Die Mythen der Psychotherapie

Die vorherrschende Meinung lautet: Wir brauchen Psychotherapeuten. Viele wissen nicht mehr aus und ein, weil sie psychisch vom Kurs abgekommen sind. Diese Menschen benötigen kompetente Unterstützung.

Hier stimme ich bedingt zu. Es gibt diese Menschen. Sie brauchen Hilfe. In einer zivilisierten Gesellschaft dürfen wir diesen Menschen die notwendige Hilfe nicht verweigern. Die Frage ist nur, welche Art von Hilfe gefragt ist.

Aus meiner Sicht brauchen Menschen keinen „Psychotherapeuten“, der wie eine Mischung aus Arzt, Pfarrer und Schamane auftritt. Sie brauchen keine „Psychotherapie“, die wie eine allein selig machende Amtskirche organisiert und staatlich abgesichert ist. Die heutige kassenfinanzierte „Psychotherapie“ entspricht – von rühmlichen Ausnahmen abgesehen – weitgehend noch dem Menschenbild des 19. Jahrhunderts. Dieses Menschenbild ist in unserer Gesellschaft immer noch nicht völlig überwunden. Es hält sich sich im psychiatrischen Bereich besonders hartnäckig.

Nach diesem Menschenbild stellen sich die Rollen von Arzt und Patient im Kern wie folgt dar: Auf der einen Seite steht der wissende, aktive Therapeut, der eine Krankheit diagnostiziert und behandelt. Auf der anderen Seite findet sich der unwissende, passive Patient, der eine Behandlung erduldet.

In der Praxis mag es den Anschein haben, dass diese Rollenverteilung aufgelockert ist. Dennoch ist dies genau die Struktur, die der Kostenträger vorgibt und die sich deswegen auch – in der Fülle der Erscheinungen – als die prägende Grundlage von Psychotherapie als Kassenleistung manifestiert.

Es mag der Orientierung dienen, die Realität der Psychotherapie durch die Lupe der Mythentheorie zu betrachten. Die vorherrschenden Psychotherapie-Mythen1)Die Psychotherapie ersetzt nicht etwa die alten, religiös geprägten Mythen von Seele und Heilung durch ein wissenschaftlich fundiertes Konzept. Sie hüllt die alten Mythen nur in ein modernes Gewand. Diesem jedoch fehlt zur Wissenschaft die empirische Unterfütterung. haben folgende Struktur:

  • A. Typ “Kirche”
    Dieser Typ ist durch folgende Glaubenssätze gekennzeichnet:
    1. Es gibt eine allein selig machende Kirche (nämlich die jeweilige Therapie-Schule).
    2. Es gibt eine reine Lehre (nämlich die jeweilige Therapie-Konzeption).
    3. Die reine Lehre wird in hohen Schulen vermittelt (nämlich den jeweiligen Ausbildungsstätten).
    4. Es gibt eine formale Hierarchie der Priester (nämlich der Therapeuten).
    5. Um auf die höheren Ebenen der Hierarchie aufzusteigen, muss man die hohe Schule absolviert und sich in den Augen der Oberpriester bewährt haben.
    6. Die Heilkraft des Priesters wächst mit der Höhe seiner Position in der Hierarchie.
    (Beispiele: die heutige Psychoanalyse, die Verhaltenstherapie)
  • B. Typ “Sekte”
    Dieser Typ ist durch folgende Glaubenssätze gekennzeichnet:
    1. Es gibt einen allein selig machenden Weg zum Heil.
    2. Es gibt eine reine Lehre.
    3. Die reine Lehre wird von einem Wundermann vermittelt.
    4. Es gibt eine informelle Priester-Hierarchie der persönlichen Nähe zum Wundermann.
    5. Um auf die höheren Ebenen der Hierarchie aufzusteigen, muss man sich der Gunst des Wundermanns erfreuen.
    6. Die Heilkraft des Priesters hängt von der persönlichen Nähe zum Wundermann ab.
    (Beispiele: Die Psychoanalyse zu Zeiten Freuds, diverse esoterische Psycho-Kulte, alle „Psychotherapie“-Systeme, die stark auf eine noch lebende Gründerfigur zugeschnitten sind)

