ADHS

Diagnose

In der ICD1)ICD = Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme – International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, dem in Deutschland maßgeblichen medizinischen Diagnoseschema, wird ADHS3)Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung unter dem Etikett „Hyperkinetische Störungen“ rubriziert und wie folgt beschrieben:

„Diese Gruppe von Störungen ist charakterisiert durch einen frühen Beginn, meist in den ersten fünf Lebensjahren, einen Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen, die kognitiven Einsatz verlangen, und eine Tendenz, von einer Tätigkeit zu einer anderen zu wechseln, ohne etwas zu Ende zu bringen; hinzu kommt eine desorganisierte, mangelhaft regulierte und überschießende Aktivität. Verschiedene andere Auffälligkeiten können zusätzlich vorliegen. Hyperkinetische Kinder sind oft achtlos und impulsiv, neigen zu Unfällen und werden oft bestraft, weil sie eher aus Unachtsamkeit als vorsätzlich Regeln verletzen. Ihre Beziehung zu Erwachsenen ist oft von einer Distanzstörung und einem Mangel an normaler Vorsicht und Zurückhaltung geprägt. Bei anderen Kindern sind sie unbeliebt und können isoliert sein. Beeinträchtigung kognitiver Funktionen ist häufig, spezifische Verzögerungen der motorischen und sprachlichen Entwicklung kommen überproportional oft vor. Sekundäre Komplikationen sind dissoziales Verhalten und niedriges Selbstwertgefühl.“2)ICD F90

Die Definition dieser „Störung“ im DSM4)DSM = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, dem in den USA gebräuchlichen Diagnoseschema, ist komplexer und differenzierter.

Es lässt sich aber kein grundsätzlicher Unterschied zwischen den ICD- und DSM-Diagnosen erkennen. In keinem der beiden Diagnoseschemata wird auf irgendwelche Tests, mit denen man das Vorliegen dieser „Krankheit“ objektiv feststellen könnte, Bezug genommen.5)Der Psychiater Sami Timimi hat das Problem der psychiatrischen Diagnostik im Allgemeinen und der ADHS-Diagnostik im Besonderen in bewundernswerter Klarheit auf den Punkt gebracht: „Was wir in der Psychiatrie als „Diagnosen“ bezeichnen, sind beschreibende Klassifikationen ohne erklärende Kraft. Sie sind daher, streng gesprochen, keine Diagnosen. Wenn wir ADHS als Diagnose bezeichnen, also als etwas mit der Fähigkeit, das damit beschriebene Verhalten zu erklären, dann ist das so als zu sagen, der Kopfschmerz würde die Schmerzen in meinem Kopf verursachen oder die Unaufmerksamkeit würde durch Unaufmerksamkeit hervorgerufen.“ Aus: Timimi 2018 a.a.O.

Angeblich leiden bis zu zwei Dritteln der ADHS-Kinder später auch als Erwachsene an dieser Störung, wobei sich natürlich die Symptomatik verändert. Bei den Erwachsenen stünden, so heißt es, vor allen die Unaufmerksamkeit und ihre Folgen und weniger die Hyperaktivität und Impulsivität im Vordergrund.6)Brown, T. E. (eds.) (2009). ADHD comorbidities : handbook for ADHD complications in children and adults (1st ed.). Washington, DC: American Psychiatric Pub

Die neueste Version des DSM (DSM-5) erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose von ADHS bei Erwachsenen gegenüber Vorgängerversionen durch weniger strenge Kriterien.7)Schroeder, J. (2014). Dear DSM-5: I Still Have Some Questions. Mad in America, May 8

Faul oder krank?

„SPIEGEL: … In the 1960s, mental disorders were virtually unknown among children. Today, official sources claim that one child in eight in the United States is mentally ill.8)„In den 60er Jahren waren psychische Störungen unter Kindern so gut wie unbekannt. Heute behaupten offizielle Quellen, dass ein Achtel der Kinder in den Vereinigten Staaten psychisch krank sei.“

Kagan: That’s true, but it is primarily due to fuzzy diagnostic practices. Let’s go back 50 years. We have a 7-year-old child who is bored in school and disrupts classes. Back then, he was called lazy. Today, he is said to suffer from ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). That’s why the numbers have soared.“9)„Das ist wahr, aber dafür sind in erster Linie unscharfe diagnostische Praktiken verantwortlich. Schauen wir fünfzig Jahre zurück. Wir haben ein siebenjähriges Kind, das sich in der Schule langweilt und den Unterricht stört. Damals hätten wir es faul genannt. Heute wird gesagt, es leide unter ADHS (Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung). Deswegen sind die Zahlen gestiegen.“/10)SPIEGEL Interview with Jerome Kagan: „What About Tutoring Instead of Pills?“, Spiegel Online International, August 2, 2012

Jerome Kagan hat sich während seiner gesamten Laufbahn als Forscher mit Kindern auseinandergesetzt. Er ist einer der Pioniere der modernen Entwicklungspsychologie. Kagan gilt als einer der bedeutendsten Gelehrten seines Fachs.

Aber auch ein solcher Mann, dessen intellektuelle Redlichkeit außer Frage steht, hat lange, sehr lange gebraucht, um sich nun auch öffentlich zu einem Sachverhalt zu äußern, der eigentlich jedem Älteren sofort ins Auge springen sollte: Kinder, die wir vor fünfzig Jahren faul genannt hätten, werden heute als „psychisch krank“ bezeichnet. Man unterstellt ihnen eine Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS).

