Drei Modelle zur Erklärung psychischer Krankheiten

Beim Stand der empirischen Forschung darf man daran zweifeln, dass die so genannten psychischen Krankheiten tatsächlich Krankheiten sind. Es handelt sich fraglos um beklagenswerte, mitunter grauenvolle Phänomene. Allerdings ist nicht alles Beklagenswerte, gar Grauenvolle eine Krankheit.

Viele bezeichnen bestimmte Formen des Verhaltens und Erlebens pfeilschnell als psychisch krank. Doch Zweifel daran lassen sich nicht von der Hand weisen. Jedenfalls ist es der Psychiatrie bisher noch nicht gelungen, die Prozesse im Nervensystem zu identifizieren, die diesen Krankheiten angeblich ursächlich zugrunde liegen. Desgleichen war der Versuch, die genetischen Wurzeln zu ergründen, bisher weitgehend ein Fehlschlag.1)Siehe hierzu meine Artikel: Die Psychiatrie ist zum Beweis verpflichtet sowie Die wissenschaftliche Fundierung psychiatrischer Diagnosen

Seitdem sie sich im letzten Drittel des 19. Jahrhunderts zur modernen Wissenschaft wandelte, versucht die Psychiatrie, den biologischen Ursachen der mutmaßlichen psychischen Krankheiten auf die Spur zu kommen. Bisher allerdings vergeblich. Nach wie vor hängt es nur von der subjektiven Meinung des Diagnostikers ab, ob jemand als „psychisch krank“ eingestuft wird oder nicht. Es mag also erlaubt sein, nach alternativen Erklärungen für Phänomene zu suchen, die ja zweifellos existieren.

Es folgen drei Beispiele von vielen denkbaren:

  1. Ein Mensch wird „depressiv“, um vor einer Lebensaufgabe auszuweichen, bei der er zu scheitern fürchtet.
  2. Ein Mensch wird „paranoid“, weil er so eine Erklärung für das Versagen bei der Meisterung einer Lebensaufgabe hat (die Freimaurer, Illuminaten, Marsmenschen, Geheimdienste usw. waren schuld)
  3. Ein Mensch wird „hyperaktiv“, weil dies in seinem Bezugssystem von ihm so erwartet wird (weil beispielsweise die Eltern vor der Scheidung stehen und die Sorge um ihr Kind sie wieder zusammenschmiedet).

In diesen drei Fällen übernimmt der Mensch offensichtlich die Rolle des psychisch Kranken, um sich der Verantwortung zu entziehen (durch Self-handicapping, durch Wahnbildung) oder weil er dem Drängen einflussreicher Menschen in seinem Umfeld zur Übernahme dieser Rolle nachgegeben hat.2)Wenn wir jemanden den Psychiaterbesuch anraten, üben wir Druck aus.

In jedem Fall haben ihn die Umstände seines Lebens geneigt gestimmt, sich aus freien Stücken dafür zu entscheiden, „psychisch krank“ zu sein. Wenn wir genauer hinschauen, werden wir vermutlich in jedem Fall einer so genannten psychischen Krankheit ähnliche Muster entdecken.

Natürlich gibt es neurologische und andere körperliche Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Verhalten und Erleben. Diese und nur diese bedürfen des Arztes. Bei den so genannten psychischen Krankheiten aber ist nach menschlichem Ermessen körperlich alles in Ordnung. Und daher fallen sie auch nicht in den Zuständigkeitsbereich der Medizin.

Es geht hier nämlich nicht darum, eine Krankheit zu heilen, sondern darum, Entscheidungen zu überdenken und ggf. neu zu fällen.
„Psychisch krank“ zu sein, beruht auf Entscheidungen des Betroffenen. Daraus folgt im Übrigen aber nicht, dass die Betroffenen keiner Hilfe bedürften. Bei manchen hat eine Kette von Fehlentscheidungen dazu geführt, dass sie die Kontrolle über sich verloren haben. Da es dafür aber keine erkennbaren medizinischen Gründe gibt, kann der Arzt als Arzt nicht helfen. Er kann es nur als Mensch, besser oder schlechter, wie wir alle.