In beiden Modellen gibt es eine strikte Trennung zwischen „Laien“ und „Fachleuten“. Die „Fachleute“ unterscheiden sich von den „Laien“ dadurch, dass sie in eine Lehre eingeweiht wurden und in einer Hierarchie aufgestiegen sind. Sie verfügen über ein „okkultes“ Expertenwissen,2)Laut Freud z. B. kann man nicht ohne eine vorherige Lehranalyse zur vollen Erkenntnis der psychoanalytischen Wahrheit gelangen. Er wähnte auch gegen Ende seines Lebens noch, dass Dissidenten3)Abweichler von seiner Lehre womöglich nicht voll analysiert gewesen und daher dem Widerstand (im Sinne der Psychoanalyse) gegen seine unfehlbaren Einsichten erlegen seien. das angeblich nicht durch Bücher vermittelt werden kann, sondern auf höheren Einsichten aus entrückten Quellen (z. B. der heiliggesprochenen eigenen Erfahrung) beruht.4)Die eigene Erfahrung ist entrückt, weil sie nicht öffentlich, also objektiv z. B. durch Experimente überprüft werden kann.

Die empirische Psychotherapieforschung stützt keine dieser beiden Psychotherapie-Mythen. Es gibt Tausende von „Psychotherapie“-Studien. Auch wenn man skeptisch gegenüber der Wissenschaft ist, sollte man einräumen, dass sich niemand sonst außer der empirischen „Psychotherapie“-Forschung derart ausführlich und umfangreich mit diesem Gegenstand beschäftigt hat.5)Siehe hierzu meinen Artikel: Wirksamkeit der Psychotherapie im Licht der empirischen Forschung

Es zeigte sich: Weder die Methoden, noch die Qualifikation des Therapeuten oder seine Berufserfahrung haben einen nennenswerten Einfluss auf das Ergebnis der „Psychotherapie“. Die Daten sprechen da eine ganz eindeutige Sprache, auch wenn sich in einigen Studien bei einigen speziellen Problemen eine eher bescheidene Überlegenheit der einen über die andere Technik zeigen mag.6)Siehe hierzu meinen Artikel: Psychotherapie: Profis oder Laien – wer ist erfolgreicher?

Beide psychotherapeutischen Mythen („Kirche“ und „Sekte“) beruhen auf Autorität. Bekanntlich nagt die empirische Forschung immer an den Fundamenten jeder Autorität. So auch hier. Die empirische Forschung zerstört den Mythos der Wissenschaftlichkeit aller gängigen „psychotherapeutischen“ Verfahren. Alle kochen nur mit Wasser, so wie der Frisör, der Gastwirt, der Taxifahrer, denen Menschen ihr Seelenleid bekunden, auch.

Und nun sollte man einmal tief durchatmen und sich fragen, ob diese Befunde wirklich überraschend sind. Wir neigen dazu, ein menschliches Unternehmen, in dem es um Heil und Heilung geht, nach uralten Mustern aufzuziehen. Dies sind natürlich die Schablonen „Kirche“ oder „Sekte“, „Schamane“ oder „Priester“. Diese Muster setzen eine Hierarchie voraus. Wir Menschen tendieren dazu, unsere Verhältnisse hierarchisch zu ordnen – sowohl gedanklich, als auch in der Wirklichkeit. Wir schauen auf die oben in der Hierarchie und halten sie für besonders wichtig. „Die da unten“, das Fußvolk zählt nicht.

