Zwölf Thesen zum psychiatrischen Zwang

  1. Die erzwungene Unterbringung und Zwangsbehandlung von Menschen, die angeblich psychisch krank und deswegen für sich oder andere gefährlich sind, widersprechen den Prinzipien der Gerechtigkeit und Fairness fundamental. Außerdem sind sie ein schwerer Verstoß gegen die Menschenrechte. Daran ändert auch der Umstand nichts, dass sie in vielen Staaten dieser Erde legal sind. Es handelt sich dabei um Willkürmaßnahmen. Zudem konnte bisher noch nicht empirisch erhärtet werden, dass sie die angeblich bzw. offiziell angestrebten Ziele überhaupt erreichen.
  2.  „Psychische Krankheiten“ sind keine wissenschaftlichen Konstrukte, die sich in nachvollziehbarer Weise auf Sachverhalte in der Realität beziehen. Sie stellen vielmehr Mythen dar. Diese Mythen verschleiern oft die tatsächlichen Gründe für schwerwiegende Lebensprobleme. Sie sollen häufig Maßnahmen gegen eigensinnige Menschen den Schein der Legitimität verleihen.1)Szasz, T. S. (1974). The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct. New York: Harper & Row
  3. Die Reliabilität ist ein Maß für die Genauigkeit eines diagnostischen Verfahrens. Je größer im Durchschnitt also die Abweichung der Diagnosen mehrerer Psychiater hinsichtlich jeweils derselben Person ist, als desto weniger reliabel muss das verwendete Diagnose-Verfahren gelten. Studien zeigen, dass die, auf den herkömmlichen Manualen ICD und DSM beruhenden, psychiatrischen Diagnosen hochgradig unreliabel sind. Dabei erweist sich die neueste Version des DSM, die fünfte Ausgabe als besonders unreliabel.2)Frances, A. (2012). Newsflash From APA Meeting: DSM-5 Has Flunked Its Reliability Tests. Huffington Post, 05/08 / https://www.huffingtonpost.com/allen-frances/dsm-5-reliability-tests_b_1490857.html
    Klartext: Die Psychiater gelangen bei derselben Person häufig zu unterschiedlichen Einschätzungen. Dies gilt natürlich auch für Diagnosen, die zu einer Unterbringung und Zwangsbehandlung so genannter psychisch Kranker führen.
  4. Die Validität ist ein Maß dafür, wie die Resultate eines diagnostischen Vorgehens mit dem übereinstimmen, was sie angeblich beurteilen. Man kann beispielsweise das Körpergewicht sehr reliabel messen, aber dennoch ist die Waage ein sehr schlechtes Instrument zur Bestimmung der physischen Beweglichkeit des Gewogenen. Für den letztgenannten Zweck wäre die Waage also ein sehr invalides Messinstrument.
    Gesucht wird ein Maß der Übereinstimmung zwischen der Diagnose und einem objektiven Kriterium, dass nicht logisch vom Diagnoseverfahren abhängt. Die Übereinstimmung zwischen dem Psychiaterurteil und den Berichten von Angehörigen eines Diagnostizierten wäre in diesem Sinne kein solches Kriterium. Und dies aus folgenden Gründen: Angehörige und Psychiater beeinflussen sich in der Regel wechselseitig. Beide Gruppen haben psychiatrische Sichtweisen verinnerlicht – von Ausnahmen abgesehen.
    Bei psychiatrischen Diagnosen kommen also nur physiologische Kriterien (beispielsweise objektiv messbare Parameter im Nervensystem), so genannte Biomarker als Validitätskriterien in Frage. Bisher ist es der psychiatrischen Forschung aber noch nicht gelungen, solche Biomarker zu identifizieren.3)Die Psychiatrie ist sich dieses entscheidenden Mangels ihrer Diagnostik sehr wohl bewusst und sucht unermüdlich nach Biomarkern der so genannten psychischer Krankheiten, bisher allerdings ohne Erfolg. Siehe z. B. Max-Planck-Institut für Psychiatrie: „Studie soll Biomarker für psychische Krankheiten identifizieren.“ / https://www.psych.mpg.de/become
    Es gibt zweifellos auch andere Konzepte der Validität mit weniger strengen Anforderungen, doch dabei handelt es sich im Grunde nur um Maße der intersubjektiven Übereinstimmung. Diese sind anfällig für Verzerrungen durch Vorurteile, gemeinsame Interessen und professionelle Blindheiten.
