Psychotherapie: Profis oder Laien – wer ist erfolgreicher?

Die Beherrschung der psychotherapeutischen Technik gilt als wesentliches Merkmal eines qualifizierten, gut ausgebildeten Psychotherapeuten. Die Technik spielt im Gesamt der Einflussfaktoren des Therapieerfolges allerdings keine oder eine nur sehr untergeordnete Rolle. Da fragt sich natürlich, was diese Kompetenz wert ist.

In einer Meta-Analyse untersuchten Smith und Glass 375 Studien, die sich mit der Effizienz von Psychotherapien beschäftigten.1)Smith, M. L. & Glass, G. V. (1977). Meta-analysis of Psychotherapy Outcome Studies. American Psychologist, 32: 752 – 760 Sie fanden u. a. heraus, dass die Ausbildung der Therapeuten nicht mit dem Erfolg der Therapie zusammenhing.

Landman und Dawes replizierten die Studie von Smith and Glass und fanden die Befunde bestätigt, obwohl sie methodisch strengere Kriterien zugrunde legten.2)Landman, J. T. & Dawes, R. M. (1982). Psychotherapy Outcome: Smith and Glass’ Conclusions Stand Up to Scrutiny. American Psychologist, 37: 504-516

Berman und Norton kamen in einer Übersichtsarbeit zu dem Ergebnis, dass professionelle und paraprofessionelle Psychotherapeuten (Leute mit minimalen oder keinem Training) vergleichbar effektiv sind.3)Berman, J. S. & Norton, N. C. (1985). Does Professional Training Make a Therapist More Effective? Psychological Bulletin, 98: 401-407 Dieser generelle Befund hatte auch Bestand, wenn einzelne „Störungsbilder“ (z. B. soziale Anpassung, Phobien, Psychosen oder Übergewicht) für sich betrachtet wurden.

Die Gleichwertigkeit von Laien und Profis in der Psychotherapie zeigte sich auch in Studien von Strupp and Hadley4)Strupp, H. H. & Hadley, S. W. (1979). Specific Versus Nonspecific Factors in Psychotherapy, Archives of General Psychiatry, 36: 1125-1136, Christensen und Jacobson5)Christensen, A. & Jacobson, N. (1994). Who (or what) can do psychotherapy: The status and challenge of nonprofessional therapies. Psychological Science, 5, 8-14, Wexler6)Wexler, H. K. (1995). The success of Therapeutic Communities for substance abusers in American prisons. Journal of Psychoactive Drugs, 27 (3), 57-66, Garb7)Garb, H.N. (1989). Clinical judgment, clinical training, and professional experience. Psychological Bulletin, 105, 387–396 und Stein und Lambert8)Stein, D. M. & Lambert, M. J. (1984). On the Relationship Between Therapist Experience and Psychotherapy Outcome. Clinical Psychology Review, 4: 127-142 sowie Smith und Sechrest.9)Smith, B. & Sechrest, L. (1991). The Treatment of Aptitude X Treatment Interactions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59: 233-244 Die Untersuchungen von Durlak10)Durlak, J. A. (1979). Comparative effectiveness of paraprofessional and professional helpers. Psychological Bulletin, 86: 80-92 weist in dieselbe Richtung. Die Meta-Analyse von Hattie und Mitarbeitern stößt ins gleiche Horn11)Hattie, J. A. et al. (1984). Comparative effectiveness of professional and paraprofessional helpers, Psychological Bulletin, 95: 534-541

Man könnte dieser Liste noch weitere einschlägige Arbeiten hinzufügen, doch in den zitierten Experimenten und Meta-Studien zeigt sich eindrucksvoll der generelle Trend:

Professionelle Psychotherapeuten können trotz oft langjähriger und kostspieliger Ausbildung nicht für sich beanspruchen, bessere Leistungen zu erbringen als semiprofessionelle Psychotherapeuten mit minimalem Training oder gar „blutige“ Laien.

In einigen Studien zeigt sich sogar ein Trend, dass die Laien effektiver sind.

So schreibt z. B. Durlak:

„Die klinischen Resultate, die Laien erzielen, sind genauso gut oder sogar signifikant besser als jene der professionellen Therapeuten.“

Notes

  • Und die Kosten?

    "In keinem Land der Welt ist die Versorgung mit Psychotherapie so gut wie hier, sie wird von den gesetzlichen Kassen meist umstandslos bezahlt. Eine Million Menschen sind pro Jahr in Behandlung, 1,5 Milliarden Euro lässt sich die Solidargemeinschaft allein die Therapie außerhalb der Kliniken kosten."(Corinna Schöps)

    Wenn die Seele Hilfe braucht

Manche Psychotherapeuten fühlten sich berufen, diese Befunde in Frage zu stellen. Allein dies ist schwierig angesichts der Fülle eindeutiger Studien. Die Argumentation erfolgte bestenfalls auf theoretischer, zumeist aber auf emotionaler Ebene. Auf ein Forschungsprogramm, das in einer Reihe methodisch sauberer Studien replizierbar die Überlegenheit professioneller gegenüber nicht bzw. semiprofessionellen Therapeuten belegt, warte ich bisher vergeblich.