Und diese Kinder werden nun auch entsprechend therapiert. So nahmen beispielsweise 2011 rund 3,5 Millionen amerikanische Kinder aller Altersstufen ein Stimulanz zur Behandlung dieser angeblichen Krankheit.11)Visser, S. N. et al. (2013). Trends in the Parent-Report of Health Care Provider-Diagnosed and Medicated Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: United States, 2003–2011. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 19 Nov Am 14. Mai 2014 berichtete die New York Times, dass in den USA gegenwärtig mehr als 10000 Kleinkinder im Alter von zwei bis drei Jahren medikamentös wegen ADHS behandelt werden.12)Schwarz, A. (2014). Thousands of Toddlers Are Medicated for A.D.H.D., Report Finds, Raising Worries. The New York Times, May 16

In der überwiegenden Zahl der Fälle wird die Diagnose ADHS allerdings bei älteren Kindern nach Beschwerden von Lehrern gestellt. Nur selten zeigen die betroffenen Kinder beim normalen Arztbesuch diese „Symptome“.13)Mayes, R. (2008). ADHS and the rise in stimulant use among children. Harvard Review of Psychiatry, 16, 151-166

Eine Mutter berichtet, wie so etwas abläuft. Ihr Sohn kasperte in der Klasse herum, war undiszipliniert. Die Lehrerin sagte zu ihr:

„Ein wenig Medizin könnte das Steuer für Will herumreißen.“

Die Mutter war entsetzt, doch die Lehrerin fuhr fort:

„Wir haben gesehen, dass es Wunder wirkt. Seine Lehrer tadeln ihren Sohn. Wenn sich sein Verhalten verbessert, werden sie ihn loben. Er wird ein besseres Verhältnis zu sich selbst und zur Schule entwickeln.“

Die Mutter antwortete, dass sie mit einer medikamentösen Behandlung ihres Kindes nicht einverstanden sei. Daraufhin sagte die Lehrerin (bitte zweimal lesen):

„Wir würden Ihnen das auch niemals empfehlen. Uns ist es noch nicht einmal erlaubt, dies zu tun. Lassen Sie ihn einfach nur untersuchen.“14)Hruska, B. (2012). Raising the Ritalin Generation. The New York Times, Sunday Review, 18. August

Da die Eltern ihren Sohn nicht in Schwierigkeiten bringen wollten, vereinbarten sie einen Termin bei einem Psychiater.

  • Sie wussten damals noch nicht, dass es keinen objektiven Test gibt, mit dem man ADHS feststellen kann.
  • Sie wussten auch nicht, dass die Behauptung, ADHS beruhe auf einer Hirnstörung, nur eine unbewiesene Hypothese ist.

Und so wurde ihr Sohn Will letztlich, aufgrund psychiatrischer Diagnose, zu einem der unzähligen Kinder auf diesem Planeten, die unter einer Wahrnehmungsstörung leiden: allerdings nicht unter ihrer eigenen, sondern unter der ihrer Mitmenschen. Wie funktioniert das?

Dalmatiner

In manchen Lehrbüchern der Wahrnehmungspsychologie wird ein verblüffendes Bild präsentiert, auf dem beim ersten Anschauen nur schwarze und weiße Flecken zu sehen sind. Der Leser soll erkennen, welches Objekt sich auf diesem Bild befindet. Die Antwort steht auf der nächsten Seite. Die meisten Leser haben Schwierigkeiten, diese Aufgabe auf Anhieb zu bewältigen.

Doch wenn man die Seite umschlägt und an der angegebenen Stelle das Wort „Hund“ liest, dann sieht man sofort einen Dalmatiner. Es sind zwar nach wie vor nur schwarze und weiße Flecken auf dem Bild, aber nun „sieht“ man einen Dalmatiner, und nichts anderes mehr, nur noch den Dalmatiner.

Dieses Bild findet sich beispielsweise auf einer Web-Seite des Augenmediziners Prof. Michael Bach.15)Hidden Figures – Dalmatinian Dog, aus Bach, M.: Optical Illusions and Visual Phenomena

So funktioniert das auch mit der ADHS-Diagnose. Zunächst sieht man nur ein Kind, das in der Schule Anzeichen von Langeweile zeigt und den Unterricht stört. Dann fällt das Zauberwort: ADHS. Und schon „sieht“ man einen psychisch Kranken, dessen Hirn gestört ist und ein Medikament braucht, um den schulischen Alltag zu meistern.

Dalmatiner existieren tatsächlich. Unser kognitives Schema, das uns schließlich hilft, einen Dalmatiner aus einer scheinbar ungeordneten Verteilung schwarzer und weißer Flecken zusammenzusetzen, bezieht sich auf eine real existierende Wesenheit.

Mit einem ähnlichen Trick könnte man auch beispielsweise ein Einhorn in einem Bild verstecken. Diese Tiere gibt es nur in der Fantasie, so wie ja auch die ADHSler nur Produkte der Einbildungskraft sind.

Es handelt sich bei dieser Sichtweise, die mit dem Etikett ADHS einhergeht, keineswegs um eine Erkenntnis, um neue Einsichten. Das Kind langweilt sich und stört den Unterricht. Das wusste man schon vorher. Nun wähnt man den Grund dafür zu kennen: eine Hirnstörung, eine Krankheit. Gott sei Dank: Wir haben einen Namen! Die Lösung des Problems ist zum Greifen nahe. Doch das ist ein Irrtum.

Das amerikanische National Institute of Mental Health (NIMH) stellte bereits 199816)NIH Consensus Development Conference Statement, „Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Nov. 16-18, 1998 resigniert fest, dass unsere Kenntnis der Gründe für ADHS spekulativ geblieben sei. Daran hat sich bis auf den heutigen Tag nichts geändert.

Auf einer Webseite des NIMH heißt es:

„Wissenschaftler sind sich nicht sicher, was ADHS verursacht, obwohl viele Studien nahelegen, dass Gene eine große Rolle spielen. Wie viele andere Krankheiten resultiert ADHS wahrscheinlich aus einer Kombination von Faktoren. Zusätzlich zur Genetik, achten Forscher auf mögliche Umweltfaktoren und untersuchen, wie Gehirnschäden, Ernährung und das soziale Umfeld zu ADHS beitragen könnten.“17)NIH/NIMH: What is Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD, ADD)?