  5. Dilmen: Validität und Reliabilität

    Schaubild 1  / © Nevit Dilmen / (Siehe Fußnote 4)

    Aus diesem Grunde ist die Validität der Diagnosen, die Unterbringungen und Zwangsbehandlungen begründen sollen, höchst zweifelhaft.
    Der Zusammenhang zwischen Reliabilität und Validität wird durch Schaubild 1 verdeutlicht.4)© Nevit Dilmen / Die Grafik wurde nicht verändert. / © Nevit Dilmen [CC BY-SA 3.0 (Lizenz CC oder GFDL)], von Wikimedia Commons Hier lässt sich erkennen, dass psychiatrische Diagnostik mangels reliabler und valider Diagnoseverfahren mit einer extrem geringen Treffsicherheit verbunden ist (oben links). Im Übrigen ist die psychiatrische Gefährlichkeitsprognostik der Glaskugelschau ebenso wenig überlegen wie die psychiatrische Diagnostik.5)Albrecht, G. (2003). Probleme der Prognose von Gewalt durch psychisch Kranke. Journal für Konflikt- und Gewaltforschung (Journal of Conflict and Violence Research), Vol. 5, 1, 97-126

  6. Auch der Einwand, dass man die Wissenschaft mit ihren Zahlen, Daten und Fakten nicht überschätzen und stattdessen auf die Professionalität, Berufs- bzw. Lebenserfahrung des Diagnostikers bzw. Prognostikers vertrauen solle, sticht leider nicht.
    Die Qualität des klinischen Urteils korreliert definitiv nicht mit der Berufserfahrung. Dies ist das eindeutige Resultat der Untersuchungen von Robyn M. Dawes, eines Pioniers der psychologischen Entscheidungsforschung. Seine Erklärung für dieses Phänomen erscheint plausibel. Bei der Prognose geht es ja um das Kategorisieren von Menschen – beispielsweise: „gefährlich – nicht gefährlich“ oder „psychotisch – nicht psychotisch“.
    Die Effektivität von Lernprozessen im Bereich der Kategorisierung hängt nun aber von zwei Faktoren ab:
    (a) Kenntnis von Regeln zur Zuordnung von Exemplaren zu einer Kategorie;
    (b) systematisches Feedback über richtige und insbesondere falsche Kategorisierung.
    Beide Voraussetzungen sind aber im Bereich der Gefährlichkeitsprognostik nicht erfüllt.
    Erstens ist es heute noch weitgehend unbekannt, anhand welcher Merkmale man zukünftige Gefährlichkeit abschätzen kann. Und zweitens kann auch von einer systematischen Rückmeldung nicht die Rede sein.6)Dawes, R. M. (1989). Experience and validity of clinical judgment: The illusory correlation. Behavioral Sciences & the Law, Volume 7, Issue 4, pages 457–467, Autumn (Fall
    Vergleichbares gilt für die Diagnose „psychischer Krankheiten“.
  7. Unterbringung und Zwangsbehandlung stellen einen sehr schweren Eingriff in die bürgerlichen Freiheiten eines Menschen dar. Wenn überhaupt, dann könnte dieser moralisch nur gerechtfertigt sein, sofern die Treffsicherheit der Diagnosen und Prognosen dem Bild rechts unten im Schaubild 1 (Punkt 5) zumindest erkennbar nahekäme. Dies ist jedoch nicht der Fall, nicht im Entferntesten der Fall, und es besteht auch keinerlei Aussicht auf Besserung.
    Im Gegenteil: Es kann kein vernünftiger Zweifel daran bestehen, dass die bisherige ideologische Grundlage der Psychiatrie, nämlich das medizinische Krankheitsmodell, in sich zusammengebrochen ist. Diese Auffassung wird im Übrigen von einer wachsenden Zahl von Psychiatern und anderen einschlägig tätigen Professionellen geteilt.7)Kinderman, P. (2014 A Prescription for Psychiatry. Why We Need a Whole New Approach to Mental Health and Wellbeing. London: Palgrave Macmillan). Solange die Psychiatrie dieses Krankheitsmodell beibehält, sind keine wesentlichen Verbesserungen des Standes der Erkenntnis zu erwarten.
