Ist die Psychotherapie eine Placebo-Behandlung?

Alle Psychotherapien, die man bisher in empirischen Studien miteinander verglichen hat, haben in etwa gleich gut abgeschnitten.1)Siehe meinen Artikel: Wirksamkeit der Psychotherapie im Licht der empirischen Forschung Es zeigte sich, dass der Erfolg einer Psychotherapie vor allem von unspezifischen Faktoren abhängt – also von Einflussgrößen, die allen Psychotherapien gemeinsam sind.

Der wichtigste dieser Faktoren ist die vom Therapeuten und seinem Klienten geteilte Überzeugung, dass die Psychotherapie eine gute Chance habe, zum Erfolg zu führen.

Bei einem solchen Befund regt sich natürlich der Verdacht, dass es sich bei der Wirkung von Psychotherapien um einen Placebo-Effekt handeln könnte.

Dem kann man natürlich entgegenhalten, dieser Befund sei Ausdruck gleich hoher Wirksamkeit der verschiedenen Psychotherapie-Verfahren. Aber wenn die Psychotherapien gleich unwirksam wären, käme dasselbe heraus, sofern sie beide mit einem Placebo-Effekt verbunden wären.2)Hier ein Beispiel zum Verständnis dieses Zusammenhangs: Es werden drei Medikamente miteinander verglichen. Es stellt sich heraus: Alle drei Medikamente haben bei 50 Prozent der Testpersonen den gewünschten Effekt. Handelt es sich um drei gleich wirksame Medikamente? Wir führen einen weiteren Test durch. Diesmal untersuchen wir zusätzlich zu den drei Medikamenten ein Placebo. Wieder desselbe Ergebnis, auch in der Placebogruppe. Daraus folgt: Alle drei Medikamente sind in Wirklichkeit unwirksam, da sie nicht mit einer über den Placeboeffekt hinausgehenden Wirkung verbunden sind.

Es ist in diesem Bereich schwierig, Placebo-Therapien in die Untersuchungspläne einzubeziehen. Denn bei solchen Placebo-Untersuchungen sollen ja weder Patienten, noch Therapeuten wissen, ob sie nun ein Placebo erhalten bzw. verabreichen oder nicht.

Bei der Psychotherapie kann man aber zumindest den Psychotherapeuten nicht täuschen. Er weiß, ob er eine Scheinbehandlung verwirklicht oder eine echte (für die er ausgebildet wurde).

Und auch für die Patienten dürfte dies leicht zu durchschauen sein. Denn die Scheinbehandlung müsste ja von allen potenziell therapeutisch wirksamen Momenten gleichsam chemisch gereinigt sein.3)Welches Moment, das dem Augenschein nach zu einer Psychotherapie passt, hat garantiert keine therapeutsche Wirkung? Es könnte sich dabei also im Grunde nur um offensichtliche Augenwischerei handeln.

Es gibt zwar gelegentliche Versuche zur placebo-kontrollierten Psychotherapieforschung, und in diesen sieht Psychotherapie im Allgemeinen nicht besonders gut aus, wie beispielsweise aus Rolf Degens Buch “Lexikon der Psychoirrtümer” hervorgeht.4)Degen, R. (2000). Lexikon der Psycho-Irrtümer. Warum der Mensch sich nicht therapieren, erziehen und beeinflussen lässt. Frankfurt/Main: Eichborn Verlag In den Studien Wampolds5)Wampold, B. E. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, and Findings. Mahwah, N. J. & London, Lawrence Erlbaum Ass, Pub hat allerdings die Psychotherapie gegenüber der Scheinbehandlung leicht die Nase vorn.

Diese Placebo-Studien möchte ich nicht überbewerten. Sie sind vermutlich ohnehin überflüssig.

Letztlich ist

  • durch die Tatsache der Gleichwertigkeit aller relevanten Therapien und
  • durch die entscheidende Bedeutung der Erfolgserwartung von Patienten und Therapeuten

im Grunde schon der Beweis erbracht, dass der Behandlungserfolg von Psychotherapien in erheblichem Ausmaß auf dem Placebo-Effekt beruht.

Denn die Placebowirkung ist ja als Erwartungseffekt definiert. Als Placebo gilt ein Medikament oder eine Maßnahme ohne Eigenwirkung. Der Effekt tritt ein, weil der Patient eine Wirkung erwartet. Er vertraut darauf, das es hilft und so hilft es auch, dank seines Vertrauens, ganz gleich, was es ist.