Notes

  • Patientenaufklärung

    Ein „Psychotherapeut“, der seine Aufklärungspflicht ernst nimmt, hätte seinen Klienten sinngemäß Folgendes mitzuteilen:

    „Auf Grundlage von ein paar tausend Therapiestudien und ein paar Jahrzehnten Forschungsarbeit kann als gesichertes Wissen gelten, dass der Erfolg der Psychotherapie nicht von der gewählten Methoden abhängt. Der Erfolg hängt auch nicht von der formalen Qualifikation des Therapeuten ab, von seinem Studium, von seiner Ausbildung, seiner Berufserfahrung. Auch die wissenschaftlichen Störungs- und Behandlungstheorien haben keinen Einfluss auf den Erfolg. Wir wissen heute, auf Basis von ein paar tausend Studien und ein paar Jahrzehnten intensiver Forschung, dass folgende Kriterien für Sie wichtig sind:

    1. Haben Sie Vertrauen zum Therapeuten (unabhängig von seinen Titeln, Orden und Ehrenzeichen)?
    2. Berücksichtigt der Therapeut Ihre Sicht der Dinge angemessen?
    3. Erscheint Ihnen sein Behandlungsvorschlag plausibel?
    4. Entsprechen die von ihm vorgeschlagenen Therapieziele Ihren Bedürfnissen?
    5. Gewährt er Ihnen genug Freiraum zur Entfaltung eigener, selbstbestimmter Initiative und Aktivität (sofern Sie dies wünschen)?
    6. Ist er Ihnen sympathisch genug, um gut mit ihm zusammenarbeiten zu können?”

    Die beste Behandlungsalternative für Sie (und für jeden anderen Klienten), ist die Therapie (gleich welcher Art) bei einem Therapeuten, bei dem sie möglichst viele Fragen der obigen Art aus tiefstem Herzen mit 'Ja!' beantworten können. Im übrigen gibt es Selbsthilfegruppen, die keine schlechteren Ergebnisse haben als professionelle Helfer. Manchmal genügt ein Selbsthilfebuch. Manche haben genug Kraft, ohne fremde Hilfe weiterzukommen."

Sicher, ich höre den Einwand: „Kein Psychotherapeut betrachtet seine Patienten oder Klienten als Fußvolk, als minderwertig.“ Stimmt: Jeder „Psychotherapeut“ wird betonen, wie groß seine Wertschätzung für Sie sei. Dennoch zögert er nicht, Ihnen Diagnosen anzuhängen, die, um es milde zu formulieren, nicht selten hochgradig beleidigend sind. Ein Double Bind, eine doppelte Botschaft, die sich der Reflexion entzieht, die nicht thematisiert werden darf.

Wie auch immer: Viele Patienten bzw. Klienten lassen sich diese Diagnosen nur zu gern anhängen. Sie schauen zu ihren „Therapeuten“ auf. So sind wir Menschen nun einmal gestrickt, vor allem, wenn es uns schlecht geht. Dann fehlt den meisten das Selbstbewusstsein, dass sie gerade in einer prekären Situation dringend benötigen würden.

Aber auch hier spricht die Psychotherapieforschung eine eindeutige Sprache: Der mit Abstand wichtigste Erfolgsfaktor der Psychotherapie ist die Selbstheilungskraft des Klienten oder Patienten. Die „Arbeit“ machen, wie so oft, die Menschen „ganz unten“.

Erfolge bei dieser „Arbeit“ sollten eigentlich das Selbstbewusstsein der Klienten steigern. Doch in „Psychotherapie“-Systemen nach dem Muster „Kirche“ oder „Sekte“ ist dies nicht der Fall. In diesem wird der Erfolg auf die „Leistung“ des „Therapeuten“ bzw. des „Gurus“ zurückgeführt. Das ist aber nicht zielführend, solange das Wohl des Klienten bzw. Patienten im Mittelpunkt steht.

Die kirchen- bzw. sektenförmigen „Psychotherapien“ haben dennoch nach wie vor eine nützliche Funktion – für Menschen, die in den überkommenen hierarchisch-autoritätsgläubigen Geisteshaltungen befangen sind, für Menschen, für die Erfolg weniger wichtig ist als Anpassung und Unterordnung.

Diese Menschen, die das Leben über sich ergehen lassen, brauchen so etwas, natürlich. Nichts anderes. Es sind Menschen, die keine Verantwortung für sich selbst, für ihre eigene Innenwelt übernehmen wollen. Diese Menschen verändern zu wollen, ist aussichtslos. Was Hänschen nicht lernt, lernt Hans nimmermehr.