  8. Selbst von Befürwortern der Unterbringung und Zwangsbehandlung wird die Qualität der entsprechenden Gutachten als eher schlecht bezeichnet. Beispielsweise zeigt der Streit um die Gutachten im Fall „Gustl Mollath“ sehr deutlich, dass diese nicht selten, sogar gemessen an den Standards des „gesunden Menschenverstandes“, nur als haarsträubend bezeichnet werden können.
    Diese Gutachten entsprechen in vielen Fällen noch nicht einmal den gängigen formalen Kriterien und Vorschriften. Doch selbst wenn sie in dieser Hinsicht vorbildlich wären, so müssten sie dennoch wegen der grundsätzlichen Mängel im Bereich der Reliabilität und Validität verworfen werden.
  9. Das wohl gewichtigste Argument für die Beibehaltung des bisherigen Procederes besteht darin, dass Unterbringung und Zwangsbehandlung ein etabliertes Element unseres Rechtssystems darstellen. Durch die ersatzlose Streichung dieses Elements müsste ein Vakuum entstehen, das chaotische Auswirkungen zeitigen könnte.
    Es trifft ja durchaus zu, dass die Marketing-Maschinen des juristisch-psychiatrischen Komplexes der Bevölkerung seit Jahrzehnten suggerieren, die entsprechenden Maßnahmen seien aus Gründen der Gefahrenabwehr und gleichermaßen zum Schutz der psychisch schwerst erkrankten Menschen unbedingt erforderlich. Würde man nun darauf verzichten, dann wäre damit zu rechnen, dass sich Aggressionen von „Normalen“ gegen psychiatrisch Stigmatisierte häufen würden.
    Dieses Argument ist allerdings nur solange bedenkenswert, wie die von der Psychiatrie hervorgerufene Stigmatisierung von Menschen als „psychisch krank“ fortbesteht. Denn: Die „Hate Speech“, die sich in Begriffen wie „psychisch Kranke“, „psychisch Gestörte“, „Geisteskranke“, „chemisches Ungleichgewicht“ etc. manifestiert, wird leider durch psychiatrische und andere staatliche Ideologien legitimiert. Könnte man dies unterbinden,  dann würden auch die mit diesen Begriffen verbundenen Gewaltfantasien und irrationalen Schutzbedürfnisse in der Bevölkerung allmählich abgebaut.
    Psychiatrische Diagnostik hat in der Bevölkerung ein Aggressionspotenzial insbesondere gegen jene Menschen hochgeschaukelt, die mit erhöhter Wahrscheinlichkeit auch Zwangskunden der Psychiatrie werden. Dabei handelt es sich um eigensinnige Leute, Außenseiter, Unangepasste. Diese Menschen haben keine wesentliche soziale Unterstützung. Sie stammen meist aus der Unterschicht. Sie können sich nicht gut zur Wehr setzen.
    Dieses Aggressionspotenzial verschwindet nicht von allein, einfach dadurch, dass man Zwangsbehandlungen verbietet. Eher ist das Gegenteil zu befürchten. Davor darf man seine Augen nicht verschließen. Gerade deswegen muss psychiatrisch motivierte „Hate Speech“ geächtet und abgebaut werden.
  10. Es ist grundsätzlich notwendig, das gesamte psychiatrische System, zunächst jedoch in erster Linie die psychiatrische Diagnostik, auf den Prüfstand zu stellen. Bei einer Passantenbefragung hielten beispielsweise zehn Prozent der Interviewten „Schizophrene“ für gefährlich,8)Birr, F. (2005). Qualitative Passantenbefragung zu Aspekten der Stigmatisierung Schizophrener im Rahmen einer Antistigmakampagne (Dissertation). Medizinische Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München obwohl dies im Licht empirischer Forschung keineswegs der Fall und leicht erhöhte Gefährlichkeit einzelner Teilgruppen fast vollständig auf Missbrauch von Drogen- und Alkohol zurückzuführen ist.9)Fazel, S. et al. (2009). Schizophrenia and Violence: Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS Medicine, Published: August 11, 2009, DOI: 10.1371/journal.pmed.1000120
    Hier zeigt sich also, dass die zwangsläufig mit psychiatrischen Diagnosen verbundene Stigmatisierung ein ernst zu nehmendes Hindernis für die Abschaffung der Zwangseinweisung und -behandlung angeblich psychisch Kranker darstellt.
