenn aber beispielsweise ein so genannter Normaler unter Alkoholeinfluss Auto fährt und dadurch sich und andere erheblich gefährdet, dann verliert er allenfalls den Führerschein. Auf welcher Grundlage erfolgt hier eigentlich die Unterscheidung zwischen „gefährlichen Irren“ und „gefährlichen Normalen“?

Manche Patienten, so lautet die Position der Befürworter von Zwangsbehandlungen, seien nicht „krankheitseinsichtig“; mit solchen Menschen könne man keine therapeutischen Ziele vereinbaren. Man müsse daher eine Diagnose stellen und aus dieser ableiten, wie mit diesen „psychisch Kranken“ zu verfahren sei. Dazu ist allerdings anzumerken, dass die so genannten psychischen Krankheiten beim gegenwärtigen Stand der Forschung den Status von hypothetischen Konstrukten besitzen. Und eigentlich kann man doch von niemandem erwarten, dass er die Hypothesen anderer Leute für richtig hält.

Aus rechtlichen Gründen braucht man zur Zwangsbehandlung eine besondere Form der Diagnose, nämlich eine solche, die eine behandlungsbedürftige schwere psychische Krankheit und überdies noch eine erhebliche Gefährlichkeit des Betroffenen für sich und / oder andere feststellt. Etwa 10 Prozent der Psychiatriepatienten werden während einer Behandlungseinheit mindestens einer Zwangsmaßnahme unterworfen. Die Rechtfertigung dieses Zwangs beruht auf allerlei Mythen und vor allem auf jenem Mythos, der psychiatrische Diagnostiker sei in der Lage, die Gefährlichkeit eines Menschen für sich und andere zu prognostizieren.

Die Skandalmeldungen der Medien über – als geheilt entlassene und erneut gewalttätige – „psychisch kranke“ Straftäter werden durch zahllose empirische Studien bestätigt: Zu solchen Vorhersagen sind psychiatrische Diagnostiker definitiv nicht in der Lage (Buchanan 2008; Paris 2006).

Es handelt sich bei den Zwangsbehandlungen im Übrigen nicht um Therapie im medizinischen Sinne, weder um Psychotherapie, noch um Psychopharmaka-Therapie, sondern schlicht und ergreifend um Gehirnwäsche, und zwar um Gehirnwäsche in ihrer schwersten Form. Und dies ist hier kein Schimpfwort, sondern die nüchterne Beschreibung eines Sachverhalts.

Denn die harten Methoden der Gehirnwäsche beinhalten stets die folgenden vier Komponenten (Collins 1988; Marks 1979; Thomas 1989):

  • Die Anwendung von Zwang (physische Gewalt, Drohungen u. ä.)
  • Die Erzeugung von extremem, traumatisierendem Stress
  • die Beeinflussung des Nervensystems durch physische Mittel (z. B. chemische Substanzen, Elektroschocks, sensorische Deprivation, soziale Isolierung, Fixierungen u. v. m.)
  • die Beeinflussung des Denkens und der Gefühle durch Suggestionen, die eine Veränderung des Verhaltens und Erlebens bewirken sollen.

Die übliche psychiatrische Zwangsbehandlung beinhaltet genau diese vier Komponenten.

Fazit

Psychiatrische Diagnosen sind strategische Etiketten. Sie schreiben Menschen nicht nur Merkmale zu, sie bestimmen auch, wie in Zukunft mit ihnen umgegangen werden soll. Sie sind also mehr als medizinische Einstufungen, sie sind zugleich Mittel sozialer Ausgrenzung, zur Rechtfertigung von Repression und Instrumente zur Verteilung wirtschaftlicher Ressourcen. Psychiatrische Diagnosen sind weder hinlänglich reliabel, noch valide. Diagnostiker sind sich häufig hinsichtlich ein und desselben Menschen nicht einig und eine Übereinstimmung zwischen der Diagnose und irgendeinem objektiv messbaren pathologischen Faktor in der Realität konnte bisher noch nicht nachgewiesen werden.

Neben die offiziellen Ziele psychiatrischer Diagnostik, die sich vor allem auf die Behandlungsplanung und -bewertung beziehen, treten heimliche. Nur zu oft werden psychiatrische Diagnosen als Waffen missbraucht, um Ziele zu verfolgen, die nicht das Geringste mit der Behandlung von Krankheiten zu tun haben.