Und das ist auch nicht weiter erstaunlich. Es dürfte in Therapeutenkreisen einen heimlichen Konsens geben, dass es womöglich klüger ist, dieses Thema nicht an die große Glocke zu hängen.

Man müsste ja nichts Geringeres nachweisen, als dass man tatsächlich Experte ist. Dass man weiß, wie „psychische Krankheiten“ zustande kommen und mit welchen Mitteln man ihnen entgegen wirken kann. Dieses Wissen scheint aber nicht vorhanden zu sein. Vielmehr existieren eine Reihe von Glaubensbekenntnissen unverbunden nebeneinander.12)Vor Jahren war ich wissenschaftlicher Mitarbeiter eines Unternehmens, das Psychotherapien anbietet. Weil dies eigentlich zu meinen Aufgaben gehörte, schlug ich eine Studie zur Effizienz dieser Angebote vor. Schlagartig sah ich mit wutschäumenden, teilweise ausgesprochen bösartigen Angriffen von Psychotherapeuten ausgesetzt. Besonders die Psychiater taten sich hervor. Das Vertrauen in die eigene Leistung war offenbar nicht sehr ausgeprägt.

Blättert man beispielsweise in dem voluminösen Handbuch der Psychotherapie von Corsini13)Corsini, R. J. (Hrsg.) (1994). Handbuch der Psychotherapie. 2 Bde. Weinheim: Beltz, Psychologie Verlags Union, so schlägt einem eine Fülle von Störungstheorien entgegen. Diese Theorien könnten unterschiedlicher, könnten widersprüchlicher nicht sein. Jeder Anhänger einer bestimmten Schule trägt seine Lehre dennoch mit gleicher Heilsgewissheit vor. Sie können aber nicht alle gleichzeitig zutreffen.

Empirische Studien, die diese Störungstheorien einer kritischen Überprüfung unterziehen, fehlen entweder oder sie gelangen zu keinen eindeutigen Ergebnissen. Kein Wunder also, dass der Erfolg von Psychotherapien nicht nur nicht von der Qualifikation der Therapeuten, sondern auch nicht nennenswert von den Methoden abhängt.14)Wampold, B. E. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, and Findings. Mahwah, N. J. & London, Lawrence Erlbaum Ass, Pub / Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry 2015;14:270–277

Diese Befunde sind nicht überraschend. Die Resultate von Psychotherapien sind weitgehend Placebo-Effekte oder einfach nur dem Verstreichen der Zeit geschuldet.15)Siehe meinen Artikel: Die Wirksamkeit der Psychotherapie im Licht der empirischen Forschung. Unter diesen Bedingungen kann man nicht erwarten, dass professionelle Therapeuten effektiver sind als Laien. Dies gilt natürlich nur, wenn die Patienten die Laien für Profis halten. Würde man sie darüber aufklären, wäre zu erwarten, dass die ausgebildeten Psychotherapeuten stärkere Placebo-Effekte hervorrufen.

Das deutsche Psychotherapeutengesetz, das für Psychotherapeuten bestimmte Grundberufe und Ausbildungsgänge vorschreibt, ruht also nicht auf wissenschaftlicher Grundlage. Es ist willkürlich. Dies war bereits bekannt und dies hätte der Gesetzgeber wissen können, als es verabschiedet wurde. Profis und Laien können gleich gut oder gleich schlecht psychotherapieren.

Psychotherapie ist, nach eigenem Selbstverständnis, eine Veranstaltung zur Behandlung „psychischer Krankheiten“ bzw. krankheitswertiger „psychischer Störungen“. Die psychiatrische Diagnostik, mit der „psychische Krankheiten“ festgestellt (besser: zugeschrieben) werden, ist allerdings nicht valide. Es gibt keine objektiven Verfahren, mit denen man das Vorliegen derartiger Krankheiten nachweisen könnte. Die Diagnosen beruhen auf den Anmutungen des Diagnostikers.16)Siehe meinen Artikel: Begriff und Wirklichkeit in der Psychiatrie.

Unter diesen Bedingungen darf man, bis zum Beweis des Gegenteils, daran zweifeln, dass „psychische Krankheiten“ – in einem wissenschaftlichen oder medizinischen Sinn – tatsächlich existieren.

Wenn es aber keine „psychischen Krankheiten“ gibt, dann sind die Veranstaltungen, die sich „Psychotherapie“ nennen, in Wirklichkeit etwas anderes. Dann aber erstaunt es auch nicht sonderlich, dass sich die Gleichwertigkeit von professionellen Psychotherapeuten und Laien bzw. semiprofessionellen Helfern herausgestellt hat. Genau dies würde man ja auch erwarten, wenn man unterstellt, dass es keine „psychischen Krankheiten“ gibt.