Zumindest unseren Kindern sollten wir ein solches Dasein ersparen.
Für jene, die das Glück hatten, nicht derart deformiert worden zu sein, könnte sich ein neuer Mythos als hilfreich erweisen, der Mythos der Beratung.

  • C. Typ “Beratung” (beruhend auf dem kontextuellen Modell)
    Dieser Typ ist durch folgende Glaubenssätze gekennzeichnet:
    1. Es geht nicht um „Psychotherapie“ im Sinne eines medizinischen Verständnisses, sondern um die Analyse eines Ist-Zustandes, die Bestimmung eines Soll-Zustandes und die Auswahl von Wegen und Mitteln, die zu diesem Soll-Zustand führen könnten.
    2. Die Weltsicht des Klienten ist entscheidend. Seine Maßstäbe, Werte, Vorlieben und Abneigungen zählen.
    3. Der Berater liefert Input (Informationen: Wissen, Hypothesen, alternative Sichtweisen) und gibt Feedback (auf Basis der Werte und Ziele des Klienten).
    4. Der Berater ist nicht „Arzt“, „Heiler“ oder „Priester“, sondern der Begleiter (Sherpa im Gebirge der Seele) seines Klienten. Er ermutigt sie, ihre selbst gewählten Ziele beharrlich anzustreben.
    5. Die Beziehung zwischen Berater und Klienten beruht nicht auf Autorität oder “überlegenem Wissen”, sondern auf zuvor definierten Aufgabenverteilungen und Zielen.
    (Beispiele: Common Factors Movement, Ronald Leifers buddhistischer Ansatz)

Die moderne “Psychotherapie”-Forschung stützt das kontextuelle Modell der Psychotherapie, das erstmals von Frank & Frank7)Frank, J. D. & Frank, J. B. (1991). Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy. (3rd ed.). Baltimore: John Hopkins University Press formuliert wurde.

Dieses Modell erklärt die Wirksamkeit von “Psychotherapie” wie folgt:

  1. Es gibt eine emotionale, vertrauensvolle Beziehung zwischen einem Hilfesuchenden und einem Helfer.
  2. Die Beziehung findet in einem Handlungsfeld statt, dessen Mission die “Heilung” ist („healing setting“).
  3. Der Hilfesuchende glaubt, dass der Helfer ihm in diesem Handlungsfeld helfen kann und will.
  4. Hilfesuchender und Helfer lassen sich von einer gemeinsamen Erklärung des Problems und der Wege zu seiner Überwindung leiten (wobei diese Erklärung keineswegs „wahr“ sein muss).
  5. Hilfesuchender und Helfer vollziehen ein „Ritual“ (praktizieren ein Verfahren, wenden Methoden an), um das Ziel des Hilfesuchenden zu erreichen.
  6. Helfer und Hilfesuchender sind davon überzeugt, dass sie das Problem des Hilfesuchenden gemeinsam meistern können.

Damit keine Missverständnisse entstehen, möchte ich ausdrücklich darauf hinweisen, dass unter einem „healing setting“ keineswegs zwangsläufig das Behandlungszimmer eines „Psychotherapeuten“ zu verstehen ist. Es kann auch der Stammplatz an der Theke sein, beispielsweise.

Es ist allerdings ein Missverständnis zu glauben, man könne auf Methoden verzichten, nur weil sie allesamt – statistisch betrachtet – gleich wirksam sind. Irgend eine „Methode“ muss man immer anwenden. Das gehört zum „Spiel“ dazu.

Das kontextuelle Modell legt nahe, Methoden auszuwählen, die u. a. mit

  1. dem Weltbild,
  2. der Kultur und
  3. den Hypothesen des Klienten zu den Ursachen der Störung und den besten Wegen zu ihrer Überwindung

soweit wie möglich übereinstimmen.