Die „psychische Krankheit“ ist teilweise Fakt und teilweise Hypothese. Tatsache sind die problematischen Verhaltensweisen und Erlebnisformen, hypothetisch sind die körperlichen Prozesse, die sie angeblich verursachen.

Die Psychiatrie ist ein System, das im fiktiven Teil der so genannten psychischen Krankheiten wurzelt. Da sich aber der ganze Mensch in eine psychiatrische Behandlung begibt und den realen Teil des Phänomens natürlich mitbringt, erweckt die Psychiatrie den Anschein einer handfesten Grundlage.

Doch wer einen kritischen Blick auf die Befunde der (nicht von der Pharma-Industrie abhängigen) Forschung wirft, erkennt sehr schnell, dass sie vollends im Fiktiven wurzelt. Nichts von dem, was sie voraussetzt und verspricht, kann sie empirisch erhärten. Sie hält dennoch an dieser Fiktion fest, weil diese erstens ihre Tätigkeit (Geld) und zweitens ihre Kontrolle (Macht) legitimiert. Selbst wenn jemand zwangsweise in die Psychiatrie eingewiesen wurde, ist es seine eigene Entscheidung, „psychisch krank“ zu sein.

Man kann sich gegen eine solche Diagnose auch wehren. Gustl Mollath hat bewiesen, dass man auch 7 Jahre lang im Maßregelvollzug sitzen kann, ohne sich als „psychisch krank“ empfinden zu müssen. Während dieser Zeit hat Mollath tapfer die Rolle des Gefangenen eingenommen. Er hat der Versuchung widerstanden, seine Existenz im Fiktiven zu verwurzeln, obwohl dies in seinem Bezugssystem, dem Maßregelvollzug, so von ihm erwartet wurde.

Nicht immer wird auf Menschen ein so massiver Druck ausgeübt, sich in die Rolle des „psychisch Kranken“ zu fügen, wie auf Gustl Mollath. Aber bei vielen genügt auch ein wesentlich geringerer Druck, um sie gefügig zu machen. Und nicht wenige geben nur zu gerne nach oder werden selbst aktiv, um sich in eine „psychisch Krankheit“ zu flüchten.

Es gibt schwierige Lebensumstände, unter denen es – nicht nur subjektiv – die beste aller realen Möglichkeiten sein mag, sich als „psychisch Kranker“ zu präsentieren. Dies ist nicht schwer, denn die Diagnose ist willkürlich. Wer sie einmal hat, der kann tun, was er will: Alles, was er tut und sagt, wird dann als „Symptom“ seiner Krankheit oder als Ausdruck eines „Genesungsprozesses“ aufgefasst.

Die These, dass sich „psychisch Kranke“ zur „psychischen Krankheit“ entscheiden, ist eine steile. Sie kann selbst bei Menschen, die der Psychiatriekritik wohlwollend gegenüberstehen, Verwirrung, wenn nicht Empörung hervorrufen. Um diese Auffassung zu begreifen, also um nicht nur emotional auf sie zu reagieren, muss man sich allerdings die grundsätzlichen Möglichkeiten und Sichtweisen vor Augen führen.

  • Ein Mensch wird aufgrund einer Hirnstörung oder anderer körperlicher Faktoren psychisch krank. Seine Entscheidungen spielen keine Rolle. Er agiert wie ein Automat.
  • Ein Mensch wird aufgrund von schädlichen Einflüssen aus der Umwelt psychisch krank (beispielsweise Traumatisierungen in der frühen Kindheit). Seine Entscheidungen spielen keine Rolle. Er agiert wie ein Automat.
  • Ein Mensch entscheidet sich dazu, die Rolle des „psychisch Kranken“ einzunehmen. Er kann dazu durch äußere Umstände oder / und körperliche Faktoren verführt oder genötigt werden, aber er hat prinzipiell die Wahl. Er ist kein Automat, kein Roboter, sondern ein mit freiem Willen begabter Mensch wie du und ich.

Es gibt nur diese drei Möglichkeiten.