In den letzten Jahren hat sich die Kritik an der psychiatrischen Diagnostik verschärft. Sie wird nicht mehr nur von Außenseitern, beispielsweise von Funktionären der Erfahrenen-Verbände, vorgetragen, sondern, vor allem im englischsprachigen Raum, auch von Experten des psychiatrischen Mainstreams. Manche beklagen die zunehmende Medikalisierung von Alltagsproblemen, andere fordern gar die Überwindung der traditionellen psychiatrischen Diagnostik zugunsten einer kontextbezogenen Einschätzung der Beschwerden.

Eine Reform der psychiatrischen Diagnostik ist allerdings kaum möglich, da sie ein integraler Bestandteil des „medizinischen Modells psychischer Krankheiten“ ist. Dieses Modell besagt im Kern, dass „psychische Krankheiten“ mit körperlichen Krankheiten, wie beispielsweise Diabetes, vergleichbar seien und dementsprechend genauso diagnostiziert sowie behandelt werden müssten wie diese.

Literatur

Asch, S. E. (1951). Effects of group pressure on the modification and distortion of judgments. In H. Guetzkow (Ed.), Groups, leadership and men (pp. 177–190). Pittsburgh, PA: Carnegie Press

Bar-Hillel, M. (1980). The Base Rate Fallacy in Probability Judgments, Acta Psychologica 44, pp. 211-233

Borgwardt, S. et al. (2012). Why are psychiatric imaging methods clinically unreliable? Conclusions and practical guidelines for authors, editors and reviewers. Behavioral and Brain Functions, 8:46

BPS (2013). Position Statement on Classification of Behaviour in Relation to Functional Psychiatric Diagnoses

Buchanan, A. (2008). Risk of Violence by Psychiatric Patients: Beyond the “Actuarial Versus Clinical” Assessment Debate, Psychiatric Services 2008; doi: 10.1176/appi.ps.59.2.184)

Collins, A. (1988). In the Sleep Room. The Story of the CIA Brainwashing Experiments in Canada. Toronto, Lester & Orpen Dennys Ltd.

Cook, I. A. (2008). Biomarkers in Psychiatry: Potentials, Pitfalls, and Pragmatics. Primary Psychiatry, 2008;15(3):54-59

Davies, J. (2013). Cracked. Why Psychiatry Is Doing More Harm Than Good. London: Icon Books

Dawes, R. M. (1989). Experience and validity of clinical judgment: The illusory correlation. Behavioral Sciences & the Law, Volume 7, Issue 4, pages 457–467, Autumn (Fall)

Dawes, R. (1996). House of Cards. Psychology and Psychotherapy Built on Myth. New York: Free Press

Doward, J. (2013). Psychiatrists under fire in mental health battle. The Guardian, 11 May

Faravellia, C. et al. (2012). Are Psychiatric Diagnoses an Obstacle for Research and Practice? Reliability, Validity and the Problem of Psychiatric Diagnoses. The Case of GAD. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 8, 12-15

Fibiger, H. C. (2012). Psychiatry, The Pharmaceutical Industry, and The Road to Better Therapeutics. Schizophrenia Bulletin, vol. 38 no. 4 pp. 649–650

First, M. B. et al. (1997). User‘s Guide for the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders. Clinical Version. SCID-I. Washington DC: American Psychiatric Press

Forer, B.R. (1949). The fallacy of personal validation: A classroom demonstration of gullibility. Journal of Abnormal and Social Psychology (American Psychological Association) 44 (1): 118–123

Frisch, D., & Baron, J. (1988). Ambiguity and rationality. Journal of Behavioral Decision Making, 1

Gøtzsche, P. (2013). Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe

Greenberg, G. (2013). The Book of Woe. The DSM and the Unmaking of Psychiatry. New York N.Y.: blue rider press, Penguin Group

Hill, J. (1992). Der frontale Griff an das Gehirn und die Entwicklung der Psychochirurgie. Hamburg: Lit

Insel, T. (2015a). Director’s Blog, 1. Mai: Crowdsourcing RdoC

Joseph, J. (2012). The „Missing Heritability“ of Psychiatric Disorders: Elusive Genes or Non-Existent Genes? Applied Developmental Science, 16, 65-83

Joseph, J. (2013). „Schizophrenia“ and heredity. Why the emperor still has no genes. In: Read, J. & Dillon, J. (Eds.). Models of Madness: Psychological, Social, and Biological Approaches to Madness. London: Routledge

Kendell, R. & Jablensky, A. (2003). Distinguishing Between the Validity and Utility of Psychiatric Diagnoses, Am J Psychiatry; 160:4–12