Auf Deutsch: Nichts Genaues weiß man nicht!18)Es tauchen immer wieder einmal Pressemeldungen über Studien auf, die einen bahnbrechenden Durchbruch verkünden: Endlich, endlich habe man zweifelsfrei die Ursache von ADHS entdeckt. Schaut man allerdings genauer hin, wie etwa Sami Timimi, kann man unschwer die Substanzlosigkeit derartiger Behauptungen erkennen. Siehe: Timimi, S. (2018). The Scientism of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) / Mad in America

Wissenschaftler sind sich nicht sicher, auf welchen Ursachen ADHS beruht. Aber sie suchen eifrig danach und spekulieren recht schön. Manche schneiden auch gewaltig auf. Oder ihre Methodenkenntnisse sind so schlecht, dass sie ihre eigenen Daten nicht verstehen.

Wird die Diagnose ADHS gestellt, so bedeutet dies also nicht, dass wir nun mehr sachliche Informationen über ein Kind hätten.

Es handelt sich hier vielmehr nur um ein Etikett – um ein Etikett der Sorte, die der kritische amerikanische Psychiater Thomas Szasz „strategisch“ nannte. Dieses strategische Etikett verweist auf ein Bündel von Leitlinien, die uns sagen, wie mit dem Störer in Zukunft umgegangen, präziser, wie er diszipliniert werden soll.

Und wenn wir erst einmal ein Kind mit Hilfe des ADHS-Schemas als ADHSler identifiziert haben, dann können wir es nicht mehr anders sehen. So wie wir in den schwarzen und weißen Flecken nur noch einen Dalmatiner erkennen können, wenn erst einmal dieser Begriff gefallen ist.

Aber es hilft doch!

Manche Mutter, die ihrem Kind Stimulanzien gibt, wird ausrufen:

„Aber es hilft doch, ich kann es doch sehen, das Kind ist schließlich jetzt so brav, wie es sein sollte!“

Kurzfristig stimmt die Optik vielleicht. Langfristig aber sieht die Sache schon anders aus.

Die amerikanischen „Consumer Reports“19)Mitchell, S. (2012). Long-term benefits of ADHD drugs in kids are uncertain. Consumer Reports News: May 16, 2012 analysierten die wenigen Langzeitstudien, die es zu diesem Thema gibt. Es zeigte sich u. a.: Acht Jahre nach der Erstdiagnose hatten siebzig Prozent der untersuchten Kinder kein ADHS mehr, ganz gleich, ob sie zuvor mit Medikamenten oder anders behandelt wurden. Die „Consumer Reports“ stufen daher den langfristigen Nutzen von ADHS-Medikamenten als unsicher ein.20)Die Consumer Reports sind mit der „Stiftung Warentest“ vergleichbar.

Es gibt auch keine Hinweise darauf, dass diese Medikamente die schulische Leistung verbessern.21)Sharpe, K. (2014). Medication: The smart-pill oversell. Evidence is mounting that medication for ADHD doesn’t make a lasting difference to schoolwork or achievement. Nature, 12 February / Currie, J. et al. (2013). Do Stimulant Medications Improve Educational and Behavioral Outcomes for Children with ADHD? NBER Working Paper No. 19105, Issued in June 2013

Der Nutzen ist also zweifelhaft. Wenden wir uns nun den Kosten zu. Was tun Eltern ihren Kindern an, wenn sie ihnen ADHS-Medikamente geben?

Kinder, die mit Stimulanzien behandelt werden, stufen sich selbst als weniger glücklich und weniger zufrieden mit sich selbst ein als andere Kinder. Sie sind häufig niedergeschlagen. Ihre Stimmung ist getrübt. Es gelingt ihnen schlechter, Freunde zu finden und Freundschaften aufrecht zu erhalten.22)Jacobvitz, D. (1990). Treatment of attentional and hyperactivity problems in children with sympathomimetic drugs. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 29, 677 – 688,23)Dies bedeutet aber nicht, dass für die Unterschiede zwischen medikamentös und nicht medikamentös behandelten Kindern zwangsläufig die Medikamente verantwortlich sein müssen. Es ist auch denkbar, dass sich diese beiden Gruppen zudem durch andere Faktoren unterscheiden, die ursächlich sein könnten.

Wo es Verlierer gibt, da muss es auch Gewinner geben. Sonst wäre das Ganze ja kein Geschäft. In einem Artikel aus der Mitgliederzeitschrift der GEW Berlin heißt es über Unterrichtsstörer:

„Ein solcher Schüler reicht häufig, um eine ganze Klasse aufzumischen und jeden Unterricht zu sabotieren. Kein Wunder, dass Lehrer von diesem Verhalten überfordert und Mitschüler davon genervt sind. Ganz zu schweigen von den Eltern, die angesichts ständiger Elterngespräche, Schulstrafen oder schlechter Noten verzweifeln. Seit Jahren schlagen sich alle Beteiligten mit der Frage herum, wie man mit solchen Kindern umgehen kann. Neuerdings scheint Abhilfe für diese Problemfälle geschaffen zu sein. Sie besteht in einer kleinen Pille.“24)Kretschmer, K. (2000). Das beruhigte Klassenzimmer, blz 10/00 Archiv Zeitschrift der Gewerkschaft für Erziehung und Wissenschaft (GEW) Berlin

Über die Gewinnentwicklung der Pharma-Firmen, die ADHS-Medikamente auf den Markt werfen, kann man sich jeweils aktuell im Internet informieren, indem man beispielsweise die Suchbegriffe „ADHD“ und „profits“ eintippt.25)Man erhält dann Resultate wie dieses: Schwarz (2013). The Selling of Attention Deficit Disorder. The New York Times, December 14

Man kann sich leicht davon überzeugen, dass sich gerade bei bei ADHS die alte Wahrheit bestätigt, die von Carl Elliott mustergültig formuliert wurde:

„Der Schlüssel, um Psychopharmaka zu verkaufen, besteht darin, die Krankheit zu verkaufen, für deren Behandlung sie gedacht sind.“26)Elliott, C. (2003). Better than well: American medicine meets the American dream. New York: W. W. Norton and Company

Die Pharma-Unternehmen behaupten natürlich, dass ihr vornehmstes Anliegen darin bestünde, Arzneimittel für Linderung und Heilung von Krankheiten zu entwickeln. Da ihnen dies ja oft auch überzeugend gelänge, könne man es ihnen unmöglich verargen, dass sie mit den Früchten ihrer kostspieligen Forschungsarbeit auch Geld verdienten. Und wenn man ein wirksames Medikament gegen ein arges Übel hätte, dann sei es legitim, ja, eine Verpflichtung, Ärzte und andere Helfer über seinen Nutzen aufzuklären.