Das heutige medizinische Modell „psychischer Krankheiten“ lässt sich in etwa wie folgt zusammenfassen: Umweltbelastungen können eine psychische Krankheit hervorrufen. Aber ob jemand dem Stress gewachsen ist oder mit einer „psychischen Krankheit“ reagiert, hängt von biologischen Faktoren ab. Diese müssen als die eigentliche Ursache der „psychischen Krankheiten“ betrachtet werden. Die Erkrankung wird durch einen inneren Prozess im Individuum hervorgerufen. Darauf hat der Betroffene, wenn überhaupt, nur geringen Einfluss. Deswegen muss er sich, möglichst früh, in ärztliche Behandlung begeben.

Das heutige sozialwissenschaftliche Modell „psychischer Störungen“ bestreitet den Einfluss biologischer Einflussgrößen nicht. Es sieht aber die entscheidenden Ursachen in sozialen Faktoren, wie Arbeitslosigkeit, Arbeitsbelastung, Rasse, ethnische Zugehörigkeit, Geschlecht, Klassenlage usw. In diesem Modell ist der Mensch überwiegend Produkt seiner Umwelt. Er wird als „Reaktionsautomat“ aufgefasst, als Spielball der sozio-ökonomischen Bedingungen seines Lebens. Psychotherapien können „ein Stück weit“ helfen. Eine grundsätzliche Lösung ist jedoch nur von einer Veränderung dieser Bedingungen zu erwarten.

Es gibt natürlich auch Versuche, diese beiden Ansätze in bio-psycho-sozialen Modellen miteinander zu kombinieren. Aber auch in diesen Modellen spielen die Entscheidungen des Betroffenen, wenn überhaupt, nur eine zweitrangige Rolle. Sie sind etwas, zu dem die „Kranken“ durch die Interventionen professioneller Helfer gebracht werden müssen.

Diesen drei Modelltypen ist folgende Grundauffassung gemeinsam: Auf der einen Seite steht der wissende Arzt oder „Sozialingenieur“, der die Behandlung steuert. Auf der anderen Seite findet sich der „Patient“, der sich den Anweisungen des professionellen Helfers fügen muss.

Mitunter bemüht man sich, diese Hierarchie durch Ideen zur Partizipation der „Patienten“ zu überkleistern. Aber am Grundsätzlichen ändert sich dadurch nichts, weil der Patient nicht als Entscheider gesehen wird. Vielmehr wird er als Opfer von Kräften, die sich seiner Kontrolle entziehen, definiert.

Der entscheidungstheoretische Standpunkt ist von diesen Ansätzen grundsätzlich unterschieden. Die so genannten Symptome der so genannten Patienten beruhen auf Entscheidungen. Sie werden oftmals unter widrigen und verwirrenden Umständen gefällt. Sie können als sinnvoll verstanden werden, wenn man die Situationen berücksichtigt, in denen die „Patienten“ stecken. Dazu muss man aber genauer hinsehen und darf nicht vorgefertigte Modelle an die Betroffenen und ihre Lebenslagen herantragen.

Jeder Mensch ist einzigartig. Man darf nicht den eigenen Maßstab an ihn anlegen. Man muss sich in ihn hineindenken. Kein Mensch passt in Schubladen. Die psychiatrische Diagnostik ist gleichsam ein Apothekerschrank mit Etiketten.

Niemand ist ein „Reaktionsautomat“. Von Extremfällen abgesehen, zwingen uns nicht innere oder äußere Mechanismen zu unseren Handlungen. Wir erhalten Informationen, die wir mehr oder weniger bewusst reflektieren und wir entscheiden uns dann für die eine oder andere Alternative.

Wenn uns das Verhalten und bekundete Erleben „psychisch krank“ erscheint, so bedeutet dies nicht, dass es tatsächlich Ausdruck einer „psychischen Krankheit“ wäre. Vielmehr ist es das Resultat von Entscheidungen, zu denen auch die Entscheidung zählen kann (aber nicht muss), die Rolle des „psychisch Kranken“ zu übernehmen.