Der zweite, ebenso wichtige „Wirkfaktor“ ist das Verstreichen der Zeit. Die so genannten psychischen Störungen sind in aller Regel durch Intensitätsschwankungen gekennzeichnet. Man geht zum Psychotherapeuten, wenn man sich in einer desolaten Lage befindet. Es würde höchstwahrscheinlich auch ohne Psychotherapie wieder aufwärts gehen.6)Eine Erkältung dauert bekanntlich ohne Arzt eine Woche, mit Arzt aber nur sieben Tage.

Der Placebo-Effekt mag nun für eine Beschleunigung der Aufwärtsbewegung sorgen. Dies will ich gar nicht bestreiten. Es bleibt aber festzuhalten, dass diese mit der Psychotherapie verbundenen positiven Einflüsse nichts mit den gewählten psychotherapeutischen Methoden zu tun haben. Sie sind auch unabhängig von der Qualifikation und Erfahrung der Psychotherapeuten. Laien psychotherapieren nicht schlechter als Profis.

Von Kritikern wird dem „Psychotherapie-Geschäft“ gern vorgeworfen, dass es kaum Placebo-Studien zur Absicherung der Wirksamkeit seiner Dienstleistungen verwirklicht. Schließlich würde dies ja auch von Pharma-Unternehmen verlangt, die neue Medikamente auf den Markt bringen wollen.

Wie „Psychotherapeuten“ nun einmal so sind, reagieren sie auf diesen Vorwurf meist sehr emotional. Schlussendlich läuft ihr Lamento darauf hinaus, dass es unethisch sei, schwer leidende Patienten einer nur vorgetäuschten Behandlung auszusetzen.

Das ist natürlich Käse. Durch den Placebo-Versuch will man ja gerade herausfinden, ob eine bisher nur mutmaßlich wirksame Maßnahme tatsächlich effektiv ist. Dadurch sollen Kranke vor einer unzulänglichen Behandlung bewahrt werden.

Dennoch haben „Psychotherapeuten“, die Placebostudien in diesem Bereich ablehnen, natürlich recht, wenngleich aus anderen Gründen. Bei Medikamenten soll durch Placebo-Studien der pharmakologische vom psychologischen Effekt abgegrenzt werden.

In der „Psychotherapie“ könnten Placebos jedoch allenfalls dazu dienen, psychologische von psychologischen Effekten abzugrenzen, nämlich solche, die für die Behandlung spezifisch sind, von solchen, die sich aus anderen Quellen speisen.

Dies lässt sich zufriedenstellend kaum lösen. Man denke überdies daran, dass natürlich der Goldstandard einer medikamentösen Placebostudie, die Doppelverblindung, hier nicht realisierbar ist. Der „Psychotherapeut“ weiß immer, ob er eine Therapie verabreicht, von deren Wirkung er überzeugt ist, oder eine Fake-Behandlung, der er nur einen Placebo-Effekt zuschreibt.

Ich will die methodischen Probleme, die sich mit dem Placebotherapie-Ansatz verbinden, hier nicht weiter vertiefen. Meines Erachtens ist die Lösung des Problems, die Effizienz von „Psychotherapien“ zu bestimmen, auf einem ganz anderen Feld zu suchen.

Dass es Menschen nach einer „Psychotherapie“ besser geht als davor, ist erstens empirisch erwiesen und erstaunt zweitens auch niemanden, der noch halbwegs bei Trost ist.

Ein seelisch leidender Mensch begibt sich in eine soziale Situation, in der sein Leiden im Mittelpunkt als hilfreich verstandener Bemühungen steht. Wie sollte dadurch nicht die Chance steigen, dass er sich danach erleichtert fühlt?

Das ist banal und verdient es kaum, weiterhin wissenschaftlich erforscht zu werden. Allenfalls zu Marketingzwecken könnte man derartige Studien ins Auge fassen.

Die entscheidende Frage lautet vielmehr: Ist das Spezifische an dieser hilfreichen Bemühung tatsächlich hilfreich? Um dies herauszufinden, braucht man keine Fake-Behandlung. Es geht auch einfacher, viel einfacher.

Man muss sich nur klarmachen, was „Psychotherapie“ eigentlich bedeutet:

Es treffen zwei Menschen zusammen,7)oder mehrere, in Gruppentherapien, doch betrachten wir den einfachsten Fall, das Grundsätzliche wird auch in diesem deutlich A und B; B will sich verändern, bittet A um Rat und Unterstützung. Dies ist ein alltäglicher Vorgang.8)Siehe hierzu meinen Artikel: Psychotherapie – ein alltägliches Geschehen Die Provider würden viel weniger Telefon-Flatrates absetzen, wenn so etwas, beispielsweise unter guten Freundinnen, nicht Usus wäre.