Alle meinen es natürlich gut. Welcher Lehrer hätte nicht gern ein beruhigtes Klassenzimmer? Welcher Pharma-Vorstand möchte nicht gern in die zufriedenen Mienen seiner Aktionäre blicken? Welche Mutter, welcher Vater freut sich denn nicht, wenn Lehrer den fleißigen und braven Sprössling loben und sein Zeugnis mit besten Noten zieren?

Scham

Es gibt da allerdings auch eine Schattenseite. Kinder werden malträtiert – für die meist, bei Licht betrachtet, sehr egoistischen, kurzfristigen und kurzsichtigen Interessen von Erwachsenen.

“SPIEGEL: Do you sometimes feel ashamed of belonging to a profession that you think wrongly declares large parts of society to be mentally ill?27)„Schämen Sie sich manchmal, weil sie zu einer Profession gehören, die, wie Sie glauben, fälschlicherweise große Teile der Gesellschaft für psychisch krank erklärt?“

Kagan: I feel sad, not ashamed … but maybe a little ashamed, too.“28) „Ich fühle mich traurig, nicht beschämt… vielleicht auch ein bisschen beschämt.“,29)SPIEGEL a.a.O.

Wahrscheinlich schämen sich viele insgeheim. Viele denken sich dabei wohl auch, dass sie sich lieber dafür schämen, Stimulanzien zu verabreichen, als nichts zu tun.

Mittlerweile ist unsere Welt ja so fantasielos geworden, dass uns nichts Besseres mehr einfällt. Psychopharmaka für ADHSler scheinen beinahe alternativlos zu sein. Wenn wir aber für einen Moment innehalten und die nutzlose Vokabel ADHS aus unserem Bewusstsein verbannen, dann sehen wir wieder den gelangweilten Schüler vor uns, der stört.

Heureka: Die Ursache des störenden Verhaltens ist Langeweile. Was tut man nicht alles, um der Langeweile zu entkommen? Sehr quälend, sehr quälend kann die Langeweile sein. Also gilt es, die Ursachen der Langeweile zu bekämpfen. Es liegt nahe zu vermuten, dass die Umwelt des Kindes (Schule und Freizeit) ihm nicht genug Freiräume gewährt und Anregungen für Tätigkeiten gibt, die ihm Freude machen, die spannend sind und die zugleich Lernprozesse fördern.

Ja, sicher, es ist schon wahr, dass nicht alle Kinder auf eine vergleichbar langweilige Umwelt in Schule und Freizeit mit „ADHS-Symptomen“ reagieren. Liegt dies an kranken Hirnstrukturen bei den Störern? Oder liegt dies daran, dass Kinder Individuen sind, Wesen mit unterschiedlichen Stärken und Schwächen, Vorlieben und Abneigungen?

Könnte es dann nicht sein, dass beispielsweise unsere Schulen für manche Kinder aufgrund ihrer Individualität und Persönlichkeit absolut unzumutbar sind und dass ihr Verhalten uns genau dies sagen will?

Ein Nachweis für angeborene Defekte als Ursache von ADHS konnte bisher nicht erbracht werden, obwohl manche Genetiker behaupten, sie hätten die Ursachen in den Erbanlagen entdeckt. Dies ist jedoch eine Spekulation, die keineswegs empirisch erhärtet ist. Die methodischen Schwächen der entsprechenden Studien sind offensichtlich, wenn man genauer hinschaut.30)Joseph, J. (2009). ADHD and Genetics. A Consensus Reconsidered. In S. Timini & J. Leo (Eds.), Rethinking ADHD: From Brain to Culture (pp. 58-91). London: Dalgrave MacMillan

Unterschiede zwischen Kindern kann man mit Sicherheit u. a. auch auf ihre Gehirnstruktur zurückführen. Sie sind nicht ausschließlich sozial bedingt. Das Gehirn ist nämlich ein lebendes Organ, keine Maschine vom Fließband. Unterschiede des Gehirns sind Grundlage der Individualität.

Aber, Himmel! Individualität ist keine Krankheit. Sie ist ein Segen.

Es gilt also, viel stärker als bisher, Kinder individuell zu fördern und zu fordern. Dazu braucht man Wissen, Kreativität, Fantasie, Fingerspitzengefühl und natürlich auch mehr Geld. Wer am falschen Ende spart, den bestraft das Leben.

Kindermund

„Kindermund tut Wahrheit kund!“

In dem PBS-Feature „The Medicated Child“31)PBS Frontline: The Medicated Child, 8. 1. 2008 sagt eine Dreizehnjährige, die einen Cocktail von Psychopharmaka erhält, sie nehme ihre Medikamente, weil diese sie mehr zu dem machten, was sie sein sollte.

„… make me more like I’m supposed to be.“

Ein einsichtiges Kind. Es hat Verständnis dafür, dass seine Eltern es auch mit Psychopharmaka erziehen.

Erziehung hat zwei Hauptaufgaben. Sie soll Kinder in die Gesellschaft einfügen (Sozialisation) und sie soll ihnen helfen, eine Persönlichkeit zu werden (Individuation).

