Barriere des Fortschritts

H. Christian Fibiger ist kein Unbekannter in der Welt der Psychopharmakologie. Der Chemiker und Neurowissenschaftler ist heute „Chief Scientific Officer“ bei MedGenesis Therapeutix.1 Zuvor nahm er leitende Funktionen u. a. bei Biovail Laboratories International, Amgen und Eli Lilly wahr. Außerdem war er Professor and Leiter der Abteilung für Neurologische Wissenschaften sowie Vorsitzender des Graduiertenprogramms für Neurowissenschaften der Universität von British Columbia in Vancouver, Kanada.

Wenn ein Mann wie Fibiger einen Aufsatz in einer international respektierten Fachzeitschrift erscheinen lässt, der mit dem Satz beginnt: „Die Psychopharmakologie ist in der Krise“, dann werden Psychiatrie- und Pharmaindustrie-Kritiker gleichermaßen hellhörig. Schließlich ist der Mann in wirtschaftlicher und in wissenschaftlicher Hinsicht ein Insider. Der Titel seines Aufsatzes, der im Schizophrenia Bulletin (Fibiger 20122) erschien, hört sich noch vergleichsweise harmlos an: „Psychiatry, The Pharmaceutical Industry, and The Road to Better Therapeutics.“ So ähnlich klingen viele Überschriften von Aufsätzen, in denen die Interessen des Marketings und der Wissenschaft eine makellose Synthese eingehen. Nachdem er die Krise konstatiert hat, folgt im zweiten Satz die Begründung:

Die Daten sind da, und es ist klar, dass ein gewaltiges Experiment gescheitert ist.“

Obwohl über Jahrzehnte geforscht und Milliarden ausgegeben wurden, konnte in den letzten dreißig Jahren nicht ein einziges, hinsichtlich des Wirkmechanismus‘ neues Medikament in den psychiatrischen Pharma-Markt eingeführt werden. Aus diesem Grunde hätten fast alle bedeutenden Hersteller von Psychopharmaka die Suche nach solchen Substanzen entweder eingestellt oder die Mittel dafür stark reduziert. Verständlich, weil andere Bereiche profitabler erscheinen: Krebs und Immunologie beispielsweise. Dorthin werden nun die Forschungsmittel kanalisiert. Das Erstaunlichste sei, schreibt Fibiger, dass sich die Industrie nicht schon viel früher aus diesem Bereich zurückgezogen habe. Hier seien nämlich keine Erfolge im Feld der Psychopharmakologie mehr zu erwarten, solange die Psychiatrie keine grundlegenden Fortschritte mache:

Was dem Feld fehlt, ist eine ausreichende Wissensbasis zur normalen Gehirnfunktion und wie deren Störung der Pathophysiologie psychiatrischer Krankheit zugrunde liegt.“

Dies wirft im Übrigen, am Rande bemerkt, ein bezeichnendes Licht auf die Frage, ob man zu recht von „psychischen Krankheiten“ sprechen darf. Denn wie will man etwas als krank bezeichnen, wenn man nicht weiß, was gesund ist? Man brauchte ein Modell der natürlichen, ungestörten Funktionsweise des Gehirns; doch von einem solchen Modell sind die Neurowissenschaften Lichtjahre entfernt. Sie wissen noch nicht einmal, welche Fragen sie hierzu stellen sollten, geschweige denn sind Antworten in Sicht. Ein entscheidendes Hindernis des Fortschritts der psychiatrischen Wissenschaft sei der der augenblickliche Zustand der Nosologie, also der Klassifikation „psychischer Krankheiten“.

Heute würden wenige behaupten, dass Syndrome wie Schizophrenie und Depression einzelne, homogene Erkrankungen seien. Und wenn es um die klinische Forschung geht, klinische Medikamentenstudien eingeschlossen, werden beide nach wie vor fast immer wie solche behandelt. Zum Beispiel werden Untersuchungen über die Genetik beider dieser Syndrome publiziert, trotz der Tatsache, dass es niemals eine robuste Genetik von keinem dieser Syndrome geben wird, da die Natur und Schwere spezifischer Symptome über die Individuen hinweg zu heterogen sind, um konsistente genetische Korrelate zu haben. Während DSM-Konzeptualisierungen psychiatrischer Krankheiten in der gegenwärtigen klinischen Praxis nützlich sein mögen – sobald es um Forschung geht, sind sie auch eine Barriere des Fortschritts.“

Dies schreibt nicht irgendwer, dies schreibt kein ewig nörgelnder Pharmakritiker und auch kein Aktivist der Antipsychiatrie, sondern ein reichlich mit namhaften Preisen bedachter Neurowissenschaftler, Psychopharmakologe und eine Führungspersönlichkeit der Pharmaindustrie. Fibiger meint, dass man die psychiatrischen Diagnosen in einzelne Komponenten zerlegen und dann nach den neurophysiologischen Korrelaten dieser Aspekte menschlichen Verhaltens und Erlebens suchen sollte. Man dürfe nicht erwarten, eine einheitliche Grundlage für Schizophrenie zu finden, aber man dürfe sich Hoffnung machen, die neurophysiologische Basis von Halluzinationen, Wahnvorstellungen u. ä. zu entdecken.