Auch das Gespräch am Tresen oder im Friseur-Salon wird einer besonderen Methode folgen, wenn es erfolgreich ist. Dies gilt sogar dann, wenn der „Therapeut“ in diesen Fällen gar nicht weiß, dass er ein „Therapeut“ ist, geschweige denn, dass er einer „Methode“, also den Regeln eines „therapeutischen“ Spiels folgt. Manche Leute haben so etwas einfach im Blut.

Dennoch unterscheiden sich hilfreiche, heilende Gespräche im Alltag von normalen Unterhaltungen. Dies ist leider noch unzulänglich erforscht. Man könnte viel daraus lernen.

Da es auf die Art der Methoden gar nicht ankommt, sondern darauf, dass der Klient „auf sie schwört“, kann man natürlich auch mit alternativen oder esoterischen Methoden arbeiten. Vorausgesetzt ist hierbei natürlich, dass der Klient diesen Methoden vertraut und deren Anwendung wünscht.

Generell gilt, dass alles, was die genannten Faktoren der Wirksamkeit von „Psychotherapie“ verstärkt, verwirklicht werden sollte. Heilsam ist alles, was eine positive Erwartung stimuliert und zur Selbsthilfe motiviert.

Es sollte unmittelbar einleuchten, dass eine „Psychotherapie“ mit hoher Wahrscheinlichkeit scheitert, wenn der „Therapeut“

  • dem Klienten eine Diagnose anheftet, mit der er sich nicht identifizieren kann,
  • ihm ein Störungsmodell mitteilt, dass ihm nicht plausibel erscheint,
  • ihn mit Methoden behandelt, die ihm widerstreben.

Der Klient wird dann kein Vertrauen zu seinem Therapeuten und keine Hoffnung auf Erfolg entwickeln. Er wird demgemäß kein gutes Arbeitsbündnis eingehen oder die „Therapie“ abbrechen. Dies gilt für formale „Psychotherapien“ genauso wie für Alltagsgespräche, die in problemlösender Absicht geführt werden.

Einer der Gründe dafür, dass Laien tendenziell die besseren „Psychotherapeuten“ sind, lautet: Laien haben es einfacher als psychoschulisch Verbildete, diese doch eigentlich recht einfachen Sachverhalte zu durchschauen. Professionelle „Psychotherapeuten“ sind ja nur zu oft Opfer ihrer Ausbildung, weil sie die Lehren ihrer Psychoschulen nicht kritisch zu analysieren vermögen.

Um was geht es in der „Psychotherapie“? Der Klient will sich verändern. Der Helfer kann ihm einen Rat geben, ihn auf Bewährtes hinweisen, ihn vor Gefahren warnen. Aber sich verändern, also die eigentliche Arbeit machen muss der Klient schon selber. Dazu kann er keine Theorie brauchen, die er nicht versteht oder die nicht mit seinem Denken und Fühlen übereinstimmt.

Ihm nützen Methoden nichts, die seinen Lebenserfahrungen und seinen Erfahrungen mit sich selbst widersprechen. Ihm nützen also keine Klugscheißer und Besserwisser als Helfer. Er braucht Leute, die ihn dabei unterstützen, seine inneren Hilfsquellen zu aktivieren und sinnvoll zu koordinieren. Wenn Tarot, I Ging und Astrologie dabei helfen… warum nicht? Wenn Psychoanalyse dabei hilft… warum nicht? Verhaltenstherapie… warum nicht?

Es kommt darauf an, dass diese Mittel und Ideen als Instrumente eingesetzt werden, um das Vertrauen des Klienten auf die eigene Kraft zu verstärken. Wenn der „Therapeut“ damit aber vor allem unter Beweis stellen will, was für ein „toller Hecht“ er doch ist, dann kann die Veranstaltung nur in die Hose gehen.