  • Sozialisation bedeutet: Anpassung durch Verinnerlichung sozialer Normen
  • Individuation heißt: Entwicklung eines charakteristischen Inventars von Verhaltensmustern und Erlebnisweisen

Die Übernahme einer Krankenrolle hat zweifellos einen entscheidenden Einfluss auf beide Prozesse. Sie ist mit spezifischen Rechten und Pflichten verbunden:

  • Dem Kranken wird erlaubt, bestimmte, sonst obligatorische soziale Rollen nicht wahrzunehmen (er darf krankheitsbedingt der Arbeit oder dem Schulunterricht fernbleiben; Krankheit wird als mildernder Umstand bei Leistungsminderungen anerkannt usw.)
  • Der Kranke muss sich nicht für sein krankheitsbedingtes Verhalten verantwortlich fühlen.
  • Dafür muss er aber alles tun, um seine Krankheit zu überwinden. Dies bedeutet natürlich auch, dass er sich selbst als krank begreift, also „Krankheitseinsicht“ zeigt.32)Siehe meinen Artikel: Krankheitseinsicht
  • Dazu zählt, dass er sich von Ärzten und anderen zuständigen Fachleuten behandeln lässt.

Nach der entwicklungspsychologischen Theorie von Eric Erikson ist die menschliche Identitätsentwicklung ein lebenslanger Prozess, der sich über acht Phasen erstreckt.33)Stufenmodell der psychosozialen Entwicklung Nach dieser Theorie befindet sich das oben erwähnte Mädchen aus dem PBS-Feature gerade im Stadium der Adoleszenz. Die existenzielle Frage lautet: „Wer bin ich und was kann aus mir werden?“

Jede Phase der Identitätsentwicklung kennt Identitätskrisen. Doch die Adoleszenz ist durch besonders heftige gekennzeichnet. Erikson sieht hier einen entscheidenden Wendepunkt. Zum ersten Mal macht sich der junge Mensch den Widerspruch klar zwischen dem, was er bisher geworden ist, und dem, was die Gesellschaft von ihm erwartet.

Die Dreizehnjährige aus dem Feature antwortet also altersgemäß. Ihre Eltern, ihre Ärzte haben ihr die schnelle Lösung der Probleme nachgelegt, die für diese Entwicklungsphase und die entsprechende Identitätskrise typisch sind. Also akzeptiert sie psychiatrische Medikamente als Mittel, die Differenz zwischen seinem Zustand und den Anforderungen der Gesellschaft zu verjüngen („.. make me more like I’m supposed to be“).

Das Mädchen passt sich den sozialen Normen der Schule an, indem es die Persönlichkeit einer „psychisch Kranken“ ausprägt und die Rolle einer ADHS-Patientin übernimmt.

Zu viele Pillen?

Amerikanische Studien kommen zu dem Schluss, dass Kindern in den USA viel zu häufig Psychopharmaka verschrieben werden.34)Morris, J. & Stone, G. (2009). Children and Psychotropic Medication: A Cautionary Note. Journal of Marital and Family Therapy, October 29 / Pennap, D. et al. (2018). Patterns of Early Mental Health Diagnosis and Medication Treatment in a Medicaid-Insured Birth Cohort. JAMA Pediatr. 2018;172(6):576-584. Auch in Deutschland bekommen Kinder immer häufiger psychiatrische Substanzen, wie z. B. die Zeit berichtete.35)Die Zeit online, 19. 10. 2011: „Kinder bekommen immer häufiger Psychopharmaka“
Die schädlichen Nebenwirkungen vieler Psychopharmaka wurden nachgewiesen und häufig beklagt.36)Whitaker, R. (2010). Anatomy of an Epidemic. New York: Broadway Paperbacks

Bei den Medikamenten zur Behandlung von ADHS ist im Wesentlichen mit denselben Schadwirkungen zu rechnen, die auch das Kokain besitzt.

„Häufige Nebenwirkungen sind Angstgefühle, Schlafstörungen und Reizbarkeit. Bei höheren Dosen nehmen Angst und Reizbarkeit zu und psychotische Verhaltensmuster können auftreten. Insgesamt haben Kokain und Amphetamine ähnliche Auswirkungen auf das Verhalten… Diese Effekte kommen dadurch zustande, dass Kokain und Amphetamine die Wirkungen von Dopamin und Noradrenalin im Körper und Gehirn verstärken. Im Ergebnis entspricht dieser Vorgang dem der physiologischen Freisetzung biologischer Amine (zum Beispiel Adrenalin), wie sie in Situationen erfolgt, in denen ein Zustand erhöhter Alarmbereitschaft erforderlich ist…“37)Julien, R. M. (1997). Drogen und Psychopharmaka. Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag, Seite 133 ff.

Meines Erachtens wird aber immer noch viel zu wenig bedacht, dass diese Präparate sich auch dann verhängnisvoll auswirken könnten, wenn sie keinerlei chemisch bedingten Schäden hervorrufen würden.

  • Wenn ein Kind beispielsweise im Alter von fünf bis zwölf Jahren Psychopharmaka erhält, dann ringt es gerade mit der Frage: Kann ich mit den Personen und Dingen in der Welt zurecht kommen? Die psychiatrische Antwort: „Du kannst, aber nur dank unserer Medikamente.“
  • Das Kind ab 13 setzt sich mit der Frage auseinander, wieweit es sich den Erwartungen der Gesellschaft anpassen muss, um voranzukommen. Die psychiatrische Antwort: „Nur wenn du mit unseren Substanzen deine Ecken und Kanten abschleifst, hast du eine Chance im Leben.“

Im bereits erwähnten Interview mit dem Spiegel sagt Jerome Kagan:

„Describing every child who is depressed or anxious as being mentally ill is ridiculous. Adolescents are anxious, that’s normal. They don’t know what college to go to. Their boyfriend or girlfriend just stood them up. Being sad or anxious is just as much a part of life as anger or sexual frustration.“38)„Jedes Kind, das niedergedrückt oder ängstlich ist, als psychisch krank zu beschreiben, ist lächerlich. Heranwachsende sind ängstlich, das ist normal. Sie wissen nicht, auf welche weiterführende Schule sie gehen sollen. Ihr Freund oder ihre Freundin hat ihnen die Stirn geboten. Traurig zu sein oder ängstlich ist genauso sehr ein Teil des Lebens wie Zorn und sexuelle Frustration.“

Der Spiegel fragt Kagan, warum Millionen von amerikanischen Kindern fälschlicherweise als psychisch krank diagnostiziert würden. Dies bedeute, so sagt er, mehr Geld für die Pharmaindustrie, für die Psychiatrie und für die Leute in der Forschung.