Angesichts der Tatsache, dass es keine kohärente Biologie für so heterogene Krankheiten wie Schizophrenie geben kann, ist es nicht überraschend, dass das Feld dabei versagte, distinkte molekulare Ziele für die Aufgabe der Entwicklung von Medikamenten mit neuen Wirkmechanismen zu validieren. Obwohl es in unserem Feld zu lange gedauert hat, diese Einsicht zu gewinnen, scheinen wir nun endlich dorthin zu gelangen.“

Fibiger begrüßt es, dass – eingedenk dieser Erkenntnisse – das National Institute of Mental Health (NIMH) der Vereinigten Staaten ein Forschungsprogramm gestartet hat, das die Kriterien des DSM vollständig ignorieren wird.3 Unter dem Titel „Research Domain Criteria“ (RDoC) wird das NIMH das vorhandene Wissen über normale Funktionsweisen des Gehirns zum Ausgangspunkt der Forschung machen.

RDoC beginnt mit dem gegenwärtigen Wissen über Gehirn-Schaltkreise, die spezifischen Bereichen normalen Verhaltens zugrunde liegen und versucht anschließend, sie mit klinischen Phänomenen zu verbinden. Im weiteren Verlauf wird es faszinierend sein zu sehen, wie die Psychose, einschließlich Halluzinationen, Wahn und Denkstörungen, im Rahmen von RDoC angesprochen wird.“

Das RDoC ist die große Hoffnung der Psychiatrie und Psychopharmakologie, zumindest jener Vertreter dieser Disziplinen, die wissen, das sie ein erhebliches Problem haben. Das erhebliche Problem lässt sich auf folgende Formel bringen: Obwohl die Psychiatrie psychische Störungen wie „Schizophrenie“ oder „Depression“ als Krankheiten behandelt, die angeblich auf (weitgehend angeborenen) Störungen des Gehirns beruhen, befindet sich die psychiatrische Forschung diesbezüglich bisher auf dem Holzweg. Entsprechend unbefriedigend sind die heute vorhandenen, nicht auf Grundlage ätiologischen Wissens, sondern mehr oder weniger zufällig entdeckten Medikamente.

Wenn man Fibigers Analyse der gegenwärtigen Psychiatrie für zutreffend hält, so wird man wohl oder übel zu dem Schluss kommen müssen, dass es sich bei dieser in ihrer gegenwärtigen Form letztlich um eine Pseudowissenschaft handelt.

Thomas Insel, der vormalige Direktor des National Institute of Mental Health, der RDoC nach Kräften förderte, darf also durchaus als ein Mensch verstanden werden, der sich als Retter in der Not versucht hat, der eine Kurskorrektur der Psychiatrie (weg von willkürlichen, auf Mehrheitsmeinungen in Psychiatergremien beruhenden Diagnosen) erzwingen wollte (hin zu einer naturwissenschaftlich fundierten Diagnostik, wie sie heute allgemein in der Medizin üblich ist), um den Weg zu besseren Heilmitteln freizumachen. Dass er das NIMH inzwischen verlassen hat, um Smartphone-Psychiater zu werden, bedarf allerdings kaum eines Kommentars.

Man sollte nicht vorschnell den Stab über dieses Vorhaben brechen. Aber man sollte auch nicht vergessen, dass ein konkurrierendes Forschungsprogramm, das psychologisch-sozialwissenschaftliche nämlich, von der biologischen Psychiatrie seit den siebziger Jahren des vorigen Jahrhunderts (mit maßgeblicher Unterstützung durch die Pharmaindustrie) an den Rand gedrängt wurde. Die biologische Psychiatrie muss nun liefern. In einem angemessenen Zeitraum. Im Augenblick jedenfalls richtet sie eindeutig mehr Schaden an, als sie Nutzen zu stiften vermag.

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2 Fibiger, H. C. (2012). Psychiatry, The Pharmaceutical Industry, and The Road to Better Therapeutics. Schizophrenia Bulletin, vol. 38 no. 4 pp. 649–650

3(Am Rande sei bemerkt, dass natürlich das in Deutschland gebräuchliche Diagnose-Schema ICD dieselben Probleme aufweist wie das DSM.)