Vor einiger Zeit fand ich in einem Internet-Gästebuch einer Suchttherapie-Einrichtung einen Eintrag eines ehemaligen, sehr, sehr dankbaren Patienten über den Leiter dieses Hauses, der mit dem Satz endete: „Zu Herrn Dr. X kann ich nur aufblicken!“
Ich traute meinen Augen kaum. Dieser Eintrag stand da, unkommentiert, und er stand da immer noch, als ich sechs Wochen später den Link zu diesem Gästebuch noch einmal anklickte. Der Patient, der diesen Eintrag verfasste, wusste vermutlich nicht, dass er damit ein vernichtendes Urteil über diese Einrichtung im Allgemeinen und über diesen narzisstischen Herrn Dr. X im Besonderen fällte. (Er hatte mit diesem impliziten Urteil ja so recht; ich weiß es.)

Marketing-Leute werden nicht müde zu betonen: Der Wurm muss dem Fisch schmecken, nicht dem Angler. Was nützt dem Kunden ein Gerät mit tollen Funktionen, wenn er diese gar nicht braucht. Was nützt dem Klienten eine hochgeistige, pseudo-wissenschaftlich durchgestylte „Psychotherapie“ oder gar Neuro-Psychotherapie, wenn die mit seinen inneren Hilfsquellen, seinen Bedürfnissen und Zielen gar nichts zu tun hat? Was nützt einem Patienten eine „Therapie“, wenn er hinterher dankbar zum Personal aufschaut, anstatt sich selbst auf die Schulter zu klopfen, stolz zu sein, auf die eigene Leistung?

„Psychotherapie“ ist bemerkenswert effektiv. Dies kann man trotz aller Kritik nicht sinnvoll bezweifeln. Es gibt zahllose Patientenbefragungen, die eindeutig die Ergebnisse der Studie eines Apotheken-Blättchens bestätigen.8)Siehe hierzu meinen Artikel: Die Wirksamkeit der Psychotherapie im Licht der empirischen Forschung. Die große Mehrheit der Patienten zeigt sich zufrieden mit den Bemühungen ihrer „Psychotherapeuten“. Das ist besser als anderes herum, klar.

„Psychotherapie“ könnte aber noch effektiver sein. Meines Erachtens ist der beste Weg zur Effektivitätssteigerung die bessere Beachtung und Erforschung der allgemeinen Faktoren des kontextuellen Modells.

Selbstverständlich ist der beste Weg aus einem seelischen Tief immer noch die Selbsthilfe. Mir ist aber bewusst, dass dieser Weg vielen Menschen verschlossen ist. Psychotherapie im Sinne einer Beratung und im Rahmen eines kontextuellen Modells ist mit Sicherheit die am wenigsten schädliche Alternative zur Selbsthilfe. Und wenn der „Psychotherapeut“ kein bezahlter Fachmann, sondern ein guter, bodenständiger Freund ist – umso besser.

Fußnoten   [ + ]

1.Die Psychotherapie ersetzt nicht etwa die alten, religiös geprägten Mythen von Seele und Heilung durch ein wissenschaftlich fundiertes Konzept. Sie hüllt die alten Mythen nur in ein modernes Gewand. Diesem jedoch fehlt zur Wissenschaft die empirische Unterfütterung.
2.Laut Freud z. B. kann man nicht ohne eine vorherige Lehranalyse zur vollen Erkenntnis der psychoanalytischen Wahrheit gelangen. Er wähnte auch gegen Ende seines Lebens noch, dass Dissidenten((Abweichler von seiner Lehre
3.Abweichler von seiner Lehre womöglich nicht voll analysiert gewesen und daher dem Widerstand (im Sinne der Psychoanalyse) gegen seine unfehlbaren Einsichten erlegen seien.
4.Die eigene Erfahrung ist entrückt, weil sie nicht öffentlich, also objektiv z. B. durch Experimente überprüft werden kann.
5.Siehe hierzu meinen Artikel: Wirksamkeit der Psychotherapie im Licht der empirischen Forschung
6.Siehe hierzu meinen Artikel: Psychotherapie: Profis oder Laien – wer ist erfolgreicher?
7.Frank, J. D. & Frank, J. B. (1991). Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy. (3rd ed.). Baltimore: John Hopkins University Press
8.Siehe hierzu meinen Artikel: Die Wirksamkeit der Psychotherapie im Licht der empirischen Forschung.