Dass derartige Interaktionen erfolgreich sind, steht außer Frage. Es geht nicht allen, aber vielen Menschen nach einem derartigen Austausch besser als zuvor. Das ist banal. Ich weigere mich, darin ein Phänomen zu sehen, dass eigens wissenschaftlich untersucht werden müsste.

Das tatsächlich Spezifische an einer professionellen Psychotherapie im Vergleich zur alltäglichen Laientherapie ist die Teilnahme eines entsprechend ausgebildeten Psychotherapeuten.

Die entscheidende Frage lautet nun, ob solche Interaktionen effektiver sind, wenn A ein „Psychotherapeut“ ist (und nicht die allerbeste Freundin, die Friseuse, der Barmann, der Stammtischbruder etc.). Es gilt also nicht, echte mit Placebo-Behandlungen zu vergleichen, sondern echte mit unechten „Psychotherapeuten“.

Die Unterscheidung zwischen diesen beiden Gruppen ist einfach: Man nehme

  • auf der einen Seite „Psychotherapeuten“, die eine entsprechende, anerkannte Ausbildung durchlaufen haben, und
  • auf der anderen Seite Laien, die dazu bereit sind, sich zum Wohle der Menschheit in einem Therapie-Experiment als „Psychotherapeuten“ auszugeben und entsprechend zu agieren.

Mit diesem Untersuchungsdesign könnte man feststellen, ob „psychotherapeutische“ Ausbildungen oder die Berufserfahrung eine wesentliche Rolle spielen – oder ob es sich um eine angemaßte Kompetenz handelt.

Falls sich letzteres als zutreffend herausstellen sollte, so bedeutete professionelle „Psychotherapie“ nicht nur eine überflüssige Geldverschwendung. Dann wäre professionelle „Psychotherapie“ auch aus psychologischer Sicht äußerst fragwürdig.

Ist nämlich ein Experte im Spiel und nicht etwa die beste Freundin, dann steigt die Wahrscheinlichkeit, dass der Betroffene einen etwaigen Erfolg nicht sich selbst, sondern fälschlicherweise dem interaktionspartner (Therapeut oder Laie) zuschreibt.

Es gibt bereits eine Handvoll von Studien dieser Sorte, und diese sprechen weitgehend dafür, dass Laien genauso gut psychotherapieren können wie Profis.9)Siehe hierzu meinen Artikel: Psychotherapie: Laien oder Profis – wer ist erfolgreicher Die empirische Basis sollte auf jeden Fall noch weiter ausgebaut werden. Aber im Augenblick kann ich keinen vernünftigen Grund erkennen, warum sich am Tenor des Forschungsstandes durch weitere Untersuchungen etwas Grundsätzliches ändern sollte.

Dies mag viele Leser überraschen. Ein Psychotherapeut, der eigens für diese Aufgabe geschult wurde, der sich Wissen angeeignet hat – der muss doch einfach effektiver sein als ein blutiger Laie! Schaut man genauer hin, ergibt sich ein anderes Bild. Man entdeckt dann schon einige Aspekte des psychotherapeutischen Prozesses, die den Verdacht nahelegen: Es kann gar nicht anders sein.