Amerikaner können so herzerfrischend direkt sein.

Fakt ist: Niemand weiß so genau, wie sicher diese „Medikamente“ bei langfristigem Gebrauch sind. Bourgeois und Kollegen schreiben:

„Klinische Studien, die zur Genehmigung vieler ADHS-Medikamente verwirklicht wurden, unterlagen keinem Versuchsplan, der die Einschätzung seltener Ereignisse oder der Langzeit-Sicherheit ermöglichte.“39)Bourgeois F. T. et al. (2014). Premarket Safety and Efficacy Studies for ADHD Medications in Children. PLoS ONE 9(7): e102249. doi:10.1371/journal.pone.0102249

Wenngleich einige Studien nach Markteinführung einige Lücken schließen könnten, müsse in Zukunft besser sichergestellt werden, dass angemessene Studien zu diesen Themen auch vor und nicht nur nach Markteinführung durchgeführt würden.

Den möglichen Gefahren stehen keine langfristig positiven Effekte bei medikamentös behandelten Kinder gegenüber.40)Jensen, P. S. et al. (2007). 3-year follow-up of the NIMH MTA study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 46: 989-1002

Wohlmeinende Kritiker der Psychopharmaka-Behandlung plädieren für psychologische Maßnahmen anstelle von oder ergänzend zu medikamentösen Therapien. Hier kommen vor allem die so genannten „Behavioral Interventions“ in Frage, also Verhaltenstherapie, Kognitive Verhaltenstherapie u. a.

Daley und Kollegen41)Daley, D. et al. (2014). Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014 Aug;53(8):835-47 untersuchten die vorliegenden Befunde zu diesen Ansätzen in einer Metaanalyse. Es zeigte sich, dass in verblindeten Studien die „Behavioral Interventions“ keine Verringerung der ADHS-Symptome bewirkten. Wohl aber zeigte sich ein positiver Effekt im Bereich des Erziehungsverhaltens der Eltern und der Störungen des Sozialverhaltens bei den Kindern.

Erwachsene

In den letzten Jahren wird ADHS zunehmend auch bei Erwachsenen diagnostiziert. Angeblich leiden 5 bis 9 Prozent der Erwachsenen in modernen Industriestaaten unter dieser „Krankheit“42)Moncrieff, J. & Timini, S. (2011). Critical analysis of the concept of adult attention-deficit hyperactivity disorder. The Psychiatrist Online, 35:334-338, doi: 10.1192/pb.bp.110.033423

Kinder verlangen in aller Regel nicht von sich aus nach Stimulanzien, viele hassen die Wirkungen sogar. Das ist bei Erwachsenen anders. Kokser und Speed-Freaks sind keine seltene Erscheinung. Es gibt keine objektiven Tests, keine Biomarker, mit deren Hilfe man die Diagnose von ADHS empirisch erhärten könnte. Die Diagnose beruht ausschließlich auf den geschilderten „Symptomen“.

Wenn man sich nun die Ähnlichkeit

  • von Kokain sowie diverser Formen von Straßendrogen, die als „Speed“ in Verkehr sind, einerseits
  • und der „Medikamente“ zur Behandlung von ADHS andererseits
    vor Augen führt und
  • wenn man dann noch in der Lage ist, eins und eins zusammenzuzählen,
  • so wird man vermutlich zu Schlussfolgerungen gelangen, die kaum näher begründet werden müssen.

Joana Moncrieff und Sami Timini vermuten, dass es sich bei der Erwachsenen-ADHS um einen weiteren Versuch handelt, gewöhnliche menschliche Schwierigkeiten zu medikalisieren. Die zunehmende Popularität dieser Droge erkläre sich durch Marketing und durch den verstärkenden Effekt der Stimulanzien.43)Moncrieff & Timini 2011, a.a.O.

Empirischen Studien zu diesem Sachverhalt kann ich leider nicht vorweisen. Dennoch zweifele ich nicht einen Augenblick daran, dass eine große Zahl meist junger Menschen mit Hang zur chemischen Selbststimulation zum Arzt geht und dramatisierend ADHS-“Symptome“ schildert. Sie hoffen oder sind sich sogar sicher, daraufhin eine Erwachsenen-ADHS-Diagnose zu erhalten. Anschließend können sie dann mit einem entsprechenden Rezept in der Apotheke vorsprechen. Wirtschaftlich betrachtet, ist dies sicher kein irrationales Verhalten.

Diese Leute leiden u. U. tatsächlich unten den Phänomenen, die von der Psychiatrie als ADHS-Symptome gedeutet werden. Aber ich vermute, dass es sich dabei nicht um Anzeigen einer erblichen Hirnerkrankung, sondern vielmehr um den Ausdruck einer „Hirnstörung“ handelt.

Diese wurde durch einen exzessiven Lebensstil ausgelöst, der zu viel Fernsehen, Computerspiele, Partys, Diskotheken-Besuche, zu wenig Schlaf und zu viele Drogen (einschließlich der vom Arzt verschriebenen) umfasst.

Der richtige Weg zur Entstörung des Gehirns wäre in diesem Fall nicht das ADHS-“Medikament“, sondern eine Normalisierung des Lebensstils.

Wirtschaft und Gesellschaft

In seinem Buch „Deadly Medicines and Organised Crime“ schreibt Peter C. Gøtzsche 44)Gøtzsche, P. (2013). Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe:

„Die Medikamente für ADHS sind gefährlich. Wir wissen nicht sehr viel über ihre Langzeitschäden, doch wir wissen, dass sie das Herz in derselben Weise wie Kokain schädigen und dass sie sogar bei Kindern zum Tode führen können. Wir wissen auch, dass ADHS-Medikamente eine bipolare Störung bei 10 Prozent der Kinder verursachen…“

Gøtzsche ist kein Psychiatriekritiker und auch kein Scientologe. Dieser Mann ist vielmehr ein hoch angesehener Medizinprofessor, ein Mitbegründer der Cochrane Collaboration. Diese Organisation ist eine der weltweit wichtigsten Institutionen zur medizinischen Qualitätssicherung.