Entscheidungen aber fällt jeder Mensch in eigener Verantwortung. Sie sind das Ergebnis der Abwägung von Fakten und Präferenzen im Inneren des Individuums. Entscheidungen sind nicht immer durchdacht. Sie werden oftmals auch am Rand des Bewusstseins gefällt und schnell wieder vergessen.

Zutritt zur Innenwelt hat nur das Individuum selbst. Wenn überhaupt irgendwer weiß, was in unserer Innenwelt vorgeht, dann ist es der Einzelne. Spezialisten, die es besser zu wissen vorgeben, sollte man grundsätzlich misstrauen. Sie beanspruchen nämlich Unmögliches für sich. Sie sind also entweder größenwahnsinnig, Schwindler oder dumm.

Entgegen anders lautenden Gerüchten steht dieses Menschenbild im Übrigen nicht im Widerspruch zur naturwissenschaftlichen Forschung. Es wurden bisher noch keine Fakten bekannt, die gegen den freien Willen des Menschen sprechen. Dieser ist mit den Erkenntnissen der Neurowissenschaften durchaus verträglich.3)Lesern mit neurowissenschaftlichen Vorkenntnissen oder einer biologischen Vorbildung rate ich zur Lektüre folgenden Buchs: Tse, P. U. (2013). The Neural Basis of Free Will: Criterial Causation by Peter Ulric Tse, Cambridge: MIT Press

Es steht im Übrigen auch im Einklang mit der Alltagserfahrung, wenn man genauer hinschaut. Kein „Alkoholiker“ beispielsweise wird mit vorgehaltener Pistole dazu gezwungen, sich die Flasche an den Hals zu setzen. Er entscheidet sich dazu und er kann, unter bestimmten Bedingungen, auch darauf verzichten. Kein „Schizophrener“ muss seinen Nachbarn bezichtigen, ein Verbündeter der Außerirdischen zu sein. Er entscheidet sich dazu und kann, unter bestimmten Bedingungen, auch darauf verzichten.

Was uns als zwanghaft oder automatisch erscheint, kann, und muss, als die Beharrlichkeit eines starken Willens gedeutet werden, der sich eventuell der Reflexion entzogen hat. Eine fundamentale Kritik der Psychiatrie ist nur vom Standpunkt eines solchen Menschenbildes möglich.

Die Hypothese, dass beispielsweise der „Wahn“ durchaus als sinnhafte Lebensäußerung verstanden werden kann, hat Richard P. Bentall in seinem Buch „Madness Explained“ (2003) anhand zahlloser empirischer Studien erhärtet. Die psychiatrische Sichtweise, dass es sich bei den „psychischen Krankheiten“ um Störungen ohne sozialen Sinn handele, findet keinen Fußhalt in der empirischen Forschung. Dies ist auch nicht verwunderlich, denn sie beruht auf einem falschen Menschenbild.

Wir müssen akzeptieren, dass die so genannten Symptome sinnstiftende Momente im Leben der so genannten „psychisch Kranken“ darstellen. Wer das nicht begreift, wird diese Leute auch dann nicht in Ruhe lassen, wenn sie in Ruhe gelassen werden wollen. Und das ist schlimm, sehr schlimm. Fatal.

Niemand entscheidet sich, beispielsweise, Krebs zu haben, und selbst wenn sich jemand dazu entschiede, würde er ihn deswegen nicht bekommen. Anders ist das bei den „psychischen Krankheiten“. Wer zum Psychiater geht, ganz gleich, in welchem Zustand, verlässt die Praxis nicht ohne eine psychiatrische Diagnose, im Regelfall jedenfalls. Es gibt keine Methode, mit der man objektiv feststellen könnte, ob diese Diagnose zutrifft.

Die Marketingmaschine der Pharma-Industrie und die Überredungskünste von Ärzten können können durchaus erheblich dazu beitragen, dass Menschen freiwillig die Rolle des „psychisch Kranken“ übernehmen. Dennoch sollte man nicht in ein Schwarz-Weiß-Denken verfallen: Auf der einen Seite der manipulative Psychiater, auf der anderen Seite sein naives und düpiertes Opfer? So funktioniert das nicht.