Kirk, S. A. et al. (2013). Mad Science: Psychiatric Coercion, Diagnosis, and Drugs. Piscataway, N. J.: Transaction

Kugler, M. B. (2007). Valuing thoughts, ignoring behavior: The introspection illusion as a source of the bias blind spot. Journal of Experimental Social Psychology (Elsevier) 43 (4): 565–578

Kuran, T. & Sunstein, C. (1999). Availability Cascades and Risk Regulation, Stanford Law Review, Vol. 51, No. 4

Marks, J. (1979, 1991). The Search for the Manchurian Candidate. The CIA and Mind Control. New York, Times Book

Mather, M., Shafir, E., & Johnson, M. K. (2000). Misrememberance of options past: Source monitoring and choice. Psychological Science

Nisbett, R.E., & Ross, L. (1980). Human inference: Strategies and shortcomings of social judgment. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall

Nyhan, B & Reifler, J. (2010). When Corrections Fail: The Persistence of Political Misperceptions. Political Behavior 32 (2): 303–330

Paris J. (2006). Predicting and preventing suicide: do we know enough to do either? Harv Rev Psychiatry. 2006 Sep-Oct;14(5):233-40

Phillips, J. et al. (2012). The six most essential questions in psychiatric diagnosis: a pluralogue, part 1-4 Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine, 7:3, 13. Jan.; 7:8, 18. Apr.; 7:9, 23 Mai; 7:14, 18. Dec.

Plous, S. (1993). The Psychology of Judgment and Decision Making. New York: McGraw-Hill

Rosenhan, D. (1973): On Being Sane in Insane Places. In: Science, 179, 250-8

Ross, L. & Greene, D. (1977) The “false consensus effect”: An egocentric bias in social perception and attribution processes. Journal of Experimental Social Psychology, Volume 13, Issue 3, May 1977, Pages 279–301

Spitzer, R. L. (1983). Psychiatric diagnosis: are clinicians still necessary? Compr Psychiatry. Sep-Oct; 24(5):399-411

Strauss, J. (1979). Do psychiatric patients fit their diagnosis? Journal of Nervous and Mental Disease. 167:105-113

Taylor, H. C. & Russell, J. T. (1939). The relationship of validity coefficients to the practical effectiveness of tests in selection: Discussion and tables. In: Journal of Applied Psychology, 23, 565–578

Thomas, G. (1989). The Journey into Madness. The True Story of CIA Mind Control and Medical Abuse. New York, Bantam Books

Tversky, A; Kahneman. D. (1973). „Availability: A heuristic for judging frequency and probability“. Cognitive Psychology 5 (1): 207–233

Tversky, A. & Kahneman, D. (1974). Judgment under uncertainty: Heuristics and biases. Science, 185, 1124–1130

Uttal, W. R. (2011). Mind and Brain. A Critical Appraisal of Cognitive Neuroscience. Cambridge: MIT Press

Ward, G. (1997). Making Headlines: Mental Health and the National Press. London: Health Education Authority

***

Die psychoanalytische Diagnostik ist im Übrigen eine ätiologisch fundierte, keine rein deskriptive. Die deskriptive, heute vorherrschende Diagnostik bezieht sich überwiegend auf beobachtbare oder bekundete „Symptome“. Auf dieser Ebene kann noch eher eine Übereinstimmung zwischen Diagnostikern hergestellt werden als im Bereich der ätiologisch fundierten Diagnostik, denn diese wurzelt in Spekulationen über die Ursachen der beobachteten Phänomene, so dass ein und dasselbe Phänomen, je nach mutmaßlicher Ursache, in unterschiedliche diagnostische Kategorien fallen kann. Ein stark vereinfachtes Beispiel: Ein Mensch muss zwanghaft nachprüfen, ob der seine Wohnungstür verriegelt hat. Er begründet dies mit seiner Furcht vor osteuropäischen Spitzbuben, die es auf sein Eigentum und Leben abgesehen hätten. Laut Freud ist dieser Mensch ein Paranoiker, sofern ist ein unbewusster homosexueller Wunsch bei ihm feststellen lässt, ansonsten ein Zwangsneurotiker, insbesondere dann, wenn er in der Kindheit unter Masturbationsverbot gelitten hat. Es ist nur zu gut möglich, dass zwei Psychoanalytiker in diesem Fall zu unterschiedlichen Deutungen kommen.

Zum statistischen Hintergrund siehe: Taylor & Russell, 1939.

2 Antworten auf „Die Validität psychiatrischer Diagnosen“

  1. Sehr gehaltvoller Artikel, der ziemlich umfassend die aktuellen Probleme der Psychiatrie anspricht.

    Viel von der Kritik an der aktuell noch vorherrschenden Diagnostik nach Klassifikationssystemen teile ich. Im Grunde ist die Relevanz von Diagnosebüchern außerhalb der Abrechnung mit Krankenkassen ziemlich bedeutungslos. Was bringt die Diagnose „Generalisierte Angststörung“, wenn man ohnehin noch diverse Komorbiditäten hat? Und warum befasst man sich mehr mit möglichst exakten Schubladendiagnosen als mit der Problemlösung von Individuen?

    Es ist anzunehmen, dass es nur noch eine Frage der Zeit ist, bis die Klassifikationen durch eine individualisiertere Form der Diagnostik ersetzt wird, die sich vor allem aus alltagsnahen Beobachtungen der Betroffenen selbst speist. Statt sich einmal im diagnostischen Gespräch – bei Psychiatern oft nicht länger als fünf Minuten – die Problematik anzuhören, müsste der Patient einen längeren Zeitraum in seinem Alltag begleitet und beobachtet werden. Technische Hilfsmittel wie Smartphones erleichtern das beträchtlich, spezialisierte Software können dann bei der Auswertung helfen, die Intervention für ein individuelles Problem wird so viel besser planbar. So wird der Patient nicht mehr zum Exemplar der Gruppe „Depressive“, sondern zu einem Individuum und zum Experten für sich selbst, dessen wichtigster Verbündeter durchaus der behandelte Arzt oder Therapeut sein kann.
    Dazu kommt, dass wir es hier immer noch mit einer stark defizitorientierten Sichtweise auf psychische Probleme zu tun haben. Was ist mit positiven Aspekten einer Person, womöglich sogar mit positiven Aspekten ihrer psychischen Probleme? Bei schweren psychische Störungen wie Schizophrenie oder bipolarer Störung mag das auf den ersten Blick nicht machbar erscheinen, aber es gibt keinen wirklichen Grund, diese Störungen nicht anders zu behandeln als andere Probleme.

    Etwas zu einfach haben Sie es sich mit der Kritik an psychologischen Konstrukten *per se* gemacht. Dass diese nicht materiell existieren ist ja klar. Die Kriterien dafür, dass sie doch etwas aussagt, haben Sie ja selbst genannt: Schulnoten, Berufserfolg, Kontostand. Für all diese (und weitere) Kriterien ist die Intelligenz nicht nur „ein Prädiktor von vielen“, sondern der Valideste. Dagegen spricht auch nicht, dass es viele andere Einflüsse gibt und daraus lässt sich ganz bestimmt nicht folgern, dass Intelligenz nur angibt, „wie gut oder schlecht jemand die jeweiligen Intelligenztestaufgaben zu lösen vermochte“. Das gilt auch für andere psychologische Konstrukte, die es gar nicht „in echt“ gibt, wie das Persönlichlkeitsmerkmal „Gewissenhaftigkeit“, welches sich sogar durch Selbstbeschreibungsskalen messen lässt. Man hat es in der Psychologie nunmal mit psychischen Phänomenen zu tun und schafft sich Abhilfe durch Konstrukte. Die sind fast nie perfekt, aber besser als nichts. Und anders herum ist die Aussage, etwas sei „nur ein Konstrukt“ fast immer falsch und pseudokritisch.

    1. Stellungnahmen zu Ihren wichtigsten Kritikpunkten befinden sich bereits in meinem Blog.

      Zur Verwendung von Smartphones:

      Die schöne neue Welt der Psychiatrie

      Zur Intelligenz und den IQ-Tests:

      Intelligenz, Migranten, Denkfehler

      Anlage und Umwelt

      Die Besten

      Zu den Persönlichkeitskonstrukten:

      Persönlichkeitsstörungen

      Im Übrigen habe ich gegen Konstrukte nichts einzuwenden, solange man sie als Orientierungen versteht und nicht als Widerspiegelungen von etwas Realem. Ein Wegweiser steht ja auch in keiner substanziellen Beziehungen zu dem Ort, auf den er hinweisen soll. Ob ich ihm folge, ist eine Frage des Vertrauens. So ist das eben in all diesen Pseudo-Wissenschaften, zu denen die Psychologie und die Ökonomie zählen.

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.