Gøtzsche leitet das Nordic Cochrane Center. Sein Buch ist eine harsche Abrechnung mit den kriminellen und profitgierigen Machenschaften der Pharmaindustrie in der Medizin generell. Die Psychiatrie, so schreibt er, sei das eigentliche Paradies der Pharmaindustrie.

Und sie wird es wohl auch bleiben. Die Website pharmabiz.com berichtet, GBI Research45)Dies ist ein Marktanalyse-Unternehmen habe prognostiziert, dass der Marktwert des ADHS-Markts von 6,9 Milliarden Dollar im Jahre 2013 auf 9,9 Milliarden Dollar im Jahre 2020 anwachsen werde. Verantwortlich dafür sei einerseits die wachsende Anerkennung von ADHS als Störung des Erwachsenenalters und die gelockerten diagnostischen Kriterium im DSM-5.46)Pharmabiz.com: RGB Research says ADHD treatment market value to reach $9.9 bn by 2020

Für den dramatischen und ungebrochenen Anstieg der ADHS-Diagnosen sind jedoch nicht allein die ökonomischen Interessen von Pharmaindustrie und Psychiatrie verantwortlich. Vielmehr spielen weitere Faktoren eine Rolle, die Entwicklungstrends der modernen Gesellschaften kennzeichnen.

Immer weniger junge Eltern beispielsweise beherrschen die Grundbegriffe des Kunsthandwerks der Erziehung.47)Die Grundbegriffe der Erziehung lauten: Meisterung der Triebe, Selbstbehauptung und Integration, Entwicklung eines individuellen Lebensstils (Eigensinn) Sie versagen hier häufig auch darum, weil schon ihre Eltern nicht mehr wussten, wie man mit Kindern umgehen sollte und was es unbedingt zu vermeiden gilt.

Dass dafür auch die Auflösung der Kernfamilie, die zunehmende Berufstätigkeit von Müttern kleiner und kleinster Kinder sowie das Übermaß an Zerstreuung durch Fernsehen, Diskos, Internet usw. verantwortlich sind, steht außer Frage.

Da Eltern immer weniger zu erziehen in der Lage sind und da sich daher die Kinder eben unerzogen verhalten, greifen die Erwachsenen immer lieber und häufiger zum Erziehungsinstrument des Psychopharmakons. Sie können ihr Gewissen damit beruhigen, dass die Kinder ja angeblich „psychisch krank“ seien. Diese Gewissensberuhigung passt selbstredend wunderbar zum Geschäftsmodell von Psychiatrie und Pharmaindustrie.

Die Grundlage dieser Erscheinungen sind natürlich die globalisierten, turbokapitalistischen Verhältnisse.

Für die Kinder sind die Auswirkungen mehr oder weniger verheerend, weil sich ja ihr Selbstbild durch diese Erziehung mit der Pille formt. Es wird ihnen nahegelegt, sich für ihr Verhalten und Erleben nicht verantwortlich zu fühlen. Es wird ihnen suggeriert, dass mit ihrem Gehirn etwas nicht stimme, dass sie mental behindert seien.

Solche Kinder müssen nicht mehr lernen, Impulse zu meistern, also erwachsen zu werden. Vielmehr müssen sie nur noch darauf warten, dass man ihnen die jeweils passenden Pillen gibt.

Fazit

Wie kaum eine andere „psychische Krankheit“ ist die Diagnose ADHS ein strategisches Etikett zur Rechtfertigung von Maßnahmen, die der Entlastung dienen. Entlastet werden aber nicht etwa die angeblich Kranken, sondern Eltern, Lehrer, evtl. Arbeitgeber. Diese müssen nicht mehr ratlos mit den Händen ringen oder verzagt grübeln, was sie nur falsch gemacht haben. Diese müssen nicht mehr die aufwändige Veränderung des häuslichen bzw. schulischen Umfelds in Erwägung ziehen. Diese müssen nicht mehr ihren eigenen Lebensstil auf den Prüfstand stellen. Es gibt ja eine Pille für solche Fälle und alles ist gut.

Fußnoten   [ + ]