Man kann sich gut vorstellen, dass Psychiater ihren Patienten am liebsten keine Diagnose stellen möchten. Sie verpassen sie ihm nur darum, weil sonst die Krankenkasse die ärztliche Dienstleistung nicht bezahlen würde.

In seinem Buch „Choice Theory“ nennt der amerikanische Psychiater William Glasser 4)Glasser, W. (1999). Choice Theory. New York: Harper Perennial drei Gründe dafür, dass Menschen sich freiwillig dazu entscheiden, die Rolle des „psychisch Kranken“ zu übernehmen. Mindestens einer, oft aber mehrere folgender Gründe sind dafür verantwortlich:

  1. Unterdrückung von Wut
  2. indirekte Bitte im Hilfe
  3. Vermeidung

Das erste Motiv, die Unterdrückung von Wut, ist natürlich besonders offensichtlich bei den „Depressionen“. Glasser schlägt vor, diese Menschen nicht als „depressiv“ zu bezeichnen, sondern die aktive Form zu wählen und davon zu sprechen, dass sie sich deprimieren. Sie fürchten sich vor den Konsequenzen ausgelebter Wut und wählen daher zur Abwehr ihres vorherrschenden Gefühls eine seelische Verfassung, die der Wut genau entgegengesetzt ist. Obwohl dieses Motiv bei der „Depression“ ins Auge springt, ist es auch bei vielen anderen „psychischen Krankheiten“ relevant.

Das zweite Motiv, die indirekte Bitte um Hilfe, bedarf kaum einer Erklärung. Es fällt vielen Leuten schwer, Hilfe einzufordern. Also versetzen sie sich in einen Zustand mehr oder weniger offensichtlicher Hilflosigkeit und hoffen darauf, dass ihnen dann „unaufgefordert“ Hilfe gewährt wird. Mitunter sind Betroffene mit der Bitte um Hilfe auch auf Unverständnis gestoßen. Sie wählen (vermutlich unbewusst) die dramatische Form des psychiatrischen Symptoms, um überhaupt Gehör zu finden. Manche Menschen haben nie gelernt, Hilfsbedürftigkeit anders auszudrücken als durch psychiatrische Symptome.

Das dritte Motiv, die Vermeidung, könnte man auch als „Self-handicapping“ bezeichnen. Man legt sich beispielsweise eine „psychische Krankheit“ zu, weil man vor einer Lebensaufgabe ausweichen möchte, bei deren Bewältigung man zu scheitern fürchtet. Da ist dann eine „psychische Krankheit“, für die man nichts kann, immer noch besser für das Selbstwertgefühl als eine Niederlage, für die man selbst verantwortlich ist.

Es ist verständlich, wenn viele „psychisch Kranke“ dieser Sichtweise entschieden widersprechen. Sie sagen, dass sie sich nicht dazu entschieden hätten. Die „Krankheit“ sei aus heiterem Himmel über sie gekommen. Manche behaupten auch, sie seien von anderen traumatisiert, verrückt oder depressiv gemacht worden. Sie seien ihren Gefühlen ausgeliefert.

Die Antwort der Entscheidungstheorie lautet, dass sie in der Tat ihren Gefühlen ausgeliefert sein mögen, aber nur, weil sie diese zuvor durch das ihnen entsprechende Denken und Handeln selbst hervorgerufen haben. Und sie haben sie hervorgebracht, weil sie von einem oder mehreren der oben genannten Gründe dazu veranlasst wurden.

Fußnoten   [ + ]

1.Siehe hierzu meine Artikel: Die Psychiatrie ist zum Beweis verpflichtet sowie Die wissenschaftliche Fundierung psychiatrischer Diagnosen
2.Wenn wir jemanden den Psychiaterbesuch anraten, üben wir Druck aus.
3.Lesern mit neurowissenschaftlichen Vorkenntnissen oder einer biologischen Vorbildung rate ich zur Lektüre folgenden Buchs: Tse, P. U. (2013). The Neural Basis of Free Will: Criterial Causation by Peter Ulric Tse, Cambridge: MIT Press
4.Glasser, W. (1999). Choice Theory. New York: Harper Perennial