    Da man das Vorliegen einer „psychischen Erkrankung“ nicht mit objektiven Methoden festzustellen und eine mutmaßliche Selbstgefährdung oder Gefährlichkeit für andere nicht treffsicher zu prognostizieren vermag, sind psychiatrische Diagnosen und Prognosen jedoch ohnehin entbehrlich. Man braucht sie im Übrigen keineswegs, um Menschen mit Lebensproblemen sinnvoll zu helfen.
    Die psychiatrische Diagnostik zu verbieten, wäre also ein erster, unbedingt notwendiger Schritt auf dem richtigen Weg. Dieser besteht darin, alle Maßnahmen abzuschaffen, die in eklatanter Weise gegen die Menschenrechte verstoßen, die ungerecht und unfair sind. Für all diese Maßnahmen dieser der Begriff der psychischen Krankheit als Camouflage.
  11. Es versteht sich von selbst, dass manche Menschen andauernder Unterstützung bedürfen. Es kann durchaus notwendig sein, sie nicht nur vorübergehend einer Fremdkontrolle zu unterwerfen. Dies kann z. B. in Fällen schwerer geistiger Behinderung der Fall sein. Auch in diesem Fällen muss dennoch die Hilfe zur eigenen Entscheidung vor Zwangsmaßnahmen Vorrang haben. Es ist allerdings widersinnig, die Existenz solcher Menschen mit stark eingeschränkten Fähigkeiten zur freien Willensbildung im Sinne einer antipsychiatrischen Vogel-Strauß-Politik zu ignorieren. Ebenso widersinnig ist es, solche Menschen zur Rechtfertigung psychiatrischen Zwangs als „mahnende Beispiele“ herauszustreichen.
  12. Keinesfalls aber sollte die Diagnose einer „psychischen Krankheit“ im Zusammenhang mit einer psychiatrischen Prognose der Gefährlichkeit und oder Suizidalität eine Unterbringung oder Zwangsbehandlung rechtfertigen. Es handelt sich hier nicht um handfeste Gründe, sondern um Mutmaßungen. Wenn Zwang juristisch gerechtfertigt sein soll, dann muss es weniger vage Gründe geben.

Fußnoten   [ + ]

1.Szasz, T. S. (1974). The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct. New York: Harper & Row
2.Frances, A. (2012). Newsflash From APA Meeting: DSM-5 Has Flunked Its Reliability Tests. Huffington Post, 05/08 / https://www.huffingtonpost.com/allen-frances/dsm-5-reliability-tests_b_1490857.html
3.Die Psychiatrie ist sich dieses entscheidenden Mangels ihrer Diagnostik sehr wohl bewusst und sucht unermüdlich nach Biomarkern der so genannten psychischer Krankheiten, bisher allerdings ohne Erfolg. Siehe z. B. Max-Planck-Institut für Psychiatrie: „Studie soll Biomarker für psychische Krankheiten identifizieren.“ / https://www.psych.mpg.de/become
4.© Nevit Dilmen / Die Grafik wurde nicht verändert. / © Nevit Dilmen [CC BY-SA 3.0 (Lizenz CC oder GFDL)], von Wikimedia Commons
5.Albrecht, G. (2003). Probleme der Prognose von Gewalt durch psychisch Kranke. Journal für Konflikt- und Gewaltforschung (Journal of Conflict and Violence Research), Vol. 5, 1, 97-126
6.Dawes, R. M. (1989). Experience and validity of clinical judgment: The illusory correlation. Behavioral Sciences & the Law, Volume 7, Issue 4, pages 457–467, Autumn (Fall
7.Kinderman, P. (2014
8.Birr, F. (2005). Qualitative Passantenbefragung zu Aspekten der Stigmatisierung Schizophrener im Rahmen einer Antistigmakampagne (Dissertation). Medizinische Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München
9.Fazel, S. et al. (2009). Schizophrenia and Violence: Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS Medicine, Published: August 11, 2009, DOI: 10.1371/journal.pmed.1000120