  • Die menschliche Psyche ist kein Apparat, den man reparieren kann wie einen Computer. Computer wurden von Menschen gebaut. Daher weiß man sehr genau, wie sie funktionieren. Sonst hätte man sie ja nicht bauen können. Bei der Seele ist das eben anders.
  • Menschen verändern sich psychisch nur, wenn sie sich verändern wollen oder wenn sie der von außen inspirierten Veränderung keinen Widerstand entgegensetzen. Beispielsweise verändert Werbung das Kaufverhalten, auch wenn der Käufer dies nicht wahrhaben will. Aber wenn er sich sagt: „Schluss jetzt! Diese dreiste Werbung wird durch Kaufverzicht bestraft!“, dann kann er auch darauf verzichten, für überflüssigen Schrott gutes Geld auszugeben. Genauso ist das mit „psychotherapeutischen“ Einflüssen: Sie wirken nicht mechanisch, sondern nur auf dem Wege einer Stimulation zur Selbstveränderung.
  • Menschen verändern sich vor allem, wenn das Verhältnis zwischen fördernden und hemmenden Konstellationen in Um- und Innenwelt günstig ist. Es kommt also auf den richtigen Zeitpunkt an. Ist dieser gekommen, dann ist es zum Glück ziemlich unerheblich, ob der dann zur Verfügung stehende Helfer ein professioneller Psychotherapeut ist oder nicht.
  • Die Psychologie ist eine relativ junge Wissenschaft und allzu viel solide, erhärtete Erkenntnisse kann sie noch nicht vorweisen. Und selbst das wenige, was Bestand hat, besteht aus allgemeinen Erkenntnissen, die an einer größeren Zahl von Menschen gewonnen wurden. Dies ist kein Mangel, sondern Kennzeichen jeder empirischen Wissenschaft. Sie sucht nach allgemeingültigen Gesetzen. Inwieweit sich diese aber auf den Einzelfall übertragen lassen, ist stets zwangsläufig ungeklärt. Es muss aus situativen Bedingungen erschlossen werden. Dies ist oft kaum möglich. Aus diesem Grunde sind die Psychologie und der „psychotherapeutische“ Erfahrungsschatz keine große Hilfe für den Psychotherapeuten in der Praxis. Daher hat er dem Laien-Psychotherapeuten in dieser Hinsicht nichts voraus.

Was aber könnte im realen Leben einen Unterschied zwischen professionellen „Psychotherapeuten“ und Laien-Psychotherapeuten ausmachen? Außerhalb eines experimentellen Rahmens müsste sich der Laie aus rechtlichen Gründen auch als Laie zu erkennen geben. Damit hätte er ein Imageproblem. Er würde also tendenziell schlechter abschneiden als der Profi. Warum? Weil viele dumme, sogar saudumme Leute glauben, dass es Psycho-Experten mit besonderen Kräften gäbe.

Denn in der Psychotherapie ist das eigentliche Placebo der Psychotherapeut, ganz gleich, wie er ausgebildet wurde, wie viel Berufserfahrung er hat oder gar ein Hochstapler ist. Entscheidend ist, dass der „Patient“ dem „Therapeuten“ zutraut, ihn erfolgreich zu behandeln.

Daher vermute ich: Laien, die sich hochstapelnd als professionelle Psychotherapeuten ausgeben, sind im Durchschnitt gesehen zumindest genauso erfolgreich wie „echte“ Psychotherapeuten.

In diesem Geschäft ist also der Wurm drin. Der Haupteffekt kommt nur dadurch zustande, dass manche Leute (auch uneingestandene) Ehrfurcht vor Experten empfinden. Die Wirkung wird nicht dadurch erzielt, dass  diese Experten wirklich etwas tun, was ihren Expertenstatus rechtfertigt. Unter solchen Bedingungen stimmt etwas Grundsätzliches nicht.

Fußnoten   [ + ]

1.Siehe meinen Artikel: Wirksamkeit der Psychotherapie im Licht der empirischen Forschung
2.Hier ein Beispiel zum Verständnis dieses Zusammenhangs: Es werden drei Medikamente miteinander verglichen. Es stellt sich heraus: Alle drei Medikamente haben bei 50 Prozent der Testpersonen den gewünschten Effekt. Handelt es sich um drei gleich wirksame Medikamente? Wir führen einen weiteren Test durch. Diesmal untersuchen wir zusätzlich zu den drei Medikamenten ein Placebo. Wieder desselbe Ergebnis, auch in der Placebogruppe. Daraus folgt: Alle drei Medikamente sind in Wirklichkeit unwirksam, da sie nicht mit einer über den Placeboeffekt hinausgehenden Wirkung verbunden sind.
3.Welches Moment, das dem Augenschein nach zu einer Psychotherapie passt, hat garantiert keine therapeutsche Wirkung?
4.Degen, R. (2000). Lexikon der Psycho-Irrtümer. Warum der Mensch sich nicht therapieren, erziehen und beeinflussen lässt. Frankfurt/Main: Eichborn Verlag
5.Wampold, B. E. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, and Findings. Mahwah, N. J. & London, Lawrence Erlbaum Ass, Pub
6.Eine Erkältung dauert bekanntlich ohne Arzt eine Woche, mit Arzt aber nur sieben Tage.
7.oder mehrere, in Gruppentherapien, doch betrachten wir den einfachsten Fall, das Grundsätzliche wird auch in diesem deutlich
8.Siehe hierzu meinen Artikel: Psychotherapie – ein alltägliches Geschehen
9.Siehe hierzu meinen Artikel: Psychotherapie: Laien oder Profis – wer ist erfolgreicher