1.ICD = Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme – International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
2.ICD F90
3.Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung
4.DSM = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
5.Der Psychiater Sami Timimi hat das Problem der psychiatrischen Diagnostik im Allgemeinen und der ADHS-Diagnostik im Besonderen in bewundernswerter Klarheit auf den Punkt gebracht: „Was wir in der Psychiatrie als „Diagnosen“ bezeichnen, sind beschreibende Klassifikationen ohne erklärende Kraft. Sie sind daher, streng gesprochen, keine Diagnosen. Wenn wir ADHS als Diagnose bezeichnen, also als etwas mit der Fähigkeit, das damit beschriebene Verhalten zu erklären, dann ist das so als zu sagen, der Kopfschmerz würde die Schmerzen in meinem Kopf verursachen oder die Unaufmerksamkeit würde durch Unaufmerksamkeit hervorgerufen.“ Aus: Timimi 2018 a.a.O.
6.Brown, T. E. (eds.) (2009). ADHD comorbidities : handbook for ADHD complications in children and adults (1st ed.). Washington, DC: American Psychiatric Pub
7.Schroeder, J. (2014). Dear DSM-5: I Still Have Some Questions. Mad in America, May 8
8.„In den 60er Jahren waren psychische Störungen unter Kindern so gut wie unbekannt. Heute behaupten offizielle Quellen, dass ein Achtel der Kinder in den Vereinigten Staaten psychisch krank sei.“
9.„Das ist wahr, aber dafür sind in erster Linie unscharfe diagnostische Praktiken verantwortlich. Schauen wir fünfzig Jahre zurück. Wir haben ein siebenjähriges Kind, das sich in der Schule langweilt und den Unterricht stört. Damals hätten wir es faul genannt. Heute wird gesagt, es leide unter ADHS (Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung). Deswegen sind die Zahlen gestiegen.“
10.SPIEGEL Interview with Jerome Kagan: „What About Tutoring Instead of Pills?“, Spiegel Online International, August 2, 2012
11.Visser, S. N. et al. (2013). Trends in the Parent-Report of Health Care Provider-Diagnosed and Medicated Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: United States, 2003–2011. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 19 Nov
12.Schwarz, A. (2014). Thousands of Toddlers Are Medicated for A.D.H.D., Report Finds, Raising Worries. The New York Times, May 16
13.Mayes, R. (2008). ADHS and the rise in stimulant use among children. Harvard Review of Psychiatry, 16, 151-166
14.Hruska, B. (2012). Raising the Ritalin Generation. The New York Times, Sunday Review, 18. August
15.Hidden Figures – Dalmatinian Dog, aus Bach, M.: Optical Illusions and Visual Phenomena
16.NIH Consensus Development Conference Statement, „Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Nov. 16-18, 1998
17.NIH/NIMH: What is Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD, ADD)?
18.Es tauchen immer wieder einmal Pressemeldungen über Studien auf, die einen bahnbrechenden Durchbruch verkünden: Endlich, endlich habe man zweifelsfrei die Ursache von ADHS entdeckt. Schaut man allerdings genauer hin, wie etwa Sami Timimi, kann man unschwer die Substanzlosigkeit derartiger Behauptungen erkennen. Siehe: Timimi, S. (2018). The Scientism of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) / Mad in America
19.Mitchell, S. (2012). Long-term benefits of ADHD drugs in kids are uncertain. Consumer Reports News: May 16, 2012
20.Die Consumer Reports sind mit der „Stiftung Warentest“ vergleichbar.
21.Sharpe, K. (2014). Medication: The smart-pill oversell. Evidence is mounting that medication for ADHD doesn’t make a lasting difference to schoolwork or achievement. Nature, 12 February / Currie, J. et al. (2013). Do Stimulant Medications Improve Educational and Behavioral Outcomes for Children with ADHD? NBER Working Paper No. 19105, Issued in June 2013
22.Jacobvitz, D. (1990). Treatment of attentional and hyperactivity problems in children with sympathomimetic drugs. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 29, 677 – 688
23.Dies bedeutet aber nicht, dass für die Unterschiede zwischen medikamentös und nicht medikamentös behandelten Kindern zwangsläufig die Medikamente verantwortlich sein müssen. Es ist auch denkbar, dass sich diese beiden Gruppen zudem durch andere Faktoren unterscheiden, die ursächlich sein könnten.
24.Kretschmer, K. (2000). Das beruhigte Klassenzimmer, blz 10/00 Archiv Zeitschrift der Gewerkschaft für Erziehung und Wissenschaft (GEW) Berlin
25.Man erhält dann Resultate wie dieses: Schwarz (2013). The Selling of Attention Deficit Disorder. The New York Times, December 14
26.Elliott, C. (2003). Better than well: American medicine meets the American dream. New York: W. W. Norton and Company
27.„Schämen Sie sich manchmal, weil sie zu einer Profession gehören, die, wie Sie glauben, fälschlicherweise große Teile der Gesellschaft für psychisch krank erklärt?“
28. „Ich fühle mich traurig, nicht beschämt… vielleicht auch ein bisschen beschämt.“
29.SPIEGEL a.a.O.
30.Joseph, J. (2009). ADHD and Genetics. A Consensus Reconsidered. In S. Timini & J. Leo (Eds.), Rethinking ADHD: From Brain to Culture (pp. 58-91). London: Dalgrave MacMillan
31.PBS Frontline: The Medicated Child, 8. 1. 2008
32.Siehe meinen Artikel: Krankheitseinsicht
33.Stufenmodell der psychosozialen Entwicklung
34.Morris, J. & Stone, G. (2009). Children and Psychotropic Medication: A Cautionary Note. Journal of Marital and Family Therapy, October 29 / Pennap, D. et al. (2018). Patterns of Early Mental Health Diagnosis and Medication Treatment in a Medicaid-Insured Birth Cohort. JAMA Pediatr. 2018;172(6):576-584.
35.Die Zeit online, 19. 10. 2011: „Kinder bekommen immer häufiger Psychopharmaka“
36.Whitaker, R. (2010). Anatomy of an Epidemic. New York: Broadway Paperbacks
37.Julien, R. M. (1997). Drogen und Psychopharmaka. Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag, Seite 133 ff.
38.„Jedes Kind, das niedergedrückt oder ängstlich ist, als psychisch krank zu beschreiben, ist lächerlich. Heranwachsende sind ängstlich, das ist normal. Sie wissen nicht, auf welche weiterführende Schule sie gehen sollen. Ihr Freund oder ihre Freundin hat ihnen die Stirn geboten. Traurig zu sein oder ängstlich ist genauso sehr ein Teil des Lebens wie Zorn und sexuelle Frustration.“
39.Bourgeois F. T. et al. (2014). Premarket Safety and Efficacy Studies for ADHD Medications in Children. PLoS ONE 9(7): e102249. doi:10.1371/journal.pone.0102249
40.Jensen, P. S. et al. (2007). 3-year follow-up of the NIMH MTA study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 46: 989-1002
41.Daley, D. et al. (2014). Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014 Aug;53(8):835-47
42.Moncrieff, J. & Timini, S. (2011). Critical analysis of the concept of adult attention-deficit hyperactivity disorder. The Psychiatrist Online, 35:334-338, doi: 10.1192/pb.bp.110.033423
43.Moncrieff & Timini 2011, a.a.O.
44.Gøtzsche, P. (2013). Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe
45.Dies ist ein Marktanalyse-Unternehmen
46.Pharmabiz.com: RGB Research says ADHD treatment market value to reach $9.9 bn by 2020
47.Die Grundbegriffe der Erziehung lauten: Meisterung der Triebe, Selbstbehauptung und Integration, Entwicklung eines individuellen Lebensstils (Eigensinn)