Wenn es sich nämlich bei den so genannten „psychischen Krankheiten“ um Lebensprobleme ohne Krankheitswert handelt, dann ist ja auch schwer zu erkennen, welchen Nutzen eine ärztliche oder psychotherapeutische Ausbildung haben sollte. Eine allgemeine psychologische Ausbildung könnte in der Tat nützlich sein, aber nur, wenn sie stringent empirisch ausgerichtet war. Davon kann heute aber leider keine Rede mehr sein.

„Psychotherapie“ ist also ebenso wie „psychische Krankheit“ ein Etikett für etwas anderes, als der Name verheißt. In ihr sitzen sich nicht Ärzte oder Psychologische Psychotherapeuten und „psychisch kranke Patienten“, also Experten und Laien, gegenüber. Vielmehr begegnen sich – schaut man hinter die Masken – Menschen wie du und ich.

Im Glücksfall sind sie bereit, sich aufeinander einzulassen, respektieren sie sich, unterstützen sie einander, jeder auf seine Weise. Im Glücksfall also machen sie einander das Leben leichter, für eine Weile zumindest. Dies kann eine tiefe emotionale Erfahrung bedeuten, die manches wieder ins Lot und manchen wieder in die Spur bringt.

Mit Medizin, mit Therapie hat all dies nichts zu tun, noch nicht einmal am Rande. Eine solche Begegnung gehört vielmehr zu den existenziellen Grundsituationen, die schon immer die „Conditio humana“ kennzeichneten.

Wenn Leser jetzt auf ihr Leben zurückblicken, dann werden sie vielleicht feststellen, dass sie das eine oder andere Mal im beschriebenen Sinne erfolgreiche „Psychotherapeuten“ waren. Und dies, obwohl sie diesen Beruf nicht gelernt und auch nicht gegen Geld ausgeübt haben.

Ein Mensch hatte Probleme, man hatte Zeit, man hörte zu, geduldig, aufmerksam, verständnisvoll, man vermittelte Mitgefühl, gab emotionalen Halt – und wurde selbst dadurch menschlich bereichert.

Es gibt keinen Grund anzunehmen, dass dies eine weniger wertvolle Hilfe war, als die von Profis unter dem Namen „Psychotherapie“ verabreichte „Behandlung“.

Fußnoten   [ + ]

1.Smith, M. L. & Glass, G. V. (1977). Meta-analysis of Psychotherapy Outcome Studies. American Psychologist, 32: 752 – 760
2.Landman, J. T. & Dawes, R. M. (1982). Psychotherapy Outcome: Smith and Glass’ Conclusions Stand Up to Scrutiny. American Psychologist, 37: 504-516
3.Berman, J. S. & Norton, N. C. (1985). Does Professional Training Make a Therapist More Effective? Psychological Bulletin, 98: 401-407
4.Strupp, H. H. & Hadley, S. W. (1979). Specific Versus Nonspecific Factors in Psychotherapy, Archives of General Psychiatry, 36: 1125-1136
5.Christensen, A. & Jacobson, N. (1994). Who (or what) can do psychotherapy: The status and challenge of nonprofessional therapies. Psychological Science, 5, 8-14
6.Wexler, H. K. (1995). The success of Therapeutic Communities for substance abusers in American prisons. Journal of Psychoactive Drugs, 27 (3), 57-66
7.Garb, H.N. (1989). Clinical judgment, clinical training, and professional experience. Psychological Bulletin, 105, 387–396
8.Stein, D. M. & Lambert, M. J. (1984). On the Relationship Between Therapist Experience and Psychotherapy Outcome. Clinical Psychology Review, 4: 127-142
9.Smith, B. & Sechrest, L. (1991). The Treatment of Aptitude X Treatment Interactions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59: 233-244
10.Durlak, J. A. (1979). Comparative effectiveness of paraprofessional and professional helpers. Psychological Bulletin, 86: 80-92
11.Hattie, J. A. et al. (1984). Comparative effectiveness of professional and paraprofessional helpers, Psychological Bulletin, 95: 534-541
12.Vor Jahren war ich wissenschaftlicher Mitarbeiter eines Unternehmens, das Psychotherapien anbietet. Weil dies eigentlich zu meinen Aufgaben gehörte, schlug ich eine Studie zur Effizienz dieser Angebote vor. Schlagartig sah ich mit wutschäumenden, teilweise ausgesprochen bösartigen Angriffen von Psychotherapeuten ausgesetzt. Besonders die Psychiater taten sich hervor. Das Vertrauen in die eigene Leistung war offenbar nicht sehr ausgeprägt.
13.Corsini, R. J. (Hrsg.) (1994). Handbuch der Psychotherapie. 2 Bde. Weinheim: Beltz, Psychologie Verlags Union
14.Wampold, B. E. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, and Findings. Mahwah, N. J. & London, Lawrence Erlbaum Ass, Pub / Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry 2015;14:270–277
15.Siehe meinen Artikel: Die Wirksamkeit der Psychotherapie im Licht der empirischen Forschung.
16.Siehe meinen Artikel: Begriff und Wirklichkeit in der Psychiatrie