Die Suche nach Kriterien der Validität psychiatrischer Diagnosen

Der Begriff der Validität psychiatrischer Diagnosen ist nicht leicht nachzuvollziehen. Deswegen macht man ihn sich am besten an einem Beispiel klar.

Nehmen wir einmal an, man hätte den organischen Mechanismus der Depression entdeckt. Man wisse also genau, welche Prozesse im Gehirn diese schwer erträglichen Missstimmungen hervorrufen. Diese Prozesse mit objektiven Verfahren bei einem Patienten zu identifizieren, sei aber sehr kostspielig oder belastend, z. B. invasiv1)Invasiv = in den Körper eindringend oder mit Strahlung verbunden. Also entwickelt man einen Fragebogen, der die Symptome der Depression abfragt.

Nun stellt man fest, dass die Ergebnisse des Fragebogens eng mit dem Vorliegen bzw. der Ausprägung des Hirnprozesses zusammenhängen, der für die Depression verantwortlich ist. In diesem Fall könnte man den Fragebogen als valides Instrument zur Diagnose der Depression auffassen. Er wäre dann als Ersatz für die teure oder belastende körperliche Untersuchung zu gebrauchen.

Valide ist ein diagnostisches Verfahren also, wenn es diagnostiziert, was es zu diagnostizieren verspricht. Davon überzeugt man sich, indem man das Resultat der Diagnose mit einem Kriterium in der realen Welt vergleicht. Dieses Kriterium darf natürlich kein Bestandteil des diagnostischen Verfahrens sein.
Verletzt ist diese Bedingung beispielsweise in diesem Fall: Eine Frage im Fragebogen lautet: Sind sie oft zu Tode betrübt? Wenn man zusätzlich Angehörige fragt, ob der Betroffene oft zu Tode betrübt sei, dann ist das kein zulässiges Validitätskriterium.

Ideale Validitätskriterien sind natürlich körperliche Prozesse, die nachweislich die jeweiligen Symptome hervorbringen. Deswegen werden diese Prozesse ja auch von der Psychiatrie verzweifelt gesucht. Leider aber wurden sie bisher noch bei keiner der so genannten psychischen Krankheiten gefunden.2)Verkürzt gesagt, müsste man zur biologischen Validierung psychischer Krankheiten Biomarker finden. Biomarker sind kausale oder auch nicht-kausale Indikatoren pathologischer Prozesse. Die Suche danach war bisher vergeblich. Siehe z. B.: Ganesan Venkatasubramaniana and Matcheri S. Keshavanb (2016). Biomarkers in Psychiatry – A Critique. Ann Neurosci. 2016 Mar; 23(1): 3–5. Published online 2016 Mar 11 / Prata D, Mechelli A, Kapur S. (2014). Clinically meaningful biomarkers for psychosis: a systematic and quantitative review. Neurosci Biobehav Rev. 2014 Sep;45:134-41. doi: 10.1016/j.neubiorev.2014.05.010. Epub 2014 May 27 Also braucht man Ersatzkriterien.

Es ist fraglos nicht einfach, nicht-physiologische Validitätskriterien für „psychische Krankheiten“ zu bestimmen. Kriterien dieser Art müssten das Krankhafte der Krankheit repräsentieren. Sie müssten sich überdies deutlich von den Merkmalen unterscheiden, die mit dem diagnostischen Verfahren registriert werden. Validität ist, wie bereits betont, ein Maß dafür, ob dem diagnostischen Urteil „dort draußen in der Realität“ tatsächlich etwas Handfestes, unabhängig Feststellbares entspricht.

Das Kriterium, das die Realität am besten repräsentiert, wird als „Goldstandard“ bezeichnet. Die Medizin kennt viele gute Goldstandards. So gilt beispielsweise als Goldstandard in der Diagnostik eines manifesten Diabetes der orale Glucose-Toleranztest.

Was, wenn nicht physiologische Messgrößen, könnte der Gold-Standard in der psychiatrischen Diagnostik sein?

Kann es überhaupt einen Goldstandard geben, der sich nicht auf objektiv Messbares im Nervensystem bezieht?

Man könnte hier beispielsweise an einen psychischen Prozess denken, der eine psychische Krankheit regelhaft begleitet oder ihr vorausgeht. Solche Prozesse konnten bisher allerdings ebenso wenig identifiziert werden wie körperliche.

Der herausragende amerikanische Psychiater Robert Spitzer plädierte für ein diagnostisches Verfahren, das er als „best estimate diagnosis“ bezeichnete. Die Umsetzung dieses Verfahrens sollte in drei Schritten erfolgen, denen er den Namen LEAD gab. Doch damit ist nicht „Blei“ gemeint, wie man angesichts einer englischen Bedeutung dieses Wort anzunehmen geneigt sein könnte.

Es handelt sich vielmehr um eine Abkürzung, die für folgende Sachverhalte steht:

  • L: Longitudinal Assessment (langfristige Einschätzung)
  • E: Beurteilung durch Experten für psychiatrische Diagnostik
  • AD: Einbeziehung aller Daten – AD = all data), die über eine Person zur Verfügung stehen (Informationen von Familienmitgliedern, medizinische Akten, Beobachtungen von medizinischem Hilfspersonal etc.)3)Spitzer, R. L. (1983). Psychiatric diagnosis: are clinicians still necessary? Compr Psychiatry. Sep-Oct; 24(5):399-411.

Spitzers Blei-Standard wird als Gold-Standard-Ersatz in der psychiatrischen Forschung weitgehend anerkannt. Allerdings wendet man ihn, weil sehr aufwändig, nur selten an.

Selbst bei wohlwollender Würdigung dieses Standards wird man sich wohl kaum der Erkenntnis verschließen können, dass es sich hier um eine Zusammenschau von subjektiven Eindrücken handelt. Dementsprechend ist  eine Anhäufung von Vorurteilen nicht auszuschließen.

Von Validitätskriterien in strengem Sinne kann kaum gesprochen werden. Diese Kriterien sind nämlich offensichtlich keine guten Repräsentanten von etwas Krankhaftem, das unabhängig von Meinungen in der realen Welt existiert.

Obwohl ursprünglich anders geplant, beruht auch die neueste Version des DSM, des Diagnosemanuals der amerikanischen Psychiatervereinigung APA nur auf Symptomen. Zunächst wurde beabsichtigt, zur Fundierung der Diagnosen alle bekannten Fakten über Ursachen zusammenzutragen. Dieser Plan wurde aber schnell wieder aufgegeben. Vermutlich stellte man fest, dass es sich bei diesen angeblichen Fakten eher um schlecht abgesicherte Hypothesen handelt.

Die Frage nach den Kriterien der Validität psychiatrischer Diagnosen ist nicht nur eine wissenschaftliche. Sie ist auch, sogar vornehmlich, eine moralische: Was berechtigt uns dazu, bestimmte Verhaltensweisen von Menschen als Symptome einer Krankheit zu deuten? Wenn wir keine vernünftigen Gründe dafür vortragen können, ist diese Deutung eine Anmaßung.

Eine Anmaßung ist die psychiatrische Diagnose auch darum, weil sie unausweichlich ein moralisches Urteil über Menschen enthält, dieses aber als ein medizinisches verkauft. Ein medizinisches ist es aber nicht, weil diese Diagnosen nicht valide sind. Natürlich darf jeder moralische Urteile über andere fällen. Sich dabei aber eine fachliche Autorität zuzuschreiben, die man ersichtlich nicht besitzt, ist eine Anmaßung.

Fußnoten   [ + ]

1.Invasiv = in den Körper eindringend
2.Verkürzt gesagt, müsste man zur biologischen Validierung psychischer Krankheiten Biomarker finden. Biomarker sind kausale oder auch nicht-kausale Indikatoren pathologischer Prozesse. Die Suche danach war bisher vergeblich. Siehe z. B.: Ganesan Venkatasubramaniana and Matcheri S. Keshavanb (2016). Biomarkers in Psychiatry – A Critique. Ann Neurosci. 2016 Mar; 23(1): 3–5. Published online 2016 Mar 11 / Prata D, Mechelli A, Kapur S. (2014). Clinically meaningful biomarkers for psychosis: a systematic and quantitative review. Neurosci Biobehav Rev. 2014 Sep;45:134-41. doi: 10.1016/j.neubiorev.2014.05.010. Epub 2014 May 27
3.Spitzer, R. L. (1983). Psychiatric diagnosis: are clinicians still necessary? Compr Psychiatry. Sep-Oct; 